UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA

MEDICINA - X MDULO GINECO OBSTETRICIA

ALUMNO:

BAGNER YANGUA SANDOVAL.

DOCENTE: Dr. BOLIVAR SAMANIEGO.

Procedimientos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de parto o parto, garantizando la mxima inocuidad tanto para la madre como para el feto.

PRINCIPIOS GENERALES

Es suficiente la solicitud de alivio por parte de la mujer para la indicacin medica de su utilizacin.

American College of Obstetricians and Gynecologist And American Society of Anasthesiologists

FACTORES DE RIESGO

CARACTERISTICAS DE UNA BUENA ANALGOANALGESIA Proveer una excelente analgesia Ser inocuo para la madre y el feto Ser predecible y constante en su efecto Ser reversible Estar bajo el control materno No interferir con la dinmica del parto No producir bloqueo motor, nausea, o vmito Fcil de administrar Econmico

PRINCIPIOS DE ALIVIO DEL DOLOR

Varia con circunstancias: Emocionales.

Motivacionales.
Cognoscitivos. Sociales.

Culturales.

METODOS NO FARMACOLOGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR

El temor a lo desconocido potencia el dolor.

El dolor durante el trabajo de parto tiene

relacin directa con la tensin emocional. Informar que el parto es un proceso fisiolgico normal. Disminuir la ansiedad. La presencia de un familiar puede ayudar.

ANALGESIA Y SEDACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Se debe administrar un programa exitosos de analgesia y sedacin para que la madre pueda descansar tranquila.

Agentes parenterales para el dolor durante el trabajo de parto Agente Meperidina Dosis usual 25-50 mg (IV) 50-100 mg(IM) Frecuencia 1-2h 2-4h Inicio 5 min 30-45min Vida media neonatal 13-22.4h 63h para los metabolitos activos. 5.3h 4.1h

Fentanilo Nalbufina

50-100ug(IV) 10mg(IM o IV)

1h 3h

1min 2-3min(IV) 15min (IM)

Butorfanol
Morfina

1-2mg(IV IM)
2-5mg(IV) 10mg(IM)

4h
4h

1-2min(IV) 10-30min(IM)
5min 30-40min

Se desconoce
7.1h

Tomado del American College of Obstetricians and Gynecologists

ANALGESIA REGIONAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

La analgesia obsttrica presenta caractersticas que la diferencian del resto de procedimientos anestsicos, ya que es el nico proceso en el que concurren dos pacientes al mismo tiempo (la madre y el feto), sobre quienes los efectos de la anestesia deben ser contrapuestos: mximo efecto para la madre y mnimo para el feto.

ANESTSICOS LOCALES USADOS EN OBSTETRICIA

LIDOCAINA
Es de inicio y duracin corta (70-90 min) produce

adems mayor bloqueo motor, es til en partos breves en multparas. Tos; disfagia, mareo, lipotimia; urticaria, cara o labios; prurito; opresin en el pecho, disnea, congestin nasal. Signos de absorcin excesiva de medicamento en el cuerpo: Visin borrosa o diplopa; confusin; mareos, somnolencia; parestesias;, fasciculaciones; nuseas o vmito.

BUPIVACAINA
Es de inicio lento (8-12min)y actividad larga (2-3 h).Es

cuatro veces ms potente y de duracin de accin 5 veces mayor que la lidocana, su tiempo de latencia tambin es mayor. Produce mayor bloqueo sensorial que motor.
Al comienzo del periodo activo: bupivacaina 6-8 ml al

0.25%, se consigue analgesia segmentaria adecuada (T10-L1).

En ltima parte de la primera fase se amplia a T10-S5 con

8-12 ml de bupivacaina al 0.25% y elevando la cabeza de paciente unos 20 o 30 grados. Posee una toxicidad cardiaca exacerbada durante el embarazo.

