FIZIOLOGIA COAGULARII

INTRODUCERE Coagularea sngelui face parte dintr-un sistem complex de reacii hemostatice care cuprinde factori vasculari, celulari i plasmatici. La mamifere, cinci proteaze (factorii coagulrii VII, IX, X, protrombina i proteina C)

acioneaz mpreun cu ali cinci cofactori (factorul tisular, factorul V, VIII, trombomodulina i proteina S) pentru a controla generarea fibrinei n cadrul hemostazei fiziologice. Aceasta este compus din patru domenii funcionale, interdependente: coagularea, anticoagularea,
fibrinoliza i antifibrinoliza (Fig. 1) . n momentul activrii sistemului coagulrii, n cadrul acestor patru domenii sunt iniiate o serie de procese: domeniile coagulant i anticoagulant sunt n competiie n ceea ce privete formarea cheagului, iar domeniile fibrinolitic i antifibrinolitic sunt n competiie n ceea ce privete ndeprtarea cheagului.

- ISTORIC - n 1730 Jean-Louis Petit, chirurg, recunoate c dup amputaia unui membru, un rol important n oprirea sngerrii l are coagularea. n 1830 Andrew Buchanan, descoper trombina, purificat apoi, de Alexander Schmidt. - n 1840 sunt descoperite plachetele, rolul lor n coagulare fiind afirmat de catre Max Schultze . Fibrinogenul a fost purificat n 1875 de Hammarsten . Implicarea calciului n coagulare a fost identificat de Arthus, n 1890. - Paul Morawitz, n 1904, a emis ipoteza c procesul coagularii se desfoar n dou etape: ntr-o prim faz protrombina este transformat n trombin prin intervenia trombokinazei (tromboplastinei) i n prezena calciului, n timp ce n a doua faz, trombina - Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341] 103 scindeaz fibrinogenul n fibrina (necesar formrii cheagului), pentru aceast reacie nefiind necesar prezena calciului.

Ulterior Brinkhous et al [4] definete dou tipuri de tromboplastine (denumire generic pentru substanele care transform protrombina n trombin): tromboplastina complet care determin acelai timp de coagulare indiferent dac plasma provenea de la o persoan normal sau de la un hemofilic i tromboplastina incomplet (parial) care determin un timp de coagulare prelungit n plasma hemofilic. Acest principiu influeneaz i astzi practica medical, tromboplastina complet fiind reprezentat de elementele care alctuiesc testul timpului de protrombin (calea extrinsec a coagulrii). Tromboplastina incomplet este reprezentat de elementele care alctuiesc testul timpului de tromboplastin parial activat (calea intrinsec a coagulrii). n secolul XX, o serie de alte evenimente marcheaz cunoaterea proceselor implicate n coagulare: ncep sa fie puse la punct teste care exploreaz coagularea, este descoperit heparina (William Howell), este descoperit vitamina K (Henrik Dam), sunt identificai ceilali factori ai coagulrii, iar n 1958 factorii coagulrii sunt denumii folosind numere romane. n 1964, MacFarlane RG introduce ipoteza clasic a coagulrii cascada enzimatic a coagulrii, cu cele dou ci (extrinsec i respectiv, intrinsec) [5]. Acesta a fost punctul culminant al unei perioade de mai bine de 100 de ani de studiu al factorilor i proceselor implicate n coagulare.

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC Hemostaza fiziologic se desfoar n patru etape: - timpul parietal (ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz, reducnd sau chiar oprind momentan hemoragia [6]); - timpul trombocitar (formarea trombusului alb trombocitar, ce nchide mai ferm lumenul vascular deja contractat [6]); - timpul plasmatic (ansamblul fenomenelor ce implic activarea unei succesiuni de reacii care au ca rezultat transformarea fibrinogenului solubil in fibrin insolubil n ochiurile creia se vor fixa elementele celulare, asigurndu-se n acest fel nchiderea de durat a vasului); - hemostaza definitiv (n care fibroblatii invadeaz trombusul i prin secreia de colagen determin nchiderea definitiv a defectului vascular).

FACTORII IMPLICAI N COAGULARE A) Elementele celulare care intervin n coagulare Plachetele sunt structuri subcelulare care provin din megacariocitele din mduva osoas. ntr-un mililitru de snge se gsesc ntre 150000 i 300000 de plachete avnd o durat medie de via de 7 zile. Acestea au, alturi de monocite, un rol esenial n coagulare. Plachetele intervin n hemostaz la trei niveluri diferite: n primul rnd, ele ader la colagenul endovascular i ntre ele i formeaz n acest fel o barier care oprete pierderea de snge. n al doilea rnd, faciliteaz formarea reelei de fibrin la locul leziunii vasculare. Pentru a-i exercita activitatea procoagulant, ele trebuie s fie activate. Pe msur ce se realizeaz acest lucru, plachetele expun fosfatidilserin, fenomen necesar pentru declanarea coagulrii i modulat prin mecanisme de transport activ [7-9]. Fosfatidilserina are rolul de a lega factorul Xa, care va activa coagularea prin stimularea scindrii protrombinei la trombin [10-11]. Expunerea fosfatidilserinei la suprafaa plachetelor este suficient pentru a conferi acestora un status procoagulant [7]. Totui, exist dovezi din ce n ce mai numeroase c locusurile specifice de legare de pe plachete moduleaz formarea complexelor coagulrii [1214]; n sprijinul acestei afirmaii vin i studiile care au evideniat diferena dintre activitatea complexelor IXa/VIIIa i Xa/Va la suprafaa plachetelor provenind de la subieci diferii [15,16-24]. Exist, deci, i ali factori, pe lng fosfatidilserina, necesari pentru generarea trombocit-dependent de trombin [25].

Unele din situsurile situate pe plachete care au o afinitate nalt pentru factorii coagulrii nu se ncadreaz n definiia clasic a receptorilor, fiind din aceast cauz numii proteine de legare [25]. Plachetele neactivate par s conin cel puin trei proteine de legare a trombinei [26-27]. Legarea trombinei i a complexului FVIII/vWf de aceeai protein duce, prin apropierea spaial a acestora, la activarea FVIII de ctre trombin [25,28,29]. Activarea FXI se realizeaz n acelai mod [25,30]. FVa se leag strns de lipide, aceasta fiind responsabil de cea mai mare parte, dac nu de toat activitatea procoagulanta a FVa pe plachete [31]. FVa acioneaz ca o protein de legare a FXa pe plachete [32]. FIXa n absena FVIIIa se leag de plachete cu o constan de disociere de 200 de ori mai mare dect de lipide [33], reacia fiind amplificat de FVIIIa. FVIIIa se leag rapid de plachetele activate sau de microparticulele derivate din plachete [34,35]. Aceast legare pare s fie mediat de proteine [14] dar ar putea exista i un mecanism de legare a FVIIIa de ctre fosfatidilserin [36, 37]. Legarea fibrinogenului de plachete este, de asemeni, mediat de proteine i este mai important n cazul plachetelor activate dect n cazul celor neactivate [38]. Aceast protein care leag fibrinogenul la suprafaa plachetelor este o integrin, receptorul glicoprotein IIb/IIIa [40]. Legarea fibrinogenului la acest receptor promoveaz agregarea plachetar [38,39,40]. n al treilea rnd, anumii constitueni ai granulelor plachetare au un efect vasoconstrictor care promoveaz n continuare hemostaza.

Celulele purttoare de factor tisular.Factorul tisular (FT) este o glicoprotein membranar care joac un rol central n declanarea evenimentelor coagulrii. n condiii normale, celulele care conin factor tisular sunt separate fizic de elementele constitutive ale sngelui, dar strjuiesc sistemul circulator [41-43]. Celulele endoteliale integre nu exprim, aadar, pe suprafaa lor, factorul tisular, dar cnd acestea sunt stimulate de endotoxin, TNF, IL-1 i pot modifica fenotipul ntr-unul procoagulant. Concentraia factorului tisular crete Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341] 105 progresiv dinspre celulele musculare netede din medie ctre fibroblatii din adventice [41-43]. Concentraiile cele mai mari de factor tisular sunt ntlnite n celulele miocardice, fibroblatii de la nivel pulmonar, astrocitele de la nivel cerebral i n placent (adic locurile unde hemostaza este esenial). Sistemul monocit-macrofag monocitele circulante au capacitatea de a iniia i accelera cascada coagulrii, fiind singura celul circulant capabil de a genera o activitate procoagulant semnificativ [44].

