Sunteți pe pagina 1din 50

Sindroame pleurale

• - pleurite
• - pahipleurite
• - acumulari lichidiene pleurale
• - pneumotorax
Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-
microvili,acid hialuronic,retea de tesut
conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine
• -cavitatile pleurale sunt separate

• Pleura viscerala: imbraca toata suprafata


plaminului cu exceptia zonelor hilare;
prezinta vase sanguine cu
originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara
terminatii nervoase

• Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul


,diafragmul-
vase sanguine din circulatia sistemica;
limfatice parietale( cale majora de drenaj
limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg
parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg
traheobronsici( pl.mediastinala)
Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat
plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de
pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2
l/24 ore
• F=K[(Pcap-Ppl)-τ(Poncotica cap.-Poncotica
pl.)]-
- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni
este filtrarea lichidului pleural din pleura
parietala si reabsorbtia acestui lichid la
nivelul pleurei viscerale
• nivelul lichidului este tinut la un minim
constant ( 5-15ml)
Factori care influenteaza formarea
lichidului pleural

• 1.presiune hidrostatica crescuta in


circulatia sistemica (ICC)
• 2.scaderea presiunii oncotice in circulatia
sistemica(SN,CH)
• 3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex
v)
• 4.cresterea permeabilitatii in
microcirculatie ( inflamatie)
• 5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)
• 6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul
pleural ( ascita)
Pleurita (pleurezie uscata) – caracterizata de prezenta
depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un
infiltrat inflamator minim nespecific

Simptome:
• - durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona
afectata
• - tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de
procesul pulmonar prezent)
• - febra
• -simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii
Semne:
- inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala
- - palpare- vv uneori diminuate
- - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante
Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari
pleurale,+ semne ale afectiunii asociate
Cauze de pleurita
Traumatisme toracice
Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..)
Infarct pulmonar
Pneumonie
Abces pulmonar
Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre
pahipleurita( durere,tuse,iritatie simpatica-
inegalitate pupilara,midriaza)
Mialgia epidemica (v.Coxackie B)
Sindroame lichidiene pleurale- acumulari
lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate
de caractere clinice/biologice
Simptome comune:
• Debut- insidios, brusc
• Durere – uni sau bilaterala,intensitate
variabila,absenta in transudate/pacientii cu
afectiuni severe- iradierea durerii este
determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul
pleurei parietale
• Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta,
vomica, hemoptoica..)
• Dispnee –rezultat al relatiei cantitate/ timp de
acumulare/ afectare pulmonara anterioara
• Simptome asociate: legate de etiologie ( febra,
transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..
Examen clinic (semne)- date se obtin pentru
o cantitate minima de 300ml
Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei
( acumulare unilaterala)
- ortopnee (bilaterala)
- bombarea hemitoracelui
Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor
vocale,durere parietala localizata(pp)
Percutie – submatitate- l.p.300ml
- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza
matitatea hepatica,dispare zona de timpanism
sting
- marginea superioara orizontala –hidrotorax, sau
curba parabolica -pl.exudative
- matitate contralaterala adiacenta coloanei
vertebrale (pleureziile importante care
deplaseaza mediastinul)
- hipersonoritate la limita superioara a lichidului
Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi
pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic
Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona

Examenul radiologic:-pleurezii libere in


cavitatea pl
• -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic
• - lp >500 ml- opacitate omogena
- pleurezii inchistate: scizuri, perete
lateral,diafragm,
- Leziuni parenchimatoase pulmonare
- Adenopatii
- Anevrisme de aorta
- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica
atelectazie
CT
ecografie
Examenul lichidului pleural - toracenteza
( diagnostica, terapeutica)
Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara
cauza cunoscuta
Complicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-
unilateral,embolie aeriana
Aspectul macroscopic
- Seros- transudate
- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor
- Opalescent- pleurezii parapneumonice
- Purulent- empieme pleurale
- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme
- Chiliform-detritus celular- empiem
Caracterele lichidului pleural normal
• Incolor
• Clar
• Volum-0,1-0,2 ml/kgc
• Proteine 1-2g%
• Albumina 50-70%
• Glucoza nivel plasmatic
• LDH- <50% nivel plasmatic
• Celule /mm3- 1000-5000
• Celule mezoteliale3-70%
• Monocite- 30-75%
• Limfocite 2-30%
• Granulocite 10%
Examen bacteriologic- steril
Transudate (hidrotorax)- debut insidios,
indolor,matitate cu margine superioara orizontala;
unilateral drept,sau bilateral

• Caractere:
- clar, serocitrin
- proteine <3g%
- proteine lp/ser <0,5
- LDH<200 LDHlp/ser<0,6
- celule <1000/mm3
Conditii de aparitie
• Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC
( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC)
• Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP
• Scaderea presiunii c-o a plasmei SN,CH
• Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex
vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat
normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor
apar presiuni pleurale negative care favorizeaza
acumularea lichidului pleural
• Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-
Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana
benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie
similara cu a dializatului), urinotorax ( hidronefroza
importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare
Pleurezii exudative- urmare a modificarilor
permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea
drenajului limfatic
Caractere lp
• Proteine >3g% plp/pser >0,5
• LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul
inflamatiei
• Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag
• Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii
bacteriene
• Acid hialuronic -mezoteliom
• ADA >35ui/l tuberculoza
• Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare,
traumatisme
• Leucocite >100.000/mm3
• Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc
incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler,
limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!)
• Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc,
infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme
• Celule atipice – neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)
• pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,
Cauze de pleurezii exudative
• Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de
pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de
aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli,
Leg.,Klebsiella)
• Clinic:
- reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale,
1.Pleurezii parapneumonice necomplicate:
lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta-
neutrofile, steril – tratament antibiotic
2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a
infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-
pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii
abdominale de vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza
scazuta,LDH >1000 ui/l, celularitate
crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la
inchistare ( septuri defibrina)
Pleurezia tbc
• Virsta- sub 35-40 ani
• - manifestare in cadrul infectiei primare(50%)
:contiguitate cu leziuni
parenchimatoase/gg,diseminare
hematogena/limfatica
• - secundara- coexista cu leziuni pulmonare
active/ inactive , prin diseminare limfatica,
contiguitate, deversare de continut cazeos in
focare juxtapleurale
Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina
produc cantitati mari de citokine
Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra,
tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc :
• Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform
• Densitate: >1025
• pH intre 7-7,3
• Proteine >5g%
• Glucoza <60mg%
• ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2
• INF-γ >140pg/ml
• Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar
• Fara celule mezoteliale
• PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii
• culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)-
• Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza
cazeoasa)
• IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv
Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite
tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la
recidive,in pl predomina celulele mononucleare,-
adenovirusuri,v EB,v CM
Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale,
trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus
fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli,
Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans)
invadarea spatiului pleural este secundara
afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,)
la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA,
diabet,ciroza..
Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)
Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:
- Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat
de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese
splenice,perforatii gastro-
intestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)-
pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate
variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut,
glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta
Pleurezia secundara rupturilor esofagiene
apare in urma:
dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme,
endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave
Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat
,hematemeza
Lichid pleural cu pH scazut ( sub
6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi
Radiologic: imagine lichidiana asociata cu
pneumomediastin, pneumotorax,mediastin
largit,- solutie de continuitate la examenul baritat
Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile
pseudopancreatice-

• -pleurezie bilaterala/hemitorace sting


determinata de contactul pleurei cu licidul
peripancreatic cu nivel crescut de enzime care
ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea
diafragmului, limfatice transdiafragmatice
• Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism
abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee,
tuse,..
• Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute,
celularitate pleiomorfa (predomina PMN)
• - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii
pancreatice
Pleurezia din infarctul pulmonar

• Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH


crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse,
dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice,
ecografice,scintigrafice, biologice de infarct
pulmonar + semne de tromboza venoasa
profunda
• Tratament anticoagulant
Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala
Cauze: traumatisme,afectiuni
hematologice,chirurgie toracica,malignitati
pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie
/ruptura de aorta
Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie
Drenaj chirurgical
Chilotorax
• Cauze: absenta congenitala a canalului toracic
neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie
toracica, traumatisme cu lezarea canalului
toracic; limfa tinde sa se acumuleze in
mediastinul posterior,chiltoraxul apare
tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale
• -lichid pleural cu aspect lactescent
,alcalin,trigliceride crescute in general peste
100mg% ( lichid chiliform –trigliceride sub
50mg%)-chilimicroni
• Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii
( toracenteze repetate)
• Tratament:toracenteza, hiperalimentare
parenterala, scaderea aportului oral,corectie
chirurgicala, tratamentul neoplasmului
Pleurezia cu colesterol
• Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul
>1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc,
artrita reumatoida..

• Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza

• Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si


cu reactie pericardica,care apare la un interval de
saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca
• Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator

• Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne


mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame
• Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se
remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu
simptomatologie diferita
• Biopsie pleurala+/- toracoscopie
Pahipleurita- simfiza pleurala-
ingrosarea pleurei
• Pahipleurita adeziva – mod de evolutie al
pleureziilor serofibrinoase, purulente,
pneumotorax terapeutic
• Simfiza pleurala- totala
- partiala ( cu zone pleurale libere)
Clinic: durere minora accentuata de miscarile
respiratorii
- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare
secundara de coloana vertebrala
- diminuarea murmurului vezicular
- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa
Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita
mediastinala,retractie de mediastin,leziuni
pulmonare schelare
Complicatii: modificari de ventilatie- IRC
Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui
strat gros fibros la nivelul pleurei viscerale

Cauze:
• Post hemotorax
• Post empiem pleural
Clinic:
- Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara
- Torace cu mobilitate redusa
- Spatii intercostale ingustate
- Mediastin deplasat
Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/-
calcificari

Functie ventilatorie compromisa


Decorticare chirurgicala – ajuta la imbunatatirea performantei
pulmonare
Pneumotorax

• - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in


cavitatea pleurala.
• Plaminul este colabat in functie de reculul sau
elastic
• Epidemiologie:
• - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la
femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt
• Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de
ori
Clasificare:
1.Pneumotorax spontan:
- Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta
- Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare
preexistente manifesta clinic
2.Pneumotorax traumatic
- Leziuni penetrante toracice
- Leziuni singerinde toracice
3.Pneumotorax iatrogen
- Aspiratie transtoracica percutana
- Plasarea unui cateter in subclavie
- Biopsie pleurala
- Barotrauma
Pneumotorax primar spontan
• Patogenie: prezenta bulelor de emfizem
bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate
CT,RMN,Rgrafie
Mecanism deformare al bulelor :
- Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule
inflamatorii) – in urma fumatului,infectii subclinice
Pneumotorax: bule - obstructie indusa de
inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara
crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar-
deplasare distala spre hil- pneumomediastin –
presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei
mediastinale- pneumotorax
Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba
miscarea lichidului pleural
Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv),
hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie),
paCo2 normala
• Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea
pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe
masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie
apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu
variatii respiratorii mari

• Pneumotorax deschis :presiune in pleura este


la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii
respiratorii mici

• Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea


pleurala pozitiva in expir si usor negativa in
inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la
presiuni peste15-20mmHg
Clinic:

Simptome:
• Debut acut , la un pacient in repaus
• durere intensa
• Dispnee severa
• Hipotensiune
• Tahicardie
• Cianoza
• Anxietate
Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara
remiterea pneumotoraxului
Semne:
• 1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic
normal
• 2.pneumotorax important :
- hipotensiune
- Cianoza
- Tahicardie
- Miscari diminuate ale hemitoracelui
- Hipersonoritate
- Murmur vezicular absent
- Vv absente
- Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire sau
tuse,sucusiune hipocratica
- Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut
- Alcaloza respiratorie acuta : pH
crescut,PaO2normala,scazuta /crescuta,PaCO2
scazuta,HCO3 scazut
Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie

• Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar


la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial)
• Factori de risc pentru recurente:
• - fibroza pulmonara
• - habitus astenic
• - fumat
• - virsta tinara
Pneumotorax secundar
• Evolutie severa,letala,
• Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata
cardio-pulmonara)
Cauze:
- Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO, fibroza
chistica,status astmaticus,..
- Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis,
pn.necrozante..
- Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza
pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans..
- Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..
- Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,
- Pleurodeza
- Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale
- Tuberculoza pulmonara cu necroza
BPCO- afectiunea cu cel mai mare
risc
• Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut
• Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul
pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de
tuse) + inflamatie : alveole rupte – aerul migreaza spre hil
in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau se duce
direct in spatiul pleural prin zone necrotice
( postinflamatorii )
Clinic:
- Dispnee severa
- Durere ipsilaterala
- Hipoxemie
- Hipercapnie (PaCo2>50mmHg)
- Hipotensiune severa
- +/- febra
- +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)
Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan

• Tratament:
- Evacuarea aerului din spatiul pleural
- Insertia unui tub pleural
- Chirurgie video asistata
- Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem
prin vizualizare directa
Sindromul de detresa respiratorie
• - insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite
injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar
necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie
• - infiltrate bilaterale ( radiografic)
Etiologie:
- Sepsis
- Pneumonii bacteriene/virale
- Aspiratii ale continutului gastric
- Traumatisme toracice
- Soc
- Arsuri
- Embolii grasoase
- Pancreatita acuta hemoragica
- Droguri,gaze toxice
- Bypass cardiopulmonar
Leziune initiala de endoteliu pulmonar – activare de
leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii
aeriene--
• -- eliberare de prostaglandine ,
ROS,proteaze,citokine – inflamatie-
bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza-
• Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+
reducere de surfactant)
• - leziunea nu esteomogena in plamin
• - in 1-2 zile apare inflamatia interstitialasi
bronhoalveolara proliferativa
• Colagen – acumulare rapida- scade complianta,
capacitatea reziduala,dezechilibru
ventilatie/perfuzie – hipertensiune pulmonara
Simptome si semne
• Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala
• Dispnee de repaus,polipnee
• Tiraj costal si suprasternal in inspir
• Cianoza ( nu disparelaO2)
• Raluri crepitante,wheezing/ sau normal
Diagnostic
- radiologic- : infiltrate bilaterale
- Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte
scazuta, PaCO2 normala/scazuta
- Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar
complicatii
- Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ,
pseudomonas ,proteus)
- Insuficienta multipla de organ
Insuficienta renala
Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva,
bradicardie severa…
I.Hepatica
I.gastro-intestinala
Hematologica ( CID, leucopenie,anemie..
Coma
Insuficientanutritionala –hipoproteinemii
Pneumotorax
Stop respirator
Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)