ISCHEMIA, LEZIUNEA ŞI

NECROZA
 ISCHEMIA
-este expresia unei hipoxii moderate
-alterează doar procesul repolarizării rapide (unda T),
depolarizarea se desfăşoară normal

-la nivelul zonei afectate se formează vectorul de

ischemie, orientat dinspre zona ischemică
(electronegativă) spre zonele normale din jur (devenite
electropozitive prin repolarizare).
-în ischemie se modifică aspectul undei T, care devine
simetrică.
-ishemia în teritorii întinse creează vectori patologici de
sens opus, care se anulează, aspectul
electrocardiografic fiind normal!
ISCHEMIE SEVERĂ ANTERO-
LATERALĂ
 LEZIUNEA
-este expresia unei hipoxii severe
-altereaza ambele componente ale electrogenezei ( depolarizarea şi
repolarizarea)

-în diastolă -zona de leziune este relativ negativă faţă de teritoriile

vecine (electropozitive)-curent diastolic de leziune -dinspre zona
lezată către teritoriile indemne din jur.
-în sistolă -miocardul normal se depolarizează devenind
electronegativ, în timp ce zona de leziune se depolarizează
incomplet, devenind mai puţin electronegativă-curent sistolic de
leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne către zona de
leziune.
-curentul sistolic de leziune, care persistă la începutul repolarizării,
determină supra- sau subdenivelarea segmentului ST
-leziunea subepicardică determină supradenivelarea, iar cea
endocardică subdenivelarea segmentului ST
 NECROZA
-este expresia suprimării aportului de oxigen la nivelul
ţesutului miocardic, la nivelul căruia procesele
electrogenetice încetează.

-pe EKG se înscrie unda Q patologică (profunzime mai

mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiaşi
complex şi durată crescută peste 0,04 sec.)
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUTĂ SUBEPICARDICĂ
-corespunde situaţiilor în care focarul de ischemie-leziune
este situat în straturile externe ale miocardului sau în
toate straturile miocardice (ischemie-leziune
transmurală).

-nu se produc fenomene de necroză, fie pentru că nu

există focare de necroză, fie pentru că ele sunt reduse
ca dimensiuni.
 Caracteristicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută subepicardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip leziune
şi ischemie
-imagine directă:
-ST supradenivelat
-T negativ simetric, ascuţit, uneori foarte amplu (T
coronarian)
-imagine inversă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv simetric, ascuţit, adeseori mai amplu decât
normal
3.modificările complexului ST-T au o evoluţie în
dinamică, asemănătoare cu cea din infarctul miocardic
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUTĂ SUBENDOCARDICĂ
-corespunde situaţiilor în care zona de ischemie-leziune
interesează straturile profunde ale peretelui ventricular;

-uneori poate exista o zonă apreciabilă de necroză în

straturile subendocardice, dar fiind limitată la zona mută
nu dă semne EKG de necroză, ci doar de ischemie-
leziune subendocardică.
 Caracterisicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută subendocardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip invers
celor din sindromul de ischemie-leziune acută
subepicardică
-imagine directă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric şi ascuţit, de amplitudine variată
-imagine inversă:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuţit şi simetric şi uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluţie dinamică timp de zile sau
chiar câteva săptămâni
EVOLUŢIA ASPECTULUI EKG ÎN
IMA

Foarte rar, în primele minute, până la prima

jumătate de oră de la debutul IMA, pot fi
surprinse pe EKG doar semnele de
ischemie, reprezentate prin apariţia unor
unde T “hiperacute”, ascuţite, hipervoltate,
simetrice
 1.STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 de ore de la debutul IMA

-iniţial domină aspectul de leziune subepicardică,

tradusă prin supradenivelare de ST, care ia
naştere aproape sau chiar din vârful undei R
(‘marea undă monofazică”)

-stadiul I se încheie cu apariţia primei schiţe de

undă T
 2.STADIUL II (INTERMEDIAR)
-prima săptămână de evoluţie a IMA
-durează până când segmentul ST revine la linia
izoelectrică (sfârşitul primei săptămâni)

-aspectul EKG este format din : complex QR,

segment ST încă supradenivelat şi unda T
negativă, simetrică şi ascuţită (complex Pardee)

-dacă segmentul ST se menţine supradenivelat

mai mult de 10 zile, poate fi semn de instalare a
unei complicaţii a IMA -anevrismul ventricular
 3.STADIUL III (TARDIV)
-corespunde evoluţiei aspectului EKG în
următoarele 2-3 săptămâni de la debutul IMA

-aspect EKG: unda Q patologică, ST izoelectric şi

undă T negativă, ascuţită, hipervoltată
 4.STADIUL IV (SECHELAR)

-se instalează după 4 săptămâni de la debutul bolii

-aspect EKG: undă Q stabilizată, STizoelectric,

unda T poate prezenta orice aspect (pozitivă,
negativă, bifazică)
 SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST (STD)
-STD este un semn EKG de ischemie subendocardică, sau
poate apare ca modificare reciprocă, în „oglindă” , pentru
supradenivelarea ST

-chiar şi o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectrică

reprezintă un semn de prognostic nefavorabil

-pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T

este pozitivă în derivaţiile DI, DII, V3-V6 şi este negativă
în aVR
-în orice situaţie în care unda T este anormal inversată şi în
prezenţa simptomelor, asemenea unde T sunt semne de
ischemie.
 DIAGNOSTICUL EKG
TOPOGRAFIC AL IMA
-Porţiunea de miocard care se infarctează poate avea
diferite localizări şi extinderi în pereţii ventriculari.

-În sistemul celor 12 derivaţii uzuale, în unele vor apare

imagini directe de infarct, în altele imagini inverse şi în
rest imagini indiferente.

-“Formele topografice “ de IMA corespund în general

infarctizării unei anumite porţiuni din miocardul VS şi
unei anumite ramuri coronariene, dar fără o foarte mare
exactitate din cauza variabilităţii distribuţiei ramurilor
coronariene şi a teritoriilor aferente.
Distribuţia arterelor coronare:
 Artera stângă descendentă
anterioară (LAD)
-este ramura principală a arterei coronare stângi

-irigă:
-cea mai mare parte a feţei anterioare a VS
-versantul anterior al feţei laterale
-vârful inimii
-o mică fâşie din peretele anterior al VD
-2/3 anterioare şi apicale ale SIV (sept interventricular)

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite

anterioare, antero-septale şi antero-laterale
 Artera circumflexă stângă (CX)
-cealaltă ramură importantă a coronarei stângi

-irigă:
-versantul posterior al marginii stângi a inimii
-porţiunea superioară a feţei posterioare a VS

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

 Artera coronară dreaptă (ACD)
-irigă:

-peretele liber al VD
-partea posterioară şi inferioară a VS
-treimea postero-inferioară a SIV

-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite

posterioare şi inferioare
STE Artera coronară Localizarea IMA
II, III, aVF ACD 80% IMA inferior

II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximală IMA inferior şi de VD

II, II, aVF plus STD în V1-V4 ACD IMA infero-posterior

CX
II, III, aVF plus I, aVL şi/sau V5,V6 CX IMA infero-lateral
ACD-rr.laterale
II, III, aVF plus V5, V6 şi/sau I, aVL ACD, ramuri laterale IMA infero-postero-lateral
şi STD în oricare din V1-V6 CX
V2-V4 LAD IMA anterior

I, aVL,V5 şi /sau V6 LAD IMA lateral

CX
V1-V3, uneori până la V5, cu ACD IMA VD
V1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R
V1-V4 LAD IMA antero-septal

V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral

STD în V1-V4 CX, ACD

IMA posterior
IMA ANTERIOR
IMA INFERIOR
IMA INFERIOR
IMA LATERAL
IMA SEPTAL