ROPIVACAINA
Es un anestsico local tipo amida. Derivado qumico de la B, con propiedades semejantes, aunque menos potentes. El bloqueo sensitivo es de duracin similar, con menor afectacin motora. Presenta como caractersticas una larga duracin de accin con menor toxicidad cardiovascular y sobre el SNC. Posee mayor selectividad sobre las fibras nerviosas sensitivas

PLEXO SACRO

PLEXO PUDENDO

INERVACION SENSORIAL DEL APARATO GENITAL

Motor Cuerpo y Cuello

T7 T8 L1

1 etapa

Vagina, vulva y perin

S2 S4

2- 3 etapa

BLOQUEO PARACERVICAL

Bloqueo

de plexo tero-vaginal. Ganglio de frankenhauser. til en

1 etapa Servicios sin Anest.

Lidocaina:

5 a 10 ml al

1%. A las 3:00 y 9:00

COMPLICACIONES
Bradicardia fetal que ocurre en el 15% de los

casos.
Aparece a los 10 min siguientes al procedimiento. No es un

signo de asfixia fetal ya que es

transitoria.
Se produce por vaso constriccin de las arterias

uterinas, inducida por el frmaco e hipertona miometrial.

BLOQUEO PUDENDO

Bloqueo N. Pudendo Util en 2 etapa Tcnica: Permite pinzar la parte inf. De la vagina y post. De la vulva. Dos vas de abordaje: transcutnea y vaginal.

COMPLICACIONES

Toxicidad

sistmica grave inyeccin intravascular..

por

Hematoma por perforacin del vaso

sanguneo.
Infeccin

grave en el sitio de

inyeccin.

ANALGESIA EPIDURAL
Administracin de anestsico en el espacio epidural.
Este espacio contiene:

Tejido Areolar.
Grasa. Linfticos. Plexo venoso interno.

Realizacin de la historia clnica y consentimiento. Evitar la aparicin de hipotensin arterial mediante administracin de coloides. Monitorizacin rigurosa.

Con la Pcte en de cubito lateral o sentada y tras la toma de medidas de asepsia se localiza el espacio epidural en L2-L3 o L3-L4, mediante la tcnica de perdida de resistencia a continuacin se introduce el catter en direccin ceflica entre 3 y 6 centmetros, la aspiracin a travs de este descarta su colocacin subaracnoidea e intravenosa.

COMPLICACIONES
Analgesia ineficaz. Hipotensin. Estimulacin nerviosa central (convulsiones). Pirexia materna. Dolor dorsal. Prolongacin del trabajo de parto.

Aumenta el riesgo de cesrea en un parto normal.

Esta contraindicada en anti coagulacin. Su uso en mujeres con eclampsia y preeclampsia

grave esta en discusin.

ANALGESIA SUBARACNODEA
Trabajo de parto y

parto vaginal se bloquean hasta T10.

En cesrea se debe

bloquear hasta dermatoma T4.

el

Bupivacaina en 10 a

12 mg en sol. de glucosa al 8.5%.

La

efectividad depende de la dosis, concentracin y la anatoma de este espacio.

COMPLICACIONES
Analgesia ineficaz. Hipotensin. Bloqueo raqudeo alto. Cefalea raqudea. Convulsiones. Disfuncin vesical.

Aracnoiditis y meningitis.
Esta

contraindicada en hipotensin materna, Coagulopata materna, Bacteriemia no tratada, preeclampsia.

TECNICA RAQUIDEA EPIDURAL (COMBINADA).

til para el trabajo

de parto y parto . Tcnica de aguja a travs de la aguja.

En

cesrea se puede hacer una infiltracin local para hacer una cesrea de urgencia.

FRMACOS EN EL
EMBARAZO

TERATOLOGA: TERATGENO

Es cualquier sustancia que durante el desarrollo embrionario-fetal origina una alteracin permanente de la forma o de la funcin del producto.

Puede ser: Sustancias qumicas Virus Elementos ambientales Frmacos Drogas

As pues, los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la gestacin. Los frmacos de las categoras C y D pueden ser utilizados cuando el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los frmacos de la categora X estn contraindicados.

