MANEJO SINDROMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

V. Alberto Laguna Torres, PhD Mdico Infectlogo UNMSM

Las opiniones y afirmaciones contenidas aqu son propias del autor y no deben interpretarse como posicin oficial o que reflejan la opinin del Gobierno o del Departamento de la Marina .

Ventajas y desventajas del enfoque sindrmico

Al inicio, con frecuencia, las enfermedades infecciosas se presentan con sintomatologa inespecfica. El enfoque sindrmico permite pensar en un amplio espectro de posibilidades pero concentradas en signos y sntomas comunes para varias entidades.

Ventajas y desventajas del enfoque sindromico

El manejo sindrmico estimula el pensamiento clnico pero no siempre consigue un adecuado acercamiento al diagnostico de la entidad responsable.

No siempre es efectivo. En muchas situaciones es indistinguible una entidad de la otra y solo el laboratorio puede definir la situacin.

El flujograma ideal
sensible especfico factible prctico costo-efectivo relevante adaptable

Caractersticas del manejo sindrmico en ITS

Agrupa ITS sintomticas por sndromes y utiliza flujogramas y medicamentos que logran una eficacia del 95% para los patgenos causales de cada regin. Los tratamientos son preferiblemente en monodosis para garantizar el cumplimiento del tratamiento.

Caracteristicas del manejo sindromico en ITS

Enfoque diferente al manejo clnicoetiolgico confirmado. Usa ttos empricos basados en presentaciones mas frecuentes y microorganismos que estn asociados a estas infecciones.

Ventajas del enfoque sindromico en ITS

ITS no tienen cuadro patognomnico. Co-infecciones son frecuentes.

Algunas pruebas de laboratorio sin sensibilidad ptima, costosas y necesitan tecnologa que puede no estar disponible.

Ventajas del enfoque sindromico en ITS

Manejo rpido de casos, al primer contacto del paciente con los servicios de salud. Oportunidad de introducir medidas preventivas y de promocin de la salud. Estandarizacin del tratamento, sistema de referencia y notificacin. Reduccin de costos.

Desventajas del enfoque sindrmico en ITS

Utiliza antibiticos para tratar mas de una infeccin en pacientes con solo una o sin ella: - Costo del tratamiento - Presin selectiva para desarrollo de cepas resistentes

Limitaciones del enfoque sindrmico en ITS

Pacientes asintomticos o subclnicos Pacientes que no acuden a los servicios de salud, aunque estn sintomticos

 Esta

estrategia que finalmente inicia tratamientos empricos disminuye la incidencia de infeccin por VIH hasta en 42%
(Tanzania-OMS)

Los sndromes
SNDROME ETIOLOGIAS

lcera genital

sfilis chancro blando herpes simple granuloma inguinal LGV

Secrecion uretral

gonorrea clamdia

Los sndromes
SNDROME vaginitis: ETIOLOGIAS -tricomoniasis -candidiasis -vaginosis bacteriana

Flujo vaginal
cervicitis:

- gonorrea - p/clamidia

Dolor pelvico

gonorrea clamdia infeccion mixta por anaerobios

SINDROME DE ULCERA GENITAL

Paciente se queja de ulcera o dolor en la region de los genitales

HERPES SIMPLEX

SIFILIS

CHANCRO BLANDO

LGV

GRANULOMA INGUINAL

Tomado y modificado OMS

SIFILIS

HERPES

CHANCRO BLANDO

LGV Ppulas o pstulas vesculas

Granuloma inguinal

Lesin primaria # de lesiones

Ppulas

Vesculas

Ppulas o pstula

Ppulas

Una

Mltiples

Mltiples

Una

Variable

Dolor
Consistencia Bordes Base

No
Dura
regulares

SI
No
rojos

Mucho
Blanda
irregulares

Variable
Dura
elevados

Infrecuente
Dura
irregulares

Limpia

Serosa

Purulenta Variable

Aspera

Tomado y modificado de Restrepo, Enf Infecciosas 6ta Ed

Tomado de portal ginecologia.com.br

FLUJOGRAMA LCERAS GENITALES

PACIENTE CON LCERA GENITAL
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

HISTORIA O EVIDENCIA DE LESIONES VESICULOSAS ?

SI NO
LESIONES MAS DE 4 SEMANAS ?

