FISIOLOGIA RENAL

NEFRONA UNIDAD FUNCIONAL DEL RION

BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR: ENDOTELIO, MEMBRANA BASAL, PODOCITOS.

Los capilares glomerulares estn sujetos entre s por una estructura formada por clulas y material fibrilar llamada mesangio, y el ovillo que forman est recubierto por una cubierta esfrica, cpsula de Bowman, que acta como recipiente del filtrado del plasma y que da origen, en el polo opuesto al vascular, al tbulo proximal.

FUNCIONES :
EXCRECION

REGULACION

FUNCION ENDOCRINA

FILTRACION GLOMERULAR Consiste en la

formacin de un ultrafiltrado a partir del plasma que pasa por los capilares glomerulares.

sta permite libremente el paso de agua y de sustancias disueltas, con peso molecular inferior de 15000; es totalmente impermeable, en condiciones normales, a solutos con peso molecular superior a 70000 y deja pasar en cantidad variable los de peso molecular entre 15000 y 70000.

La orina primitiva, que se recoge en el espacio urinario del glomrulo, y que a continuacin pasa al tbulo proximal, est constituida por agua y pequeos solutos en una concentracin idntica a la del plasma; carece de clulas, protenas y otras sustancias de peso molecular elevado.

El filtrado es producto nicamente de fuerzas fsicas. La presin sangunea en el interior del capilar favorece la filtracin glomerular

la presin onctica ejercida por las protenas del plasma y la presin hidrosttica del espacio urinario actan en contra de la filtracin

La resultante del conjunto de dichas fuerzas es la que condicionar la mayor o menor cantidad de filtrado producido por cada glomrulo.

En el adulto sano, la superficie de capilar glomerular total capacitada para la filtracin es de aproximadamente de 1 m2

FUNCION TUBULAR
reabsorbe del 65 al 70% Na+, H2O, glucosa, bicarbonato. Secreta potasio e hidrogeniones, se reabsorben fracciones variables del 10% de sodio y 15% de agua restantes del filtrado glomerular.

25% del cloruro sdico y un 15% del agua filtrados, de tal forma que el contenido tubular a la salida de este segmento es hipoosmtico respecto al plasma.

Crea un intersticio medular con una osmolaridad creciente a medida que nos acercamos a la papila renal

REGULACION Y EXCRECION DE AGUA

En funcin del estado de hidratacin del individuo, el rin es capaz de eliminar orina ms o menos concentrada,(TUBULO RENAL) La hormona antidiurtica (HAD) es sintetizada por clulas nerviosas del hipotlamo y es segregada por la hipfisis.

La HAD acta sobre el tbulo colector, hacindolo permeable al agua, con lo que la reabsorcin de sta aumenta, disminuye la osmolaridad plasmtica y se excreta una orina ms concentrada.

El principal estmulo para su secrecin es el aumento de la osmolaridad plasmtica, aunque tambin la estimula la disminucin del volumen del lquido extracelular.

REGULACION DE LA EXCRECION DE SODIO El principal factor que determina la reabsorcin tubular de sodio es el volumen extracelular.

Si el aporte de sodio disminuye y se produce una contraccin de este espacio, se estimula la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular.

REGULACION EN LA EXCRECION DE POTASIO El potasio filtrado por el glomrulo es reabsorbido en su totalidad por el tbulo proximal (70%) y el asa de Henle (30%)

El balance entre secrecin y reabsorcin en el tbulo dista es el que determina la cantidad excretada en la orina

INGESTA

EXCRECION

REGULACION RENAL DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE El sistema bufer ms importante del organismo en el liquido extracelular es el bicarbonato ac. Carbnico dixido de carbono.

Concentracin de C02 es mantenida constante a travs del proceso respiratorio.

Al aadir hidrogeniones al medio, se combinan con el in bicarbonato, formndose cido carbnico, que a su vez se disocia en agua y anhdrido carbnico, siendo ste eliminado con la respiracin.

El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y regeneracin de bicarbonato:

La urea constituye aproximadamente, en condiciones normales, la mitad del soluto urinario.