ANALGSICOS Aspirina: su exposicin temprana podra causar cierre prematuro del conducto arterioso. Paracetamol: no ha sido vinculado con peligro de anormalidades. Ibuprofeno, Naproxeno, ketoprofen: no son teratgenos. Usar por lapsos breves en el tercer trimestre. Indometacina: puede cerrar el conducto arterioso y causar hipertensin pulmonar en RN.

Disminuye diuresis y LA.

ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIINFLAMATORIOS

AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre Paracetamol (B) es el de eleccin, Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre Piroxicam (B/D) en el tercer trimestre Ibuprofeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Naproxeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Metamizol (C/D) si uso ms de 48 horas, Tramadol (C/D) si uso ms de 48 horas, Nabumetona (C/D) si uso ms de 48 horas, Indometacina (C/D) si uso ms de 48 horas, Ketorolaco (C/D) si uso ms de 48 horas, Diflunisal (C/D) , Buprenorfina (C), Morfina(C), Fenilbutazona (C), Metadona (C), Pentazocina (C), Pirazolona (C/D).

ANALGSICOS NARCTICOS
Morfina, codeina, meperidina, propoxifeno: son los mas usados. No se les vincula con anomalas congnitas. Sd. Abstinencia en el neonato.

ANTIMIGRAOSOS
Originan vasoconstriccin Ergotamina: hay sealamientos antagnicos sobre su posible teratogenia, en el primer trimestre

Bradicardia fetal, en le tercer trimestre.

Sumatriptan: no altera circulacin materno-fetal.

ANESTSICOS Todos cruzan la placenta. Ninguno es teratgeno corroborado. No hay estudios epidemiolgicos en cuanto al enflurano e isoflurano. Miorrelajantes: curare y succinilcolina, no se acompaaron de efectos teratgenos. Anestesia local: lidocana, no se ha vinculado con malformaciones fetales.

Bradicardia fetal Hipertermia fetal

ANTIASMTICOS Se pueden utilizar de forma inocua durante el embarazo. Adrenalina y terbutalina: hay pocos pruebas. Teofilina: broncodilatador, es inocuo. Cromoln: se administra por largo plazo, diversos estudios no indican teratogenicidad. Glucocorticoides: para tto de sostn. Inhalados: beclometasona y triancinolona. Exacerbaciones: prednisona oral o metilprednisolona IV.

ANTICOAGULANTES

1:1000 embarazos, tiene trombosis venosa, o embolia pulmonar. Warfarina y otros cumarnicos, originan malformaciones. !No usarlos! 6-9 semana: embriopata por Warfarina: hipoplasia de nariz, y zona media de la cara, Rx: moteado de vertebras y epfisis femorales.
Es dosis dependiente. >5mg Embriopata 8% y aborto espontneo 72%.

> 20 semanas: hemorragia, crecimiento disarmnico y cicatrices orgnicas. Agenesia del cuerpo calloso, atrofia cerebelar. Microftalmia, atrofia ptica y ceguera. Heparina es de eleccin

ANTIEMTICOS Clorpromacina, proclorperacina, metoclopramida, prometacina: no se les han sealado efectos teratgenos. Ondansetrn: no hay estudios en embarazadas, se reserva en hiperemsis refractaria.

ANTIEPILPTICOS

Hijos de madres epilpticas, tienen mayor peligro de malformaciones. Hendiduras bucofaciales, malformaciones cardiacas. Mayor a altas dosis y varios frmacos. Sd fetal por hidantona. Nuevos anticonvulsivos: Gabapentina, Oxcarbamazepina, Tiagabina, Vigabatrina.

FRMACO

EFECTOS TERATGENOS

Fetos afectad os 5-11%

Fenilhidantoina

Sndrome fetal por hidantoina, anomalas craneofaciales, hipoplasia de uas, deficiencias del crecimientos, retraso del desarrollo, defectos cardiacos. Sndrome fetal por hidantoina, espina bfida Defectos del tubo neural Anormalidades craneofaciales: paladar hendido, cejas en v, microcefalia, RCIU, perturbaciones del habla, defectos cardiacos Hendidura, malformaciones cardiacas, y de vas urinarias. Tericamente disminuye los niveles de acido flico Ha producido defectos en animales

Carbamazepina Valproato Trimetadiona

1-2% 1-2% 70%

Fenobarbital Lamotrigina Topiramato

10-20% ? ?

ANTIHIPERTENSIVOS 1% tiene problema cardiovascular. Metildopa, sus muchos aos de uso corroboran su inocuidad. Hidralazina: Combatir la hipertensin en la segunda mitad del embarazo. Nitroprusiato sdico: podra acumularse cianuro en el hgado fetal.

ANTAGONISTAS BETA-ADRENRGICOS
Usados para tratar hipertensin crnica. Propanolol, labetalol, atenolol, metoprolol, nadolol, timodol. Poca informacin de su empleo en fase temprana. Hay pocos sealamientos sobre efectos adversos despus de las 20 semanas. (RCIU.) No se les vincula con malformaciones fetales.

IECA

El mas involucrado es el enalapril. Pero tambin el captopril y lisinopril.

FETOPATA POR IECA

IECA

Alteran Sist. RAA

HIPOTENSI N

Disminucin de perfusin renal

Oligohidramn ios

Anuria

Disgenesia de tbulos

Isquemia renal

Contractura de Extremidades

RCIU

ANTIMICROBIANOS: ANTIBACTERIANOS
Penicilinas: Son las mas inocuas. Incluyendo los de amplio espectro como Piperacilina, Mezlocilina y combinaciones con IBL. Macrlidos: no producen malformaciones, porque llegan al feto en mnimas cantidades. Se usan para neumona comunitaria, cervicitis por clamidia. Aztreonam: Usado en lugar de los aminoglucsidos, no hay estudios en humanos, pero no es teratgeno en roedores. Cloranfenicol: cruza la placenta y se acumula en niveles importantes en el feto.

Sd. Del nio Gris: Cianosis, colapso vascular y muerte.

ANTIMICROBIANOS: ANTIBACTERIANOS
Nitrofurantoina: no produce malformaciones congnitas. Quinolonas: tiles en infecciones de vas urinarias. Estudios en animales no han demostrado efectos teratgenos.

Artropata y erosin de cartlago irreversible en estudios en animales. No se recomienda su empleo en embarazadas, solo en caso de grmenes multiresistentes.

ANTIBITICOS

PENICILINAS Y DERIVADOS (A/B), cefalosporinas (B) Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina(C/D) Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, norfloxacino (C) Tetraciclinas, estreptomicina (D) Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromicina, roxitromicina (B/C), Clindamicina y espectinomicina (B) Polimixina B (B) Cloranfenicol (C/X) en el tercer trimestre Sd gris del RN Vancomicina y teicoplanina (C), Sulfamidas (B/D) D: inmediatamente antes del parto, Metronidazol (B/D) D: en el primer trimestre totalmente contraindicada, Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), Aztreonam (B), Imipenem (C), cido nalidxico (B), Novobiocina (C). Nitrofurantona (B), Isoniazida, rifampicina, etambutol (B)

ANTIMICTICOS La candidiasis vaginal es frecuente en embarazadas. Los mas usados son clotrimazol, nistatina, miconazol. Su empleo no se ha acompaado de malformaciones congnitas.

ANTIMICOTICOS Anfotericina B, nistatina, clotrimazol (B) Fluconazol, miconazol, itraconazol, griseofulvina, flucitosina (C)

ANTIVIRICOS Famciclovir, valaciclovir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, didanosina (B), Aciclovir (B/C) Vidarabina, cidofovir, efavirenz, abacavir, zidovudina, zalcitabina, indanavir, lamivudina, nevirapina, estavudina, foscarnet, ganciclovir, amantadina, interferon alfa (C) Rivavirina, delaravina (D)

DIURETICOS: Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de indicar profilcticamente ni para el edema pdico, a menos que halla congestin vascular. Pueden exacerbar la preeclampsia reduciendo el flujo sanguneo uterino.

FARMACOS: Furosemida (C) , tiazidas (D), Espironolactona (D), amiloride(B), bumetanida(C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B).

AGENTES INOTROPICOS: El embarazo no modifica las indicaciones de tto digitlico. A veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles sricos aceptables. Pueden disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es potencialmente, ms corto y precoz . FRMACOS: Digoxina (C), Digitoxina (C), atropina (C), adrenalina (C)

AGENTES DOPAMINERGICOS: Los agentes betaestimulantes o dopaminrgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales. Pueden disminuir potencialmente el flujo uterino. Categora D VASODILATADORES: Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de la precarga: nitratos misma indicacin que en estado no gestacional. La hipotensin puede poner en peligro el flujo uterino. FARMACOS: Hidralazina (C), Nitratos (C)

AGENTES ANTIARRITMICOS: El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento

Adenosina (B), lincana (B), quinidina (B), disopiramida (C), procainamida (C)

AGENTES BETABLOQUEANTES: Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere monitorizacin estricta del feto y del recin nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos fetales. FARMACOS: Todos pertenecen a la categora C excepto el Atenolol que est en la categora D.

APARATO RESPIRATORIO

ANTIHISTAMINICOS: Dexclorfenamina (B),

Difenhidramina (B), Ciproheptadina(B) , Cetirizina (C), Terfenadina(C), Astemizol(C), Hidroxizina(C), Loratadina (B), Bromfeniramina (C).

DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (C),

Efedrina(C), pseudoefedrina(B)

ANTITUTSIGENOS: Codena dextrometorfano (C/D) EXPECTORANTES: Yoduro (D) BRONCODILATADORES: Teofilina(C), Salbutamol(C),
Adrenalina(C), Bromuro de ipratropio(C)

APARATO DIGESTIVO
ANTIEMETICOS: Metoclopramida (B), doxilamina (B), ondasetron (C), fenotiacidas (C). ANTIACIDOS: Ranitidina (B) de eleccin, omeprazol (C), famotidina (B), cimetidina (B) PROTECTORES: hidrxido de aluminio o magnesio (B/C), magaldrato(B), misoprostol (X), sucralfato (B) ANTIDIARREICOS: loperamida (B), difenoxilato (C).

SISTEMA ENDOCRINO
Levotiroxina (A). Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glucagn, acarbosa, desmopresina (B). Dexametasona, calcitonina (C), Beclometasona (C) esteroide inhalado de eleccin en el embarazo. Antidiabticos orales y antitiroideos (D), Yodo (X), Bromocriptina (C) Danazol y otros antiandrognicos y estrgenos (X).

ANTIPARASITARIOS Pamoato de pirantel (A) Prazicuantel, cloroquina, quinidina, (B) Mefloquina, primaquina, albendazol, mebendazol, tiabendazol, dietilcarbamazina, pentamidina, dapsona, pirimetamina (D), Quinina (D) INMUNOSUPRESORES Ciclosporina (C), Azatioprina (D) VACUNAS SEGURAS: gripe, clera, tos ferina, neumococo, meningococo, haemofilus, estreptococo, difteria, ttanos, hepatitis B, rabia, polio Salk PELIGROSAS: sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, polio Sabin, fiebre tifoidea, TBC

VITAMINAS Son de categora A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25000U/d que es de categora X UTEROINHIBIDORES Ritodrine (B), orciprenalina (C), isoxuprine (C), nifedipina (C), indometacina (B), etanol (D).

FARMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X

cido acetohidroxmico, cido xenodeoxiclico, aminopeptirina, andrgenos, benzofetamina, danazol, ergotamnicos, dietilestilbestrol, etretinato, goserelina, isotretinona, leuprolena, Lovastatina, metotrexate, misoprostol, nafarelina, plicamicina, trilostano, urofilitrofina, yodo-131, penicilamina