Anemia ferropenica

Metabolismo del hierro

Introduccin

 Hierro :
Co-factor de enzimas Hemoproteinas Protenas no hem Transporte de O2 Metabolismo de oxigeno Citocromo Ciclo de krebs

Funciones generales

 Hierro tiene al capacidad de aceptar y donar electrones: Fe +2 forma ferrosa Fe +3 forma frrica Lpidos Potente toxico radicales libres Protenas ADN

Mecanismo de regulacin:

Absorcin del hierro principal

Eliminacin no existen mecanismos activos

Distribucin
Cantidad total de hierro 3,5 g siempre unido a protenas Hb 65% (2,3 g) Mioglobina 10%( 0,3 g) Protenas de almacenamiento apoferritina 22% ( 0,8 g) Transferrina 1%(3mg) (+ dinamico)

1 ml de GR 1mg de hierro
Eritropoyesis 20-25 mg de hierro Interaccin constante.

Requerimientos
Dependen de :edad y sexo Aumentan durante el crecimiento y en la menstruacin, embarazo y lactancia Dieta normal 10-20 mg de hierro Absorcin 10 % ribete en cepillo de las clulas de duodeno y de la primera porcin del yeyuno Ingreso al organismo 1-2 mg

Homeostasis del hierro

Homeostasis del hierro Aporte Perdidas

Reutilizacin

Absorcin

 Reutilizacin : reservas macrfagos bazo, hgado y med.osea

Adulto 95% destruccin de glbulos rojos Lactante 70 % destruccin de glbulos rojos

Absorcin intestinal 2-5 % Prdida de hierro: Restringidas y fijas

Sangrado fisiolgico Descamacin celular Descamacin de piel y fanereos Sudoracin Orina

Absorcin intestinal del Hierro

Metabolismo de hierro absorcin Intestino delgado primeras porciones del yeyuno
Absorcin

Hierro inorgnico o NO-HEM

Hierro HEM

 Hierro no HEM Sales de hierro y alimentos vegetales (complejos frricos)

C. frricos degradacin interaccin Factores : facilitan o inhiben la absorcin Mayor inhibicin formacin de complejos de hierro insoluble Forma ferrosa Fe+2 absorcin Forma frrica Fe +3 interaccin con componentes de los alimentos forma complejos insolubles

FACTORES FACILITADORES

FACTORES INHIBIDORES

VITAMINA C
HIERRO HEM AMINOACIDOS LACTATO PIRUVATO ACIDO CLORHIDRICO

OXALATOS
CALCIO Y FOSFORO (PROD, LACTEO) FITATOS (CEREALES) TANATOS (TE CAF) FIBRA PROTEINAS VEGETALES METALES MEDICAMENTOS( ANTIACIDOS)

REDUCTORES MANTIENE FORMA REDUCIDA DEL HIERRO, NECESARIA PARA SU ABSORCION

OXIDANTES MANTIENES FORMA OXIDADA DEL HIERRO FORMA COMPLEJOS INSOLUBLES

 ABSORCION DEL HIERRO NO HEM DEPENDE :

DEPOSITOS DE HIERRO CORPORAL VELOCIDAD DE LA ERITOPOYESIS HIPOXIA
MENOR DEPOSITO

MAYOR ERITROPOYESIS

MAYOR ABSORCION

 HIERRO HEM: CARNES ( VACUNO, POLLO, CERDO ,ETC.)

NO INTERACTUA CON OTROS FACTORES SOLO CON EL CALCIO ABSORCION ES MAYOR

Regulacin de la absorcin
Enterocito funcin depende de depositos corporales Niveles corporales altos bloquean la absorcin Niveles corporales bajos inhiben la absorcin Edad de la celula: Cel. Joven fondo de la cripta con nivel de Febajo Cel. Adulta superficie cripta con niveles de Fe alto DESCAMAN perdida de cel con mayor contenido de Fe

 Absorcin Paso del hierro por la mb apical enterocito Paso del hierro al plasma por la mb basolateral Regulacion global de los procesos

Paso del hierro por mb. apical

Reduccin del hierro Fe+3Fe+2
oxidorecuctasa ferrica o citocromo d duodenal citb D Internalizacin de Fe+2 DMT1 ( transportadora de metales divalentes ) o Nramp2 ( de resistencia natural asoiada a macrofagos) Fe+2 se almacena o se transporta Regulacin concentracion de hierro de reserva Transporte de grupo heme: PCH1 (proteina transportadora de heme) + hemo-oxigenasa

Paso del hierro a travs de la mb. Basolateral

Hefaestina fe+2fe+3 Ferropontina 1 proteina integral paso de Fe+2 Transferrina transporta Fe+3 en el plasma Ceruloplasmina Fe+2 Fe+3

Regulacin de la absorcin
[ ] de Fe en el organismo seal reguladora descenso del Fe intracelular aumento de sntesis de Rc-Tf y DMT1, ferropontina y hefaestina. Disminucin de ferritina

aumento del Fe intracelular disminucin de la sntesis de Rc-Tf y DMT1, ferropontina y hefastina. Aumento de la ferritina

Reg. Por IRP ( prot. reguladora de hierro )

IRP zonas especificas del ARN m de las protenas IRE. Disminucin de Fe en los depsitos ( ferropenia) el
IRP sin hierro tiene alta afinidad con las IRE del ARN m de la Ferritina , BLOQUEANDO su traduccin , y estabilida la traduccin de RTf , DMT1 ferropontina y hefaestina

Aumento de Fe en los depsitos (sobrecarga) IRP saturado de Fe pierde la afinidad con la IRE de la ferritina ,DESBLOQUEANDO su traduccin , y se degrada el ARMm de las otras protenas disminuyendo su sntesis

Reg. Hepcidina
pptido de origen heptico BAJO de hepcidina absorcin aumentada de Fe ALTO DE HEPCIDINA deficiencia de Fe y anemia ferropenica, ferropontina 1 el Fe queda atrapado dentro del enterocito regulada por requerimientos de hierro del cuerpo y de los estados inflamatorios e infecciosos anemia por enfermedades croinicas

Transporte plasmatico
TRANSFERRINA (Tf) Fe+3 Producida hgado Regulada por concentracin de hierro intracelular concentracin disminuye Tf aumenta Concentracin palsmatica 250-450 mg /dl Capacidad de saturacin de la transferrina CST normal es de 30 -35% (< 16% eritopoyesis disminuye > 90% hemosiderosis heptica ndice de saturacin de tranferrina IST porcentaje de saturacin de la transferina

Penetracin intracelular
Cel. Con mayor n de receptores son los eritroblasto , reticulocitos y cel. Hepticas Penetracin el hierro 1 etapa: formacin de complejo Tf saturada con el RTf 2 etapa: endocitosis del complejo , forma vesicula o siderosoma (depende de la sisntesis del gurpo hemo si esta disminuye aumenta la endocitosis de Tf) 3etapa: libercion del Fe por acidificacin + transporte al citoplasma por DMT1 4 etapa: desplazamienode la vesicula libre de fE al la superficie celular liberacin de apoferritina , recetores son reutilizados Fe en el interior es 80% utilizadio para la produccin de HB y un 20% se deposita como ferritina y hemosiderina

Utilizacin del hierro

El Fe puede ser almacenado como ferritina o incorporado a las hemoproteinas Eritroblasto principalmente la producion de el grupo hem para al HB Grupo hem : protoporfirina IX + Fe+2 El enlace ente el FE y el o2 debe ser dbil para poder captar y liberar el o2 fcilmente

Reservas de Hierro
Deposito de hierro ferritina , almacena 4.500 moleculas de Fe+3 en fomra de Fe+3oxihidroxifosfato Debe oxigenarse para almacenarse Fe+3 Vida media de 60 horas , cuando aumenta en el numero se degrada en lisosomas y el ncleo de hierro se transforma en hemosiderina contiene + Fe recambio metablico mas lento , forma agregados se ven en la tensin de perls

Reservas de Hierro
Fe se alamcena en macrfagos de la medula osea y el bazo , hgado (90%hepatocitos-10% ce,.kuppfer) musculo (miofibrillas y macrfagos ) Macrofagos Reciclaje del hemo despus de la eritrofagocitosis hemosiderina

Hepatocitos obtencin del fe directamente del plasma por medio de la Tf RTf ferritina

Reservas de Hierro
Ferritina parenquimatosa CST Ferritina serica :
Escasa 1ug 8-10 mg ferritina intracelular Medicin de depsitos de hierro

Hierro acumulado en macrfagos y hepatocitos , es liberado a travs de la ferritina .el Fe+2 debe oxidarse para unirse ala transferrina por medio de la ceruloplasmina

Anemia Ferropenica
Introduccin

Disminucin de la concentracin de hierro en el organismo en forma gradual y del tamao eritrocitario.

 Ferropenia prevalente : desaparicin del hierro de reserva (hierro medular) con sideroblastos disminuidos (inferior al 5% normal 30-40), la sideremia puede ser normal ,con disminuicion de la ferritina palsmatica por ausencia de hierro de reserva Ferropenia latente: descenso del IST inferior a 12% (n: 30-35%) la sideremia puede estar disminuida igual que la ferritina plasmtica , aumento de la CAPACIDAD de saturacin de transferrina CST, recuento hematolgico con aumento de microcitos con VCM inferior a 60 Eritropoyesis ferropenica: descenso en la concentracin de hemoglobina, hay microcitosis e hipocroma ,disminucin de todas las magnitudes sanguneas relacionada , sideremia, ferritna IST

Prevalencia
El dficit de hierro es el trastorno carencial mas frecuente La anemia ferropenica es la mas frecuente 30%de la poblacin mundial padece de anemia la mitad de los casos es ferropenica Estado ferropnico por dieta: aumento del consumo de verduras por sobre la carne Incremento de perdidas o aumento de consumo favorecen la aparicin de anemia

Causas de la anemia ferropenica

Dficit de hierro por :
Disminucin de ingesta Aumento de las necesidades

Causas fisiolgicas Causas patolgicas

Causas fisiolgicas :
Aumento de las necesidades de hierro Periodo de crecimiento : ltimos semestre embarazo, infancia, adolescencia Embarazo : suplemento de Fe a la dieta ya que pasa hierro desde la madre al feto Menstruacin: causa mas frecuente en mujeres pre menopusicas, por sangrado fisiologico, pueden perder 40 ml de sangre 16 mg hierro

Causas patolgicas

Hemorragia digestiva
Malabsorcin Hemolisis

Hemorragia digestiva
causa mas frecuente por perdida de volumens de sangre 4-3 ml dia que corresponde a 1,5- 2 mg de Fe adultos y mujer post menpausica Benignas Malignas Otras

Hemorragia digestiva
Benignas : parte superior del tubo digestivo: Ulceras pilricas, gastricas,duodenales, Ingesta crnica de AINES Anticoagulantes orales Varices esofgicas Hernia del hiato gigante Diverticulosis Hemorroides Parasitosis intestinal Angiodisplasia rendu-osler

Hemorragia digestiva
Malignas : sangrado crnico
lesin son bajas en el tubo digestivo : carcinoma de colon neoplasia del intestino delegado carcinoma gstrico raro

En mujeres post menopausia Metrorragia por fibromatosis uterina (miomas) , neoplasias ginecolgicas.

Hemorragia digestiva

Otras: hemosiderosis pulmonar Idioptica o autoinmune (sndrome de goodpastur . Glomerulonefritis Vasculitis Isquemia Lupus eritematoso sistmico

Malabsorcin
En personas jovenes enfermedad celiaca , dificulta la absorcin de hierro , intensa anemia de carcter crnico, persistencia de la ferropenia de un hombre joven con prueba de sangrado negativas con respuesta variable a la administracin de hierro. dg por medio de biopsia de mucosa intestinal. Enfermedad inflamatoria del intestino delg. Por ingestin del trigo, intolerancia al gluten , inica 2 a. o en los adultos entre los 30 y 40 , diarrea crnica , perdida de peso y anemia, dolor abdominal , flatulencia , ANEMIA es multifactorial por dficit de hierro y por dficit de B12 . otras : reseccin quirrgica del estomago , ingesta obsesiva de sustancias no comestibles como pica , tierra hielo

Hemolisis
causa excepcional perdida de Hb por la orina hemoglobinuria paroxstica nocturna y en la anemia hemolitica mecnica o macroangiopatica , perdida constante de hierro como hemosiderina por la orina tincin de perls

Manifestaciones clnicas

Ferropenia es una manifestacin de la enfermedad de base.

Caractersticas de la anemia
Anemia como consecuencia de eritropoyesis ferropenica ( ultimo estado) Descenso de la HB entre 70 80 g/L hallazgo casual. Deplecin de hierro es muy intensa Ferropenia latente : pueden pasar muchos aos con sntomas inespecficos : cansancio, fatiga muscular , perdida de memoria palpitaciones cefalea

Sintomatologa de la ferropenia
No hay sintomatologa especifica, proceso prolongado :

Pica: pagofagia solo en a. ferropenica comer hielo Trastornos trficos epiteliales: coiloniquia y cada del cabello Disfagia: sindorme de plummer-vinson. oculcion de la porcin alta del esfago por descamacin epitelial Escleroticas azules: transparentacion de la corides por su adelgazamiento Disminucin de las defensas: infecciones a repeticin, por disminucin de la capacidad bactericida de los granulocitos por dficit de lactoferrina.

Diagnostico de las anemias ferropenicas

Dg confirmacin de deplecin ferrica + investigacin de diagnostico etiolgico Pruebas Directas + sensibles hierro de reserva macrfago hepatocito flebotoma Indirectas menos especificidad Se debe determinar el origen de la anemia : confirmar o descartar hemorragias ocultas o perdida cronica : Bsqueda de sangre en las heces con marcaje de eritrocitos Estudio completo del aparato digestivo

Hemograma
Concentracin de Hb: disminuida Hematcrito: disminuido. Frotis de sangre perifrica: hipocroma, microcitosis Reticulocitos: generalmente normales. Si estn aumentados, investigar prdidas por hemorragia Plaquetas: normales. Si estn elevadas, investigar prdidas por hemorragia. Leucocitos: normales. ndices hematimtricos: volumen corpuscular medio (VCM) y concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) disminuidos.

 Sideremia: disminuida (< 60 g/dl).

Pruebas que evalan el hierro del compartimiento funcional

Capacidad total de saturacin del hierro (CST): aumentada Porcentaje de saturacin: disminuido (< 16%). Receptores solubles de transferrina: aumentados (> 30 nMol/l).

Pruebas que evalan el hierro del compartimiento de depsito:

Ferritina srica: disminuida (< 12 ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio. Medulograma: hierro de depsito (SRE) ausente.

Diagnostico diferencial: hipocromicas+microcitica

Tratamiento
Etiolgico, sintomtico y preventivo Tratamiento etiologico: eliminar la causa de la anemia

Tratamiento sintomtico
Aumentar [ ]de Hb + restaurar los depsitos de hierro preparados de hierro no hem+ principios madurativos como acido flico oral V.O:
sales ferrosas : sulfato ferroso, sales ferrosas de gluconato y fumarato Dosis diaria debe aportar 100 y 200mg de hierro Antes de las comidas durante 3-6 meses Intolerancia: nauseas, vomitos , diarrea

P.E: solo en intolerancia

Hierro sorbitol intramuscular, dextrano, sacarato Dolor, coloracion de la piel shock anafilactico

Tratamiento
Causas de fallo teraputico: - Error diagnstico. - Incumplimiento del tratamiento. - Prescripcin inadecuada. - Falta de resolucin de la causa primaria. - Malabsorcin oculta

Tratamiento preventivo
Evitar aparicin de le ferropenia Aporte del suplemento del hierro Establecimientos de programas de fortificacion Pretrminos. Gemelares. Nios de trmino alimentados con leche de vaca. Pacientes con patologas que impliquen prdida crnica de sangre