TRATAR HERPES GENITAL

TRATAR SFILIS Y CHANCRO BLANDO

NO

SI

EDUCACIN ORIENTACIN ANTI-HIV / VDRL Tto PAREJA NOTIFICAR SEGUIMIENTO

BIOPSIA E INICIAR TRATAMENTO Granuloma inguinal

Modificado de portal ginecologia.com.br

lcera genital
SFILIS CHANCRO BLANDO Penicilina G Benzatina 2, 4 Azitromicina 1 g VO dosis millones UI, IM - dosis nica nica (1,2 millones UI c/nalga) o

Eritromicina (estearato) 500 mg VO, c/6 hr. 15 dias (pacientes alrgicos)

Ceftriaxona 250 mg, IM, dosis nica

No recomendado en VIH(+)

lcera Genital
Historia sugestiva de Herpes genital
HERPES GENITAL
ACICLOVIR

PRIMO INFEC CIN *

REC URRENCIA **

200 mg, VO, c /6 h

200 mg, VO 6/6 h 500 mg, VO 12/12 h

125 mg, VO 12/12 h ** 5 da s

VALACICLOVIR 1 g, VO, c /12 h

FAMCICLOVIR

250 mg, VO c /8 h * 7 a 10 das

lcera genital
MAS DE 4 SEMANAS DE EVOLUCIN?

BIOPSIA. Tto para Granuloma Inguinal?

Doxiciclina 100 mg VO, C/12 horas o Cotrimoxazol (800 mg/160 mg), VO c/12 hrs o Eritromicina (estearato) 500 mg VO, c/6 hras mnimo 3 semanas o hasta cura clnica de lesiones

SINDROME DE SECRECION URETRAL

Varn con secrecin uretral, dolor al orinar

Tincion de Gram buscando diplococos g(-) intracelulares

SI

No

Tto de gonococo y clamidia

Tto de clamidia

Tomado y modificado OMS

Tomado de portal ginecologia.com.br

SECRECION URETRAL
CLAMIDIA
Azitromicina 1 g, VO, dosis nica * o Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs 7 dias o Eritromicina (estearato) 500 mg VO c/6 hs - 7 dias

GONORREA
Ofloxacina 400 mg VO, dosis nica * o Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica o Cefixima 400 mg, VO, dosis nica o Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.

*Parejas

SINDROME DE FLUJO VAGINAL

Mujer con flujo vaginal

Evaluar RIESGO
Examen en fresco Solucion salina + KOH

Levaduras

Tricomonas
Tto de tricomoniasis y vaginosis bacteriana

Tto de candidiasis

Tomado y modificado OMS

Tomado de portal ginecologia.com.br

EVALUACION DEL RIESGO

Pareja con secrecin en pene o llagas en genitales

O tiene dos o mas de las siguientes condiciones

Menor de 21 aos No tiene unin marital estable Tiempo con la pareja sexual actual menor de 3 meses Mas de una pareja en el ultimo mes

SINDROME DE FLUJO VAGINAL

Mujer con flujo vaginal

RIESGO +++
Examen en fresco Solucion salina + KOH

Levaduras
Tto de gonorrea, clamidia y candidiasis

Tricomonas
Tto de gonorrea clamida tricomoniasis y vaginosis bacteriana

Tto de gonorrea, clamidia

Tomado y modificado OMS

SINDROME FLUJO VAGINAL

CLAMIDIA
Azitromicina 1 g, VO, dosis nica * o Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs 7 dias o Eritromicina (estearato) 500 mg VO c/6 hs - 7 dias

GONORREA
Ofloxacina 400 mg VO, dosis nica * o Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica o Cefixima 400 mg, VO, dosis nica o Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.

*Parejas

TRICOMONAS/ VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol o Tinidazol o Secnidazol: 2 Gr VO dosis unica

DOLOR EN PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN

Mujer Anamnesis Examen abdominal y vaginal

Periodo menstrual alterado? masa pelv.? sangrado vaginal? parto? aborto?

SI

No
TIENE Fiebre; Dolor al movilizar Cervix; Flujo vaginal.

Atencion hospitalaria GO

EIP (PID)
Tomado y modificado OMS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

CLAMIDIA
Azitromicina 1 g, VO, dosis nica * o Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs 7 dias o Eritromicina (estearato) 500 mg VO c/6 hs - 7 dias

GONORREA
Ofloxacina 400 mg VO, dosis nica * o Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica o Cefixima 400 mg, VO, dosis nica o Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.

*Parejas

INFECCION ANAEROBICA
Metronidazol 500 c/12 hrs por 10 dias

DOLOR EN PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Reevaluar a los tres dias o antes si el dolor empeora

Mejor

No mejor
Derivar a nivel superior especializado

Completar tto

Tomado y modificado OMS

EDEMA DE ESCROTO

Verificar que no hay antecedentes de trauma o rotacin testicular. En ese caso referir a centro especializado Tratar gonorrea y clamidia

CONJUNTIVITIS NEONATAL
Neonato con flujo ocular purulento podra ser ITS. Tratar Gonorrea y Clamidia Gonorrea: Ceftriazona 50mg/kg de peso dosis nica IM Dosis maxima 125 mgs Clamidia: Eritromicina ( suspension) 50mg/kg de peso c/6 hr 10-14 das

Laboratrio en el enfoque sindromico?

Nivel de referencia secundria e terciria Monitoriza prevalencias de principales etiologias Susceptibilidad de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos Distingue infecciones simples de las mixtas en cualquier nivel del sistema