B) Factorii coagulrii i alte substane implicate - I fibrinogen formeaz cheagul de fibrin; - II protrombina forma activ (IIa) activeaz I, V, VII, XIII, proteina C, plachetele - Factorul tisular cofactor al VIIa; - Calciu necesar legrii factorilor de coagulare de fosfolipid; - V proaccelerina, factorul labil cofactor pentru X, cu care formeaz protrombinaza; - VI forma activat a V; - VII proconvertina, factorul stabil activeaz IX, X; - VIII factorul antihemofilic A cofactor pentru IX, cu care formeaz tenaza; - IX factor Christmas, antihemofilic B formeaz tenaza mpreun cu VIII, activeaz X; - X factor Stuart-Prower formeaz protrombinaza cu V, activeaz II; - XI antecedent al tromboplastinei plasmatice, antihemofilic C activeaz XII, IX i prekalikreina; - XII factor Hageman activeaz prekalikreina i fibrinoliza; - XIII factor stabilizator al fibrinei formarea legturilor ntre monomerii de fibrin;

- Factor von Willebrand se leag de VIII, mediaz adeziunea plachetar; - Prekallikreina activeaz XII i Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK); - HMWK activare reciproc cu XII, XI i prekalikreina; - Fibronectina mediaz adeziunea celular; - Antitrombina III inhib IIa, Xa i alte proteaze; - Heparin cofactor II inhib IIa, cofactor pentru heparin i dermatan sulfat (antitrombina minor); - Proteina C inactiveaz Va i VIIIa; - Proteina S cofactor pentru proteina C activat; - Proteina Z mediaz adeziunea trombinei la fosfolipide i stimuleaz degradarea X de Protein Z-related protease inhibitor (ZPI); - ZPI degradeaz X (n prezena proteinei Z) i XI; - Plasminogen este convertit la plasmin, lizeaz fibrina i alte proteine; - Alfa 2-antiplasmina inhib plasmina; - Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) activeaz plasminogenul; - Urokinaza activeaz plasminogenul; - Inhibitorul activatorului plasminogenului -1 (PAI1) inactiveaz tPA i urokinaza (PAI endotelial); - Inhibitorul activatorului plasminogenului -2 (PAI2) inactiveaz tPA i urokinaza (PAI placentar); - Factorul procoagulant din cancer activator patologic al X, legat de statusul procoagulant din cancer

C) Cascada coagulrii Conform teoriei clasice, coagularea se desfoar n cascad. Procesele fiziologice pot parcurge fie calea intrinsec, fie calea extrinsec, ambele ci terminndu-se cu activarea factorului X (Fig. 2). Calea extrinsec este iniiat de leziuni ale peretelui vascular si ale esutului perivascular. n acest fel, plasma este expus celulelor extravasculare (care conin factor tisular). Factorul VII plasmatic se va lega de factorul tisular, activndu-se la FVIIa. Acest complex, n prezena calciului i a fosfolipidelor, activeaz factorii IX i X la IXa i Xa [45,46]. Factorii IXa i Xa pot rmne legai de celulele purttoare de factor tisular sau pot difuza i se pot lega la suprafaa trombocitelor, care au format deja trombusul alb, plachetar [47]. Factorul Xa i factorul Va formeaz un complex legat de fosfolipide numit protrombinaz, care este intens activat pe suprafaa plachetar i care, n prezena calciului, scindeaz protrombina (factorul II), la trombin (factor IIa). Trombina scindeaz fibrinogenul (factor I) la fibrin (factor Ia). Ulterior, factorul XIIIa determin formarea legturilor covalente ntre filamentele de fibrin. Factorul VIII determin creterea important a vitezei de activare a factorului X. Factorul VIII circul legat de factorul von Willebrand (vWF), care este o protein cu rol important n adeziunea trombocitar i formarea trombusului iniial, plachetar [48]. Dup activare, factorul VIIIa disociaz de factorul von Willebrand i formeaz un complex pe suprafaa plachetar, complex care are i el un rol n activarea factorului X la Xa.

Generarea i feedback-ul trombinei au un rol important n tot acest mecanism descris mai sus. Exist un paradox n aceast situaie: activarea factorilor V i VIII necesit trombin, in timp ce conversia protrombinei la trombin necesit factor Va i factor VIIIa. Aceasta este expresia echilibrului fin i precis al hemostazei fiziologice, n care cantiti infime de factori Fig. 2 Modelul clasic al coagulrii (schem) Articole de sinteza Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341] 107 activai circul permanent n plasm, activarea factorilor coagulrii fiind mai degrab un proces continuu dect un proces care se desfoar n salturi, prin activri i inactivri succesive. Trombina, odat generat, este un puternic factor procoagulant. Ea catalizeaz n continuare activarea factorilor V i VIII printr-un mecanism de feedback pozitiv, ducnd la conversia unei cantiti mai mari de protrombin la trombin. n acest mod, trombina este capabil s accelereze ntreaga cascad, rezultatul fiind generarea unor cantiti mari de fibrin. Calea intrinsec. Rolul fiziologic i mecanismul precis al activrii cii intrinseci sunt mai puin bine elucidate. Probabil factorul iniiator al acestei cascade este expunerea sngelui la colagenul denudat din peretele vascular. Rezultatul este, pe de o parte, conversia factorului XII (factorul Hageman) n forma sa activ (factor XIIa) i, pe de alta parte, activarea plachetar. Factorul XIIa, printr-o reacie enzimatic, activeaz factorul XI la factor XIa, reacia necesitnd prezena kininogenului cu greutate molecular mare (HMWK) i prekalikreinei. Factorul XIa are rolul de a converti factorul IX la factor IXa, care, la rndul lui, activeaz factorul X la factor Xa. Odat generat factorul Xa, fenomenele urmeaz calea comun, la fel ca i n cazul cii extrinseci.

Mecanismele de modulare ale cascadei coagulrii Meninerea unei balane ntre coagulare i anticoagulare, ntre fibrinoliz i antifibrinoliz nseamn, de fapt, activarea coagulrii dar numai local, fr extinderea fenomenelor trombotice, i are ca rezultat formarea unui trombus care s opreasc hemoragia, dar s nu produc ischemie tisular. Factorii principalii implicai n meninerea acestui echilibru includ inhibitorul cii factorului tisular (TFPI), antitrombina III (ATIII), proteina C activat i proteina S, trombomodulina i sistemul fibrinolitic. Inhibitorul cii factorului tisular (TFPI) Dup cum s-a menionat anterior, fenomenele coagulrii sunt iniiate atunci cnd, prin intermediul unei leziuni vasculare i/sau tisulare, factorul circulant VIIa intr n contact cu factorul tisular. Complexul rezultat n urma acestei interaciuni, TF-FVIIa, activeaz cantiti mici de factori IX i X, acestea ducnd ulterior la formarea unor cantiti limitate de trombin. Inhibitorul cii factorului tisular (TFPI) este o protein care mediaz mecanismul de feedback negativ, prin care se inhib complexul TF-FVIIa. Rezultatul acestei aciuni este eliberarea unei cantiti mai mici de factor IX i factor X activate. Astfel, cantiti limitate de factor Xa realizeaz inhibiia propriei sinteze via TFPI [49].

CONCLUZII Elaborarea cascadei coagulrii a fost primul pas consistent prin care observaiile clinice privind hemostaza au dobndit i un suport tiinific. n acelai timp, folosirea cascadei coagulrii pentru explicarea fenomenelor fiziologice i patologice legate de apariia cheagului a contribuit esenial la dezvoltarea unor soluii terapeutice care s-au dovedit n numeroase cazuri salvatoare de viei omeneti. Pornind de la una din aceste opiuni terapeutice (factorul VII activat recombinat), ca i de la formularea unor ntrebri legate de diferena ntre coagularea in vitro i in vivo, la sfritul secolului trecut i nceputul secolului XXI a fost elaborat o nou teorie, care pune accentul pe rolul celulelor specifice n coagulare. Aceasta este teoria celular a coagulrii.