La urea filtrada por los glomrulos sufre procesos de reabsorcin y secrecin tubular, dependiendo la fraccin excretada en la orina del mayor o menor flujo urinario.

La creatinina, cuya excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr./da, sufre pocas aIteraciones durante su paso por el tbulo, dependiendo bsicamente la cantidad eliminada del filtrado glomerular.

METABOLISMO DEL FOSFORO Y CALCIO

La mayor cantidad del calcio filtrado en el glomrulo es reabsorbido en su trayecto tubular, tan slo un 1 % se excreta con al orina (en condiciones normales la calciuria oscila entre 100 y 300 mg/da). La Parathormona y el aumento de la reabsorcin proximal de sodio, proceso al cual est ntimamente unida la reabsorcin de calcio, disminuyen la calciuria.

REABSORCION

PARATORM

EXC ORINA

FUNCIONES ENDOCRINAS
SINTESIS DE EICOSANOIDES: Pg, Prostaciclina, tromboxano

Actan sobre el mismo rin de varias formas: Control del flujo sanguneo y del filtrado glomerular: en general producen vasodilatacin. Ejercen un efecto natriurtico, inhibiendo la reabsorcin tubular de cloruro sdico. Aumentan la excrecin de agua, interfiriendo con la accin de la HAD. Estimulan la secrecin de renina.

Eritropoyetina.- Esta sustancia que acta sobre clulas precursoras de la serie roja en la mdula sea, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin, se sintetiza en un 90% en el rin, probablemente en clulas endoteliales de los capilares periglomerulares. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la hipoxia.

Sistema renina-angiotensina La renina se sintetiza en las clulas del aparato yuxtaglomerular (agrupacin de clulas con caractersticas distintivas situada en la arteriola aferente del glomrulo), en respuesta a diferentes estmulos como la hipoperfusin.

Grupo heterogneo de entidades definidas por anomalas de la funcin tubular renal.

Simples

Complejas

Hereditarias Primarias

Secundarias a txicos, frmacos .

Trastornos del transporte de protenas

*Proteinuria tubular

Trastornos del transporte de glucosa

*Glucosuria renal
*Cistinuria *Hiperaminoacidurias dibsicas *Hiperaminoaciduria dicarboxlica *Enfermedad de Hartnup *Aminoacidurias renales no especficas *Raquitismo hipofosfatmico familiar *Pseudohipoparatiroidismo

Trastornos del transporte de aminocidos

Trastornos del transporte de fosfato

Trastornos del transporte de cido *Hipouricemia de origen renal rico Trastornos mltiples del tbulo prximal *Sndrome de Fanconi *Enfermedad de Dent

Trastornos en la regulacin del equilibrio cido base

*Acidosis tubular renal

Trastornos del transporte de sodio *Sndrome de Bartter y potasio *Sndrome de Gitelman *Sndrome de Liddle *Pseudohipoaldosteronismos I y II *Hipercalciuria idioptica Trastornos del transporte de calcio *Hipercalcemia hipocalciurica y magnesio familiar *Hipomagnesemia-Nefrocalcinosis familiar Trastornos del transporte de agua *Diabetes inspida nefrognica

SOSPECHA DE TUBULOPATAS
GENERALIDADES

DATOS CLNICOS
Prematuridad, polihidramnios, bajo peso. Malestar general S. D.: Vmitos Deshidratacin Retraso del crecimiento. IVU Recidivante Alteraciones hidroelectrolticas y A-B Tetania, raquitismo o nefrocalcinosis Alteraciones oculares e hipoacusia

ABORDAJE DIAGNOSTICO GENERAL

BSICO FUNCIN RENAL Y TUBULAR

ANAMNESIS
EXPLORACIN

OTROS

ORINA HIATO ANINICO CLCULO DE NDICES: Osmolar, reabsorcin y excrecin.

