Sunteți pe pagina 1din 82

Ultrasonografia rinichilor

I. Infectii renale II. Formatiuni tumorale III. Nefropatii medicale IV. Insuficienta renala
Dr. Romeo Chira Clinica Medicala I Cluj-Napoca

I. Infectii renale

1. Infectii renale acute


1. Pielonefrita acut difuz : - frecvent aspectul ecografic este normal. Uneori pot apare: - creterea dimensiunilor renale - hipoecogenitatea parenchimatoasa difuz sau focal - scderea diferenierii cortico-medulare prin reducerea ecourilor corticale. 2. Pielonefrita acut focal : - apariia n parenchim a unei sau mai multor zone focale parenchimatoase, care sunt: - ru delimitate - hipoecogene fa de cortex sau aproape transsonice i - tumefierea local a parenchimului renal - n evoluie, leziunile pot retroceda sau abcedeaz.

PNA

PNA

PNA

PNA focala

PNA focala in evolutie

1. Infectii renale acute


3. Pielonefrita emfizematoas - apare mai ales la diabetici i este produs de germeni anaerobi (E. coli, Proteus), fiind caracterizat prin prezena de gaz n cile urinare superioare. Ecografic: - zone ecogene n sinus, nsoite de - con de umbr i reverberaie i - mobile, dispuse n zone antideclive.

PN emfizematoas

1. Infectii renale acute


4. Abcesul renal -vizibil cand diametrul su > 2 cm. Aspectul ecografic variaz n funcie de momentul evolutiv: a) la instalare - tumefiere renal focal, fr modificri structurale. b) colecie proaspt instalat - zon hipoecogen, aproape transsonic, intraparenchimatoas - limite neregulate - perete gros, slab individualizat - eventuale ecouri intense la interior, reprezentnd debriuri necrotice sau bule de gaz. c) colecie mai veche - aspect similar cu al chistelor dar: - amplificare acustic redus - ecouri fine dispersate n lumen sau sediment decliv sau - cloazonri cu septe groase, neregulate. d) Dup tratament se constat: - reducerea dimensiunilor - ecostructura heterogen, frecvent ecogen - n final, cicatrice ecogen, retractil n parenchim.

Abces renal

Abces renal

1. Infectii renale acute


5. Abcesul perirenal - se localizeaz mai frecvent n spaiul perirenal posterior i - zone fuziforme, neomogene, cu structura predominant hipoecogen, localizat posterior de rinichi. - se pot evidenia septe groase i cloazonri. - un semn precoce - este pierderea mobilitii rinichiului fa de psoas.

Abcesul perirenal

2. Infectii renale cronice


1. Pielonefrita cronic : - asimetrie renal - scderea dimensiunilor - subierea focal a parenchimului datorat unor - incizuri ecogene n parenchim: - contur boselat - pierderea localizat a diferenierii cortico-medulare i parenchimo-sinusale - mici calcificri intraparenchimatoase - dilatri pielocaliciale de diferite grade - noduli de regenerare cortical care genereaz imagini pseudotumorale.

Pielonefrita cronic

2. Infectii renale cronice


2. Pielonefrita xantogranulomatoas rar, asociat cu obstrucie litiazic sever. Ecografic se constat: - volum renal mult crescut - tumefiere renal hipoecogen global sau focal - imagini nodulare intraparenchimatoase, hipoecogene - ecouri sinusale inaparente datorit calculilor.

Pielonefrita xantogranulomatoas

2. Infectii renale cronice


3. Tuberculoza renal - aspecte variate, n funcie de momentul evolutiv: a) la debut - aspect normal b) perioada de stare: - dilatri localizate caliciale sau/i bazinetale - imagini transsonice intraparenchimatoase (cavern) - asocierea de calcificri intraparenchimatoase - leziuni concomitente ureterale, vezicale, scrotale. c) stadiu tardiv: - aspect pseudotumoral ecogen - tuberculom - afectarea difuz - rinichi heterogen - calcificrile corticale grosolane (diagnostic pozitiv) - rinichiul mic, mastic - aspect heterogen sau nu poate fi evaluat datorit conurilor de umbr generate de calcificri.

Tuberculoza

Ultrasonografia formatiunilor tumorale renale

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERAL


Modificari ecografice - dimensiuni - asimetrie renal, cretere focal sau generalizat a volumului renal - forma - bombarea conturului renal, creterea volumului cu deformarea unui pol renal, amprentarea sinusului - contur - boselur renal marcat sau contur renal anfractuos, uneori flu delimitat - structura - tumorile apar de regul ca noduli parenchimatoi hipo-, izo- sau hiperecogeni n parenchimul renal.

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERAL


Tumorile cu diametrul < 3 cm. sunt omogene.
Delimitarea - net sau imprecis. Uneori ntregul rinichi este distrus fiind nlocuit de tumor.

Natura histologic a unei tumori nu poate fi afirmat pe baza aspectului ecografic.


Malignitatea este afirmata prin:

- evidenierea metastazelor i/sau


- invadarea organelor vecine, a vaselor i a limfonodulilor.

SEMIOLOGIE ECOGRAFIC GENERAL


Acurateea n diagnosticul tumorilor renale este de 96 - 98 %.
Ecografia permite depistarea unor tumori renale de dimensiuni mici (1 - 2 cm.) care sunt inaparente urografic i, uneori, chiar angiografic. Puncia biopsie ecoghidat ajut la stabilirea diagnosticului final.

MODIFICRI FUNDAMENTALE INTRATUMORALE


Survin, de regul, la tumorile cu diametrul mai mare de 3 cm. 1. Hemoragia : - hematoame subcapsulare - zone anecogene sau hipoecogene centrotumorale. 2. Necroza tumori > 6 cm : - zona hipoecogen (transsonic) intratumoral cu - pereii de grosime regulat - contur neregulat, pe alocuri flu, al pereilor - uneori debriuri ecogene sau sediment cu nivel lichid-lichid orizontal; - n tumorile foarte mari - multiple caviti necrotice - aspectul este de chist renal atipic - impune puncia.

MODIFICRI FUNDAMENTALE INTRATUMORALE


3. Infectarea este sugerat de semnele clinice- aspectul ecografic tumor necrozat neinfectat = infectat. 4. Calcificrile : - zon ecogen arcuat periferic sau focare ecogene intratumorale de dimensiuni variate. - con de umbr posterior. - existena calcificrilor intratumorale (focale) ar conferi o mai mare specificitate diagnosticului de malignitate.

CLASIFICAREA TUMORILOR RENALE


BENIGNE 1. Angiomiolipom 2. Oncocitom 3. Rare -adenom, leiomiom, teratom, lipom, hemangiom MALIGNE 1. Carcinom cu celule renale 2. Carcinom cu celule tranzitionale 3. Carcinom cu celule scuamoase 4. Limfom 5. Metastaze 6. Sarcoame - leiomiosarcoam, hemangiopericitom, liposarcom 7. Tumori juxtaglomerulare 8. Tumora Wilms

1. Angiomiolipomul
Caracteristici - proporii variabile de esut adipos, fibre musculare i vase. - mai frecvent la femei i la pacienii ntre 40 - 60 ani. - multiple - n scleroza tuberoas. Ecografic : - forma rotund sau ovalar - dimensiuni variabile - se depisteaz angiomiolipome mici, incipiente. - limita net - structura omogen i, n mod caracteristic, hiperecogen - fr umbr acustic - in tumorile mari pot exista plaje de hemoragie/necroz structura mixt. Ecografia este util pentru urmrirea neinvaziv a tumorilor mici.

1. Angiomiolipomul

1. Angiomiolipomul

2. Oncocitomul
Caracteristici: - o variant de adenom renal cu celule granulare (eozinofile). - apare mai frecvent la brbai n decada a 6-a. Ecografic - necaracteristic, dar exista totui unele particulariti: - tumor solitar - bine delimitat de parenchimul renal pe care nu l invadeaz - localizare n cortical - structura omogen, izo- sau uor hiperecogen - fr zone de hemoragie, necroz, calcificri - zona ecogen centrotumoral fr con de umbr i cu aspect stelat care corespunde unei cicatrici fibroase endotumorale.

2. Oncocitomul

Tumori maligne

1. Carcinomul cu celule renale


Caracteristici: - 3% din tu. maligne in general si 86% din cele renale - barbati:femei = 2:1, varsta 50-70 ani - risc crescut - boala von Hippel- Lindau = 24 - 45% (57% B) - scleroza tuberoasa - boala chistica renala dobandita(IRC, dializa) - varianta familiala

1. Carcinomul cu celule renale


Ecografic - semnele generale de tumor renal, la care se adaug: - contur frecvent slab delimitat - infiltrarea grsimii perirenale, care dobndete aceeai ecogenitate cu a tumorii - ntreruperea capsulei renale, invadarea organelor vecine, metastaze, adenopatie - ecostructura variat, predominant ns izoecogen(86%) sau hipoecogen (10%) - amprentarea i infiltrarea sinusului, cu HN - tumorile mari pot duce la dispariia parenchimului renal.

1. Carcinomul cu celule renale

1. Carcinomul cu celule renale

CCR + TVR

CCR + TVCI

Metastaze descendente

1. Carcinomul cu celule renale


Tipuri clinico-ecografice particulare de adenocarcinom a) Chistadenocarcinomul i varianta sa papilar: - aspect general de chist dar - perete gros, neregulat - coninut lichidian impur, incomplet transsonic - amplificarea acustic moderat - vegetaii murale sau plaje solide n interiorul chistului, care se pot detecta ecografic dac au diametrul mai mare de 5 mm. !!! Puncia ecoghidat cu chistografie, precum i analiza citologic i biochimic a lichidului extras.

1. Carcinomul cu celule renale


b) Carcinomele pediculate ies mult din conturul renal, de care sunt legate printr-un pedicul: - ecografic se pot observa separat: ficatul (sau splina), rinichiul i tumora. - daca nu se reusete evidenierea pediculului, diagnosticul diferenial fa de o tumor primitiv retroperitoneal extrarenal este extrem de dificil. c) Carcinomele bilaterale reprezint cca. 5 % din adenocarcinome. - se asociaza mai frecvent cu scleroza tuberoas i sindromul Von Hippel - Lindau.

CCR bilateral

Stadializare (Robson): I - TU continuta in capsula renala II - TU invadeaza grasimea perirenala III - TU cu adenomegalie regionala sau invazie venoasa

IV - TU cu invazie a organelor inconjuratoare sau metastaze la distanta Depistarea ecografic a unei tumori renale face obligatorie examinarea atent a rinichiului colateral.

2. Carcinomul cu celule tranzitionale (uroteliomul )


Caracteristici: - 7% din Tu renale - femei:barbati = 4:1, varsta 65 ani - se dezvolt din epiteliul aparatului pielocalicial i se extinde pe ci naturale (ureter, vezic) fiind frecvent multifocal. - UIV, cistopielografia - risc crescut: - nefrita balcanica - reflux vezico-ureteral - CCT vezical recidivant - TU vezicale cu grad inalt de malignitate - carcinom ureteral in situ postcistectomie - abuz de analgezice - mari fumatori - ciclofosfamida, carcinogeni.

2. Carcinomul cu celule tranzitionale (uroteliomul )


Ecografic: - mas parenchimatoas solid n sinus (tumori mici, neobstructive) - hidronefroza - mas parenchimatoas n aparatul pielocalicial dilatat, nconjurat de urin, cu excepia bazei de implantare - contur neregulat cu aspect de vegetaie - structura izo- sau hipoecogen - incompresibil, nu se modific cu poziia bolnavului sau n timp. - muleaz aparatul pielocalicial - invadarea parenchimului renal este semn de prognostic grav - caracter multifocal (ureter, vezic).

2. Uroteliomul

Caracteristici:

3. Carcinomul cu celule scuamoase

- derivat din uroteliu - reprezinta 6-15% din tumorile pelvisului renal - risc crescut - infectii cronice

- iritatii mecanice - litiaza


- leucoplakia - tumori solide, plate, infiltrative-ulcerative, rar protruzive

- metastaze de obicei prezente in momentul diagnosticului

3. Carcinomul cu celule scuamoase


Ecografic: - rinichi in ansamblu marit, cu pastrarea formei - structura normala distrusa - litiaza prezenta in proportie de 47-58%

- frecvent extinsa perirenal, metastaze la distanta

4. Limfoamele si infiltrarea leucemica renala


Caracteristici:

- LNH > LH
- afectarea bilaterala > unilaterala - cand este evidenta afectarea renala, boala este, de obicei, diseminata sistemic.

4. Limfoamele si infiltrarea leucemica renala


Ecografic: - nefromegalie global - nefromegalie cu pierderea diferenierii parenchim-sinus - hipertrofie parenchimatoas hipoecogen, cu tergerea contururilor renale i dispariia medularei - multipli noduli intraparenchimatoi hipoecogeni, aproape transsonici (confuzie cu BPRA), fr perete propriu, imprecis delimitai fa de restul parenchimului i cu amplificare acustic modest - infiltrare hipoecogen perisinusal, pericalicial (mimeaz HN) - asocierea de adenopatie retroperitoneal, splenomegalie, etc.

4. Limfoame

4. Limfoame

5. Metastazele renale
Localizarea primara 1. Pulmonar 2. Mamar 3. Renal contralateral 4. Altele - melanom, colon, stomac, col uterin, ovar, pancreas, prostata Ecografic: - masa solitare (colon) - mase multiple (melanom, pulmonar) - infiltratie difuza cu marirea organului, stergerea texturii

6. Sarcoamele renale
Caracteristici: - sunt rare - 1% du TU renale - au originea mai frecvent pe suprafaa capsular a organului. - tipuri obisnuite - leiomiosarcom - 58% - hemangiopericitom - 20% - liposarcom - 20% Ecografic - indiferent de structura histologic, au un aspect necaracteristic, care poate mima orice alt tumora renala sau retroperitoneal.

7. Nefroblastomul (tumora Wilms)


Caracteristici: - apare la copii Ecografic: - forma rotunjit, bine delimitat, frecvent ncapsulat - structura hipoecogen - foarte frecvent i aproape caracteristic apar zone hipoecogene de necroz => aspect pseudochistic - fr adenopatie i rar cu extensie vascular - comprim vasele i organele vecine dar nu le invadeaz - bilaterale n 5 % din cazuri.

7. Nefroblastomul

7. Nefroblastomul

APORTUL ECOGRAFIEI N STADIALIZAREA TU MALIGNE


1. Extensia direct (invadarea)

a) Invadarea capsulei i a grsimii perirenale


b) Invadarea organelor vecine (ficat, splina, psoas, etc.) 2. Extensia limfatic (adenopatia) 3. Extensia venoas 4. Metastazele tumorilor renale - ficat, rinichi contralateral, suprarenale, peritoneu

Pseudotumori

NEFROPATII MEDICALE (GLOMERULARE I INTERSTIIALE)

1. NEFROPATII MEDICALE ACUTE


Aspectul ecografic - nespecific. Cel mai frecvent se constat: - aspect renal normal sau - creterea ecogenitii parenchimului cu piramide bine vizibile (aparent mrite). a) glomerulonefrita acut poststreptococic : - rinichi cu dimensiuni crescute - corticala ingroat - ecogenitate cortical crescut care revine la normal odat cu vindecarea - uneori aspect de mase renale solide multiple, dispar la vindecare. b) nefrita interstiiala acut - rinichi cu talie uor mrit - corticala ecogen n contrast cu medulara, bine vizibil.

GNA

NTIA

2. NEFROPATII MEDICALE CRONICE


a) glomerulonefrita cronic - rinichi simetrici, cu talie
redus, contur neted, parenchim subiat i corticala ecogen, deseori cu pierderea diferenierii cortico-medulare i parenchim-sinus.

b) amiloidoza renal - rinichi mari bilateral cu ecostructura


normal sau ecogenitate parenchimatoas global crescut c) nefrita lupic - rinichi mari cu pierderea diferenierii

parenchim-sinus.

GNC

INSUFICIENA RENALA

LOCUL I ROLUL ECOGRAFIEI


Ecografia este primul examen morfologic diagnostic care trebuie indicat la un pacient anuric. Examenul sonografic trebuie s stabileasc : - numrul rinichilor - simetria rinichilor - fondul insuficienei renale (acut/cronic) - natura insuficienei renale (prerenal/renal/postrenal)

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A NATURII IRA


1. IRA prerenal - dac originea este hemodinamic (oc, hipovolemie, etc.) rinichii au aspect strict normal - n caz de patologie vascular renal: - anevrismul disecant al aortei abdominale se caracterizeaz prin decolarea intimei aprnd ca fald ecogen in lumenul aortei - ocluzia arteriala i tromboza venoas renal

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A NATURII IRA


2. IRA renal: - aspect ecografic normal sau modificri bilaterale: - creterea dimensiunilor renale - corticala cu ecogenitate crescut - piramide renale bine vizibile, aparent mai mari Aspectul este necaracteristic - nefropatia tubulointerstiiala acut - glomerulonefrite acute, nefropatii intersitiale, toxice, etc. Aspecte particulare - necroza corticala acute - necroza papilara acute

NTIA

GNA

3. IRA postrenal obstructiv:

- hidronefroza bilaterale cu hidroureter (i eventuale modificri vezicale) sau a HN pe rinichi unic

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC


Aspectul ecografic al rinichilor n caz de IRC depinde de - afeciunea de baz - posibilitatea intricrii elementelor etiologice (tumor, infecie, BPR, nefropatii medicale, asociate cu obstrucie, malformaii, leziuni vasculare, etc.). Diagnosticul prezumptiv ecografic al etiologiei IRC se stabilete prin analiza dimensiunilor i ecostructurii renale.

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC


1. Rinichi mici: a) Contur regulat i ecostructura normal - rinichi mici congenitali sau patologie vascular. b) Contur regulat i ecostructura modificat: cortex ecogen, pierderea diferentierii parenchim-sinus - nefropatie medical cronic. c) Contur neregulat, boselat i ecostructura modificat pielonefrita cronic n stadiul final sau infarct renal masiv n stadiul final. !!! dimensiunile renale devin greu de apreciat - polii renali sunt greu de difereniat de adipozitatea retroperitoneal .

Reflux vezicoureteral - tardiv

GNRP - IRC

PNC - IRC

3. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC A IRC


2. Rinichi mari sau cu dimensiuni normale: a) Contur regulat, ecostructura pstrat - nefropatie interstiial, infiltrare limfomatoas, amiloidoza. b) Contur regulat cu pierderea diferenierii parenchimsinus prin creterea ecogenitii corticalei - glomerulonefrita cronic (de regul membrano-proliferativ), sindrom Kimmelstiehl-Wilson, amiloidoza, nefropatie lupic, etc. c) Contur boselat, neregulat, cu modificri parenchimatoase variate -limfome/leucemie, tumori, BPR, etc. d) Dilatri pielocaliciale marcate bilateral - IRC obstructiv, postrenal.

IRC

PACIENII HEMODIALIZAI CRONIC


Aspectul rinichilor poate fi: - normal - rinichi mic, pierderea diferenierii parenchim-sinus - rinichi imposibil de evideniat ecografic sau alte aspecte n funcie de suferina primar. n evoluie : - reducerea treptat a taliei renale, cu tergerea pn la dispariie a ecostructurii normale - apariia de chiste (boala polichistic dobndit) > 3 ani de dializ - apariia de tumori. Ecografia este practic singura metod morfologic de explorare larg accesibil