Universidad de Costa Rica

Facultad de Medicina
Enfermedades Infecciosas II

Dra. Edith Barrantes V.

Est. Wilberth Herrera Solano Departamento Clnico San Juan de Dios 2007

Encondiciones normales no profundizan Causada por hongos tipo

Dermatofitos (Dermatofitosis) No dermatofitos (Dermatomicosis)

Dermatofitosis

Tias

Piedra blanca Micosis Superficiales

Micosis nodulares de los pelos

Dermatomicosis Pitiriasis versicolor

Piedra negra

Tricomicosis axilar

Tia Nigra

Cualquier micosis superficial causada por un dermatofito y que afecta al estrato crneo de la piel, pelo, uas (p.e. onicomicosis y tias). Se clasifican de acuerdo al sitio anatmico afectado. Un mismo dermatofito puede causar varios cuadros clnicos. Un mismo cuadro clnico puede ser originado por diversos dermatofitos.

Dermatofitos Cualquier miembro de un grupo de hongos imperfectos parsitos de los tejidos queratinizados, usualmente se encuentran en el suelo y afectan a individuos sanos, debilitados o inmunodeprimidos.

Agentes causales

Microsporum sp. Trichophyton sp. Epidermophyton sp.

Sinominias Tias (tineas), carate, hijos de sol, yuyos, pie de atleta.

Dermatofitos Poseen tropismo por la queratina La colonizacin del tejido provoca alteraciones de la respuesta del husped del microorganismo y sus metabolitos.

Segn la distribucin ecolgica los hongos pueden ser:

Geoflicos M. gypseum, M. fulvum, T. ajelloi, T. terrestre Zooflicos M. canis, T. mentagrophytes Antropoflicos M. audouinii, T. rubrum, T. schoenleinii, E. floccosum.

Distribucin universal. Mayor prevalencia en regiones tropicales. Exacerbaciones ante factores predisponentes: alta temperatura, humedad, diabetes, antiinflamatorios, calzado y ropa ajustada. No hay predisposiciones relacionadas al sexo y edad. Puede haber mayor incidencia en sujetos que se exponen a fuentes de la infeccin: piscinas, baos pblicos, gimnasios contacto con animales.

Presentaciones
Capitis Unguium Barbae

Pedis

Tipos de Tias

Corporis

Cruris Manuum

Imbricata

Capitis

Afeccin del cuero cabelludo. Agentes: Microsporum sp. y Trichophyton sp. Mayor incidencia en nios antes de la pubertad.
Constitucin qumica del sebo permite crecimiento del hongo.

Presentaciones Cuadro benigno Seco y escamoso Lesiones eritematoescamosas y pseudoalopecia Formas inflamatorias y ulcerativas en pacientes hipersensibles (querin)

Cabellos afectados pierden brillo natural, se engruesan y se tornan quebradizos. Se rodean de una funda blanquecina. Zona afectada presenta una descamacin importante.

Lesiones microspricas (M. audouinii, M. canis y M. fulvum) Formacin de pocas placas de pseudoalopecia, (tamao variable) en forma centrfuga Descamacin Prurito ligero Hiperqueratosis Respuesta inflamatoria mnima o intensa con ulceraciones

Lesiones tricofticas (T. soudanense, T. tonsurans y T. violaceum) Cuadro difuso de pseudoalopecia. Mltiples placas de pequeo dimetro dispersas en el cuero cabelludo. Descamacin, hiperqueratosis y prurito. Pelos no presentan funda alguna y son negativos al examen de luz de Wood. Cabellos afectados se quiebran en 2 puntos Respuesta inflamatoria violenta con expulsin rpida del folculo piloso.

Lesiones fvicas (T. schoenleinii, T. violaceum y M. gypseum) Formacin de costras hiperqueratsicas blancoamarillentasen forma de copa (esctula fvica).
Masas densas de filamentos y restos celulares en el cuero cabelludo. Olor desagradable y producen alopecia atrfica cicatricial.

Se desprenden burbujas de aire al entrar en contacto con KOH y muestran una fluorescencia.

Barbae

Sinonimia: sicosis dermatoftica, tia de barberos. Agentes: T. mentagrophytes, T. rubrum y T. violaceum. Cuadro inflamatorio agudo con expulsin del folculo piloso. Exclusivo del sexo masculino adulto. Lesiones pustulofoliculares profundas, con edema y formacin de fstulas que drenan material mucopurulento (contiene artroconidias). Evolucin crnica con alopecia cicatricial.

Corporis

Sinonimias: herpes circinado, carate, tia del cuerpo. Agentes: T. rubrum, M. canis, T. tonsurans y T. mentagrophytes. Infecta piel glabra (lampia). Infeccin limitada al estrato crneo. Sintomatologa depende del agente etiolgico. Formacin anular de placas eritematoescamosas con un borde activo vesiculoso bien definido. Lesin pruriginosa, nica o mltiple.

Imbricata

Sinonimia: tokelau, tia circinada. Agente: T. concentricum Lesiones anulares concntricas, hiperqueratsicas y pruriginosas. Cuadro seco y superficial escamas adheridas a uno de sus bordes.

Manuum

Sinonimia: tia de las manos. Agentes: T. rubrum y T. mentagrophytes Presentacin crnica ms comn en adultos. Cuadro hiperqueratsico en palmas y dedos, con lesiones vesiculares. Fases agudas: inflamatoria, vesiculosa con eccema y dishidrosis.

Cruris

Sinonimia: tia inguinal. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor incidencia en hombres adultos, en zonas tropicales. Unilateral o bilateral, puede extenderse al perineo, regin perianal, glteos y abdomen. Formacin de placas eritematoescamosas de bordes definidos con vesculas y descamacin fina. Puede haber maceracin en el pliegue inguinal. Cuadro crnico: liquenificacin y pigmentacin regionales

Pedis

Sinonimia: tia del pie, pie de atleta. Agentes: T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum. Mayor incidencia en hombres adultos y afecta pliegues interdigitales, plantas y bordes de los pies. Cuadros:
Seca con descamacin e hiperqueratosis Hmedos con maceracin, fisuracin, vesiculacin, ampollas y ulceracin en casos agudos.

rea blanquecina con restos necrticos. Lesin pruriginosa y maloliente Exacerbaciones en poca calurosa

Unguium

Sinonimia: tia de las uas. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor frecuencia en adultos. Uno de los tipos de onicomicosis. Afeccin inicia en los bordes distales y laterales de la ua. Prdida del color natural, se tornan amarillentas parduscas, se forman estras y adquieren aspecto erosionado y friable. Hay engrosamiento distal con desprendimiento del lecho ungueal.

Queratinizacin anormal deformacin de la ua. Aparicin de manchas blanquecinas en la lmina ungueal.

Otras onicomicosis No dermatofticas

Agentes: Candida albicans, Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp., Altermaria sp. y otros. Manifestaciones son muy similares. Diagnstico mediante el aislamiento en medios de cultivo.

Dermatofitosis inflamatoria (querin) En huspedes hipersensibles Reaccionan en forma excesiva. Ocurre con agentes que producen enzimas proteolticas que producen acantolisis epidrmica y estmulo de la inflamacin. Granuloma dermatoftico Ndulos de consistencia firme en piernas de mujeres que acostumbran el rasurado, nicos o mltiples, en placas eritematoescamosas o verrugosas.

Enfermedad dermatoftica Cuadro infrecuente. Dermatofitos invaden tejido vascularizado, profundizan y causan lesiones viscerales. Dermatofitides Manifestacin alrgica a distancia. Existe un foco infeccioso en pies o cabeza. Vesculas pustulosas, pruriginosas, a veces dolorosas, estriles en regin palmar y dedos de manos.

Pedis
E. floccosum
M. canis T. rubrum T. violaceum T.tonsurans

Cruris

Capitis

Barbae

Corporis

Manuum

Unguium

Imbricata

Microsporum sp

Trichophyton sp

T. mentagrophytes T. concentricum

Luz de Wood Luz ultravioleta filtra a travs de un vidrio con xido de nquel, metabolitos de los hongos al ser irradiados emiten fluorescencia amarillo-verdosa. Toma de muestra Depende del tipo de lesin

Tia capitis tomar cabellos quebradizos costras en las cuales vienen pelos. Tia corporis escamas con bistur del borde activo de la lesin. Tia unguim material depositado en el espacio entre el lecho y la lmina de la ua y fragmentos de la ua.

Examen directo Con KOH (10-40%) Material se coloca en el portaobjetos y se aplica calor leve. Se observan filamentos macrosifonasdos, septados que se fragmentan hasta la formacin de artroconidias.

Histopatologa Respuesta inflamatoria es mnima o ausente en la mayora de los casos. Cambios en la epidermis son variables con hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis. Algunas veces se observa edema intracelular, vasodilatacin y vesiculacin. Si hay invasin de tejido vascularizado hay respuesta dada por los PMN y formacin de abscesos reaccin granulomatosa nodular. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

Cultivo Fundamentales en el diagnstico. Medio utilizado: medio de Sabouraud glucosado simple y adicionando antibiticos antibacterianos e inhibitorios de mohos saprfitos. Incubacin a temperatura ambiente (excepto para T. verrucosum). Velocidad de crecimiento intermedia (8 das).

Tia Capitis Corporis

Diagnsticos diferenciales Dermatitis seborreica, alopecia areata, tricotilomana, psoriasis, lupus eritematoso discoide, imptigo y foliculitis. Psoriasis, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, liquen simple, eccema, granuloma anular, liquen plano, LES, pitiriasis versicolor y eritema anular centrfugo. Candidiosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis seborreica y dermatitis por contacto. Sicosis vulgar, siflides y acn Psoriasis, dermatitis por contacto Psoriasis palmoplantar, imptigo, queratlisis plantar, dishidrosis, candidiosis, queratosis arsenical

Cruris Barbae Manuum Pedis

Unguium

Candidiosis, otras micosis, distrofia ungueal

Presentacin Capitis

Tratamiento Se curan al llegar a la pubertad Formas inflamatorias se curan solas en semanas o meses Griseofulvina Agregar antimicticos tpicos o disulfuro de selenio al2,5% o azoles en champ para eliminar esporas viables de la superficie Antimicticos + Prednisona (15 primeros das del Tx) Fluconazol Frmacos tpicos (yodados, ungento de Whitfield griseofulvina, imidazoles) Antimicticos sistmicos slo cuando hay diseminacin o resistencia la tratamiento local, recidivantes o en formas inflamatorias o profundas (griseofulvina, ketoconazol)

Querin Cruris Corporis Manuum Pedis

Infeccin agregada Dermatitis por contacto Erisipela Dermatitis crnica Candidiosis agregada (uso crnico de glucocorticoides tpicos) Lesiones a distancia en formas inflamatorias

Medidas higinicas generales

Evitar uso de ropa sinttica muy ajustada y sudoracin excesiva Secado cuidadoso de los pies despus del bao Evitar abuso de calzado cerrado, material plstico o tenis Corte y limado frecuente de uas durante el tratamiento Aplicacin de antimictico local tras la curacin en uas.

Benigno Algunas formas se curan sin tratamiento Alopecia cicatrizal Formas inflamatorias en pies, principalmente, pueden ser minusvalidantes.

Lo blando es ms fuerte que lo duro; el agua es ms fuerte que la roca, el amor es ms fuerte que la violencia. Hermann Hesse

No son causadas por dermatofitos. Afecta piel y sus anexos Presentaciones:

Micosis Nodulares de los pelos
Piedra blanca Piedra negra Tricomicosis axilar

Pitiriasis versicolor

Tia nigra

Piedra Blanca Piedra negra Tricomicosis Axilar

Piedra Blanca

Micosis nodulares de los pelos

Tricomicosis Axilar Piedra Negra

Piedra Blanca

Generalidades Sinonimia: piedra alba, tricospora nodosa, tricosporia nodosa Agente: Trichosporon beigelii

Infeccin mictica a nivel del tallo piloso, con presencia de ndulos blancos e irregulares, distribudos a lo largo del pelo. El pelo sirve como medio de sostn para el desarrollo del ndulo, no es invadido.

Epidemiologa En zonas tropicales, en asociacin con higiene personal descuidada. El agente (T . beigelii), es comn en el medio ambiente externo y como flora normal de la piel. Oportunista en individuos con alteraciones del sistema inmunolgico

Manifestaciones Clnicas Ndulo hialino de 0,5 x 4 mm,

Consistencia blanda. Se desprenden fcilmente del vello afectado. Constituidos de filamentos unidos entre s, estos se fragmentan y forman artroconidias con forma polidricas.

Afecta reas vellosas axilar y pbica Se han descrito casos en bigote y barba Muy raro en cuero cabelludo.

Diagnstico de laboratorio Se toman vellos afectados y se tratan con KOH (10 20%) se realiza observacin microscpica.
Observacin: filamentos fragmentados en artroconidias.

Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado simple.

Cicloheximida inhibe su crecimiento.

Piedra Negra

Generalidades Sinonimia: tia nodosa, enfermedad de Beigel. Agente: Piedraia hortai

Infeccin asentada en el tallo piloso con ndulos firmes y regulares, distribuidos a los largo del cabello. El pelo sirve como medio de sostn para el desarrollo del ndulo, no es invadido.

Epidemiologa Mayor frecuencia en regiones tropicales y subtropicales (alta precipitacin pluvial). Fuente de infeccin es el medio ambiente externo. Estado ambiental Ascomycete. Se transmite por medio de corrientes de aire.

Presentacin clnica En el cabello se desarrolla como una estructura nodular compacta, redondeada, pigmentada, de consistencia firme. Crece lentamente y envuelve todo el cabello. Ndulos (ascostroma)
Presentan diversos tamaos, pueden ser visibles sin necesidad de microscopio. Constituido por filamentos en una disposicin especial, unidos entre s por una sustancia tipo cemento. Presenta unas estructuras sacciformes (ascas) que contienen esporas alargadas en nmero par (ascosporas).

Presentacin clnica El agente (P. hortai), es el nico Ascomycotina con estado teleomorfo como forma parasitaria humana y animal. Al peinarse se percibe un sonido metlico, debido a la consistencia dura del ndulo, que tambin da la sensacin de material arenoso en el cabello. No causa molestias en el husped. La consulta se realiza por el cuadro esttico.

Diagnstico Se toman pelos afectados se tratan con KOH (10 20% observacin microscpica)
Identificacin de partes constitutivas del ascostroma

Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado sin cicloheximida.

Diagnstico diferencial Tricomicosis Pediculosis de la cabeza y el pubis Tia capitis Foliculitis Dermatitis seborreica

Complicaciones

Infeccin sobreagregada

Septicemia
Endocarditis Absceso cerebral Endoftalma Excepcional: afeccin cutnea, ungueal.

Tratamiento

Higiene adecuada

Rasurado o corte de pelo

Soluciones yodadas, con cido silico al 50% o cualquiera de los derivados imidazlicos.

Pronstico

Benigno (fcilmente curable)

Tricomicosis Axilar

Generalidades Sinonimia: triconocardiosis, epidermofitosis axilar. Agente: Corynebacterium tenuis

Pseudomicosis (no es una micosis), tiene una etiologa bacteriana (actinomicete). Afectan pelos axilares y pbicos. Puede provocar cuadros clnicos que se semejan a piedra blanca y negra.

Epidemiologa Mayor frecuencia en climas templados y regiones tropicales.

La temperatura y la humedad favorecen su desarrollo.

> frecuencia mujeres europeas y varones en Emiratos rabes.

Manifestaciones Clnicas Asintomtica. Presencia de manchas en la ropa en el sitio en contacto con la lesin. Ndulos irregulares en el tallo piloso muy adheridos, amarillos, rojos o negruzcos, distribuidos en todo el vello. El ndulo puede envolver todo el vello.

Diagnstico Cultivo en medios enriquecidos (agar sangre) incubados a 37C

Consistencia gelatinosa con masas de formas bacilares, cocobacilares y cocoides.

Examen directo con KOH, azul de lactofenol o Lugol

Diagnstico Diferencial Pediculosis del pubis, piedras, dermatitis seborreica tubular.

Tratamiento Higiene adecuada (jabn antisptico)

Aplicacin tpica hasta curacin de

Solucin alcohlica de formol al 1-2% Tintura de yodo al 1% Bicloruro de mercurio al 1% Clindamicina o eritromicina al 1% Disulfuro de selenio al 2% en champ.

Lo ms sencillo es el rasurado de la regin.

Sinonimia: tia versicolor, cromofitosis, tia flaca, manchas hepticas. Agente: Malassezia furfur Cuadro leve o asintomtico, crnico del estrato crneo, localizado principalmente en el trax, espalda, extremidades superiores y cuello. Pequeas mculas que aumentan de tamao y pueden coalescer y abarcar grandes extensiones del cuerpo, puede ser hipercrmica o hipocrmica.

El agente (M. furfur), es una levadura saprfita de la flora normal de la piel.

Distribucin universal. Colonizacin aumenta con la edad.

Manifestaciones ms frecuentes entre los 20-30 aos, en poca de verano. Afecta cualquier raza y ambos sexos. Factores que favorecen su desarrollo: embarazo, estado nutricional deteriorado, infecciones crnicas, sudacin, condiciones que favorecen recambio epitelial lento.

Descamacin importante con escamas muy finas. Lesiones resaltan con el bronceado y se acompaan de eritema y ligero prurito. No causa mayor malestar al husped. Cambios en la pigmentacin estn relacionados con los queratinocitos y los melanocitos. En las lesiones hipercrmicas se observa cambios en el tamao de los melanosomas. Otras variedades clnicas: acroma parastica o pitiriasis versicolor alba, cuadro grave de lactantes (exantema despigmentante en la zona del paal).