ECOGRAFA
AUDIOMETRA OFTALMOLGICO

CARACTERIZACIN DE LAS ANOMALAS SEGN SU LOCALIZACIN

PROTEINURIA TUBULAR
Est constituida por protenas de bajo peso molecular (beta 2 microglobulina, protena transportadora de retinol), y sus causas son mltiples:
Defectos del Transporte Fanconi, Cistinosis, Dent. Txicos Penicilina, metales pesados Dao Isqumico

ETC.

GLUCOSURIA RENAL O DIABETES RENAL

Entidad no patolgica de excrecin urinaria persistente de glucosa en presencia de cifras normales de glucemia y cantidades normales de glucosa filtrada.

CARACTERSTICAS
DX: Glucosuria Normal 65 mg/l de glucosa, cantidad mucho mayor en el prematuro en quien puede alcanzar 1. 50 g/l

1:500
Incompletamente recesivo

NO requiere TRATAMIENTO

Glucemia normal
Prueba de hiperglucemia

TRANSPORTE DE GLUCOSA

FISIOPATOLOGA
Defecto en el transporte tubular activo de la glucosa por mutaciones en el gen SLC5A2 que codifica el cotransportador Na+/glucosa de baja afinidad, SGLT2

TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE AMINOCIDOS

AMINOACIDURIAS

Caractersticas
Nio normal: o Aminoaciduria inferior a 23 mol/min/1.73m2, en la que predominan glicina e histidina. Una hiperaminoaciduria puede tener origen prerenal en caso de enfermedad del metabolismo de un a.a.

AMINOACIDURIA DIBSICA CON INTOLERANCIA A LA LISINA Y A LAS PROTENAS

Infrecuente > en Finlandia Autosmica recesiva Mutaciones en el gen SLC7A7 que codifica tambin para un transportador heteromrico de los a.a.

ABSORCIN DE A. A. EN LA NEFRONA

HIPERAMINOACIDURIAS DIBSICAS

AMINOACIDOS DIBSICOS

CISTINURIA-LISINURIA
Autosmica recesiva 1:7000 n. v. Excrecin elevada de cistina, lisina, arginina y ornitina.

1908 Archibald Edwuard Garrod

Defecto en le trasporte dea.a dibsicos qye afecta su reabsorcin en el tbulo renal y TGI.

Genes: SLC3A1 y SLC7A9

CLASIFICACIN

CUADRO CLNICO
Hematuria Dolor en zona lumbar o en el flanco. Urolitiasis Calcinognesis y sus complicaciones asociadas.

DIAGNSTICO
Antecedente Familiar. EGO: cistinuria: > 400 mg (normal menos de 30 mg/dl) en 24 horas. Cristales hexagonales de cistina.

BIOPSIA: Composicin de clculos.

CARIOTIPO: Caracterizacin del gen implicado.

TRATAMIENTO
Hidratacin: Lograr 2.5 L / da o > de orina para reducir la concentracin de cistina a <300 mg / L.
Alcalinizacin de la orina a pH de 7,0 a 7,5 con citrato de potasio, y restriccin de Na+. Casos graves: quelantes derivados tilicos: Penicilamina, tiopronina y captopril.

HIPERAMINOACIDURIA DICARBOXLICA
Hipoglucemia de aparicin infantil e hiperprolinemia, asociada a veces a dficit intelectual. Tambin se han observado defectos en el transporte intestinal del Glu y Asp .: la causa puede ser un defecto en el transportador EAAC1.

ENFERMEDAD DE HARTNUP

1:24OOO Deficiencia Autosmico recesivo Defecto en el transporte de a. a. neutros, transporter encoded by the deltiptfano por su malabsorcin intestinal y renal y

de la niacina que
deriva del triptfano.

SLC6A19 gene on chromosome 5p15.

Manifestaciones neurolgicas variables

Pelagra

CUADRO CLNICO

Aminoaciduria neutral o aromtica

Ala, Ser, Thr, Val, Leu,Iso, Phe,Tyr, Try, Glu, Asp, His, excretados en cantidades 5-10 veces ms de lo normal y su transporte en Intestino es deficiente.

DIAGNSTICO
Clnica Anlisis de orina: Hiperaminoaciduria "neutra (sin que haya deficiencