CURSO TERAPEUTICA MEDICA 2011

Litiasis Renal
Dr. Juan Miyahira Arakaki
Profesor Principal Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia juan.miyahira@upch.pe

SABADO 22

DE ENERO 2011

Epidemiologa: Prevalencia

USA - Mujeres: 3% - Varones: 7% Espaa (Asociacin Espaola de Urologa) 4,6% Alemania 4,0%

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Litiasis Renal: Edad y Sexo

50 40

% Pacientes

30 20 10 0 < 14 15 - 29 30 - 44 Edad 45 - 59 > 60 Femenino Masculino

Servicio de Nefrologa HNCH

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Litiasis Renal: Recurrencia

100

% libre de recurrencia

80 60 40 20 0 0 5 10

Recurrencia es independiente de la edad de inicio de la enfermedad, sexo e historia familiar

15

20

25

30

Tiempo desde primer episodio

Gutherland JW, Parks JH, Coe FL. Miner Electrolyte Metab 1985; 11:267-269.

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Litiasis Renal: Morbilidad

60 50 40 30 20 10 0 < 29 a 30 - 45 > 45 a Hospitalizacin < 29 a 30 - 45 >45 a

HOMBRES

MUJERES

Cistoscopia

Infecciones

Ciruga

Coe FL, Parks JH. Dr. Juan M. Miyahira 5

Litiasis Renal: Clnica

n %

Clico renal
Expulsin de clculo ITU previa

126
112 77

51,4
45,7 31,4

Antecedente familiar
de Nefrolitiasis 44 18,0

Servicio de Nefrologa HNCH

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Tipos de clculo
Coe et Al HNCH

Oxalato de calcio
Fosfato de calcio Fosfato + Oxalato de calcio cido rico Cistina Struvita
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69%
2%

8.6%
20.5% 58.3%

2% 1% 7%

1.6% 0.0% 11.0%

7

Fisiopatologa

Patognesis

SOBRESATURACIN
Aumento excrecin de calcio, cido rico, oxalatos. Volumen urinario reducido. Cambios en el pH urinario.

NUCLEACIN HETEROGENEA DEFICIT DE INHIBIDORES

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Cristaluria y producto molar

(Oxalato de calcio)

100

Frecuencia (%)

80 60 40 20 0
< 0.5 0.5-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 2.0-2.5 2.5-3.0 3.0-3.5 > 3.5

Producto molar (mmol2/l2) Formadores de calculos

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No formadores
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Inhibidores de la cristalizacin
Son sustancias capaces de:
Elevar el nivel de sobresaturacin, evitando la nucleacin del cristal. Inhibir la nucleacin secundaria. Reducir el crecimiento y agregacin del cristal.

Mecanismos:

Formacin de complejos. Adsorcin. Estabilizacin de la fase cristalina.

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Inhibidores de la cristalizacin

Iones monoatmicos: Mg, Zn, Al, Cr, Fe Polianiones

Citrato, isocitrato, pirofosfato, aspartato, glutamato, hipurato, etc.

Macromolculas
Glicosaminoglicanos, Glicoproteinas, cidos ribonucleicos.
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Efecto de calcio y citrato sobre la inhibicin de agregacin por la proteina de Tamm-Horsfall

80

Inhibicin de agregacin (%)

60 40 20 0
Normales Formadores de clculos

-20 -40 -60

Ca++ CIT

2.5 -

5.0 -

5.0 3.5

3.5
Hess B, Zipperle L, Jaeger P. Am J Physiol 1993; 265:F784-F791.

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Efecto inhibitorio de Protena rica en cido urnico, nefrocalcina y protena de Tamm-Horsfall

80 60 40 20 0 0 5 Concentracin (ug/ml)
Atmani F, Lacour B, Drueke T, et al. Urol Res 1993; 21:61-66 Dr. Juan M. Miyahira 14

% Inhibicin

UAP NC PT-H

10

Diagnstico

Diagnstico
Ecografa tiene baja sensibilidad, solo debe ser usado en gestantes. TAC helicoidal es la mejor prueba de imgenes, puede diagnosticar causa de dolor cuando no es por litiasis. Urografa excretoria fue el gold estndar, usar si no se dispone de TAC helicoidal.
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Tratamiento

Clico Renal
El 25 - 50% de pacientes tiene recurrencia del clico renal, por lo tanto es necesario terapia analgsica de mantenimiento La hidratacin no favorece el alivio del clico. Iniciar terapia con:
Antiespasmdicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Opiceos en casos extremos

Cieza J, Len C. Rev Med Hered 2009; 20: 213-218.
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Expulsin del clculo

< 5 mm de dimetro 90% pasan espontneamente en 4 semanas. Entre 5 y 8 mm de dimetro 15% pasan espontneamente 95% de los clculos > 8 mm de dimetro, requieren intervencin urolgica

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Tratamiento mdico para la expulsin del clculo

Tamao clculo Nifedipino + Deflazacort
Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, et al. Urology 2000;56:579.

% Eliminacin 79% 35% 100% 70% 97,1% 77,1% (p < 0,001)

Tiempo

5,8 1,8 mm 5,5 1,4 mm 6,7 2,1 mm 5,8 1,3 mm 7,2 mm 6,2 mm

Tamsulosina
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. J Urol 2003;170:2202-5.

65,7 66,5 h 111,1 65,5 h 72 h 120 h (p < 0,001)

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Tamsulosina vs Nifedipino
Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. J Urol 2005;174:167-72.

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Quemolisis
Clculos de cido rico (radiotransparentes), < 1 cm, asintomticos, la quemolisis con bicarbonato de sodio VO es la terapia de eleccin, con xito > 80%. En pacientes hospitalizados se puede usar Lactato 1/6 M. Quemolisis no es aconsejable en clculos de oxalato de calcio, ni de cistina.

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Tratamiento Urolgico
Clculos simples:
Litotripsia extracorprea en clculos < 2 cm Nefrolitotoma percutnea en clculos > 2 cm

Clculos caliciales asintomticos < 15 mm

Observacin (Litotripsia extracorprea no ofrece ventajas).

Clculo coraliforme: Nefrolitotoma percutnea seguido de Litotripsia extracorprea Ciruga abierta slo en casos de fracaso de otras formas de tratamiento
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Tratamiento Urolgico
En gestantes, obesidad mrbida o coagulopata, ureteroscopa en el mejor tratamiento. Ureteroscopa semi rgida tiene 90 99% de xito en clculos de urter distal. Catter doble J, slo est indicado en casos de obstruccin total.

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Evaluacin metablica

Alteraciones metablicas y urolgicas

Hipercalciuria idioptica
Renal Absortiva Tipos I, II y III Por exceso de ingesta de sodio

Hiperparatiroidismo primario Hiperuricosuria Hiperoxaluria

Cistinuria Acidosis tubular renal distal Hipocitraturia Volumen urinario bajo (<1Lt) Infeccin urinaria Anormalidades urolgicas (obstruccin)
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Alteraciones metablicas y urolgicas

Hombres Hipercalciuria Idioptica Hiperparatiroidismo Primario Hiperuricosuria Acidosis Tubular Renal Infeccin Urinaria 51,75% 0,87% 55,25% 7,01% 1,75% Mujeres 55,43% 1,08% 52,17% 3,26% 14,13%

Volumen Urinario bajo (< 1 Lt )

Rin en Esponja Anormalidades urolgicas Ninguno

22,80%
0,0% 0,0% 6,14%

19,56%
2,16% 1,08% 3,26%

Servicio Nefrologa HNCH

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Dieta y Litiasis renal

Formadores de clculos

No formadores de clculos

Ingesta Proteica (gr/d)

111 37

93 30

Ingesta de purinas (mg/d)

286 288

176 112
Trinchieri A. et al. 1993.

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Dieta y litiasis
Ingesta alta de protenas aumenta riesgo de litiasis por elevacin de calcio, oxalato y cido rico urinarios y por disminucin de citratos y pH. Existe relacin lineal entre ingesta de alcohol e hiperuricemia e hiperuricosuria por el contenido de guanosina, la que es metabolizada a cido rico.
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Excrecin urinaria de citrato e ingesta diaria de fibra vegetal en formadores de clculos

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Fibra vegetal (gr/d )

Citrato urinario ( mg/d )

r = 0.464, p < 0.009

Hess B, Michel R, Takkinen R, et al. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:642-649.

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Protenas Sal Oxalato Sulfato Calcio Fosfato Carbohidratos Potasio Grasas Vitaminas Alcohol Dr. Juan M. Miyahira 30 Fibra Magnesio Citrato Lquidos

Riesgo de Litiasis

Riesgo de litiasis y dieta

Restriccin de calcio
Dieta baja en calcio favorece la osteopenia y osteoporosis a largo plazo. Restriccin de calcio puede favorecer la formacin de clculos por:
Aumento de absorcin intestinal de oxalatos e hiperoxaluria. Estmulo de secrecin de vitamina D3 que aumenta resorcin sea y calciuria.
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Efectos del tratamiento

ANTES N Pacientes N Clculos Clculos/Paciente Intervalo de tiempo (aos) Clculos/100pacientes/ao Prediccin de clculos Observado/esperado 38 328 8.63 265 123,77

DESPUES 38 6 0.16 57 10,52 70 8,57%

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Citrato y recurrencia

Nuevos clculos: placebo 63.6%; Citrato 12.9%

Dr. Juan M. Miyahira

Ettinger B, Pak Ch, Citron JT et al. J Urol 1997; 158:2069-2073. 33

Volumen urinario y recurrencia

50 40
% de recurrencia

30 20 10 0 0 1 2 3 4 5

Grupo 1 Grupo 2
p = 0.008

Intervalo de recurrencia (aos)

Grupo 1: 38,7 13,.2 m Grupo 2: 25,1 16,4 m

p = 0.016

Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. J Urol 1996; 155:837-843.

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Excrecin urinaria de citrato y volumen urinario diario en formadores de clculos

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Volumen urinario ( ml/d )

Citrato urinario ( mg/d )

r = 0,444, p < 0,009

Hess B, Michel R, Takkinen R, et al. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:642-649.

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Tratamiento mdico
Ingesta proteica no mayor a 1 gr/Kg/d. Ingesta de sodio 100 mEq/d (6gr/d ClNa). Lograr un volumen urinario de 2 Lt/d, con lquidos con bajo contenido de oxalato. Dieta con fibra vegetal libre de oxalatos. Citrato VO entre 35 y 60 mEq/d. No restriccin de calcio. Alopurinol si hay hiperuricosuria. El suplemento de Mg produce aumento en la excrecin urinaria de Mg y de citrato.

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