Escamas de las zonas afectadas tratadas con KOH (10-20%) observacin microscpica.

Observacin filamentos cortos macrosifonados, septados y acordados y los racimos de blastoconidias

Cultivo no son necesarios para el diagnstico

Medios de Sabouraud glucosado adicionado con aceite de oliva al 10%, incubado a temperatura ambiente.

Cambios histopatolgicos: hiperqueratosis y presencia del microorganismo bajo la morfologa descrita.

Estudio histopatolgico no es requerido para el diagnstico.

Vitligo Leucodermia punteada Pitiriasis rosada Nevus Tia del cuerpo Dermatitis seborreica Eritrasma Casos indeterminados de lepra

Aplicacin Local

Frmacos Lociones, cremas o jabones con cido saliclico o azufre al 1-3%. Toque yodados a 1%. Ungento de Whitfield Hiposulfito de sodios al 20% en solucin acuosa o alcohlica. Propilenglicol al 50% en solucin alcohlica Tolnaftato, tolciclato, pirrolnitrina cido undecilnico, cido retinoico Ketoconazol Itraconazol (casos leves) (casos graves)

Uso Lociones y cremas Aplicacin diaria durante 3-4 semanas Champes Se dejan en cabeza y piel unos minutos y se enjuagan por 2-4 semanas 400mg/da V.O. x 20 das 100-200mg/da x 5 das 100mg/da x 15 das

Sistmica

Nota: foliculitis no responden a los antibiticos pero si a los derivados azlicos

Importancia es esttica Puede persistir por tiempo indefinido Exacerbaciones en lugares calientes y hmedos y remisiones espontneas en clima fro y templado
Tambin influyen la raza, cantidad de parsitos, enfermedades fundamentales y respuesta del husped.

Buena respuesta al tratamiento, pero hay recadas. Puede quedar hipocroma residual durante varios meses post-tratamiento.

Higiene adecuada Uso de ropa absorbente y muda frecuente Cambio de clima o evitar sudacin Evitar aplicacin local de aceites o administracin de glucocorticoides Control de enfermedades fundamentales (p.e. DM) Uso de preparado tpico como cremas, polvos y champs antimicticos o jabones con azufre y queratolticos 2 das por mes ketoconazol V.O. 200400mg 1 2 das/mes.

Sinonimias: cladosporiosis epidrmica, queratomicosis negra palmar, pitiriasis nigra. Agente: Hortaea werneckii o Exophiala werneckii Manchas hiperpigmentadas, pardo negruzcas y muy circunscritas. Localizacin usual en manos y con menor frecuencia en pies, pero pueden aparecer en cualquier parte.

Aparicin con cierta regularidad, en zonas tropicales y subtropicales. Afecta ambos sexos. Mayor frecuencia relativa en mujeres jvenes y a cualquier raza, pero no se ha descrito en negros. Se adquiere del ambiente en su estado saprfito en suelo y vegetales. Implantacin traumtica. Cierta relacin con la zona costera pacfica.

Lesiones palmares o plantares son indoloras, no pruriginosas con leve o ausente descamacin. Aspecto esttico es el motivo de consulta. El agente no profundiza ms all de la capa crnea no hay respuesta inflamatoria.

Toma de escamas de las zonas afectadas se tratan con KOH al 10-20% observacin microscpica.
Observacin: filamentos tortuosos macrosifonados, septados, con pigmento fuliginoso en su pares celular.

Cultivo en medio de Sabouraud glucosado simple y adicionado con antibitico (cicloheximida y clorandenicol al 0,5%) a temperatura ambiente. No requiere estudio histopalgico.
Cambios: hiperqueratosis y moderado aumento de la capa crnea, ligera acantosis. Presencia del microorganismo con la morfologa descrita.

Nevos pigmentados Melamona y lntigo maligno Enfermedad de Addison Dermatitis por contacto Eritema pigmentado fijo Pigmentacin por nitratos de plata Tia de la mano

Ungento de Whitfield cido retinoico Tintura de yodo al 1-2% Soluciones con cido saliclico al 2% Azufre al 3% Tiabendazol en suspensin o crema al 10% Ciclopiroxolamina al 1% Disulfuro de selenioal 2% Imidazoles tpicos al 1-2% Azoles orales (ketoconazol, itraconazol, terbinafina) por 3 semanas o su presentacin tpica.

Las grandes obras son hechas no con la fuerza, sino con la perseverancia.
Samuel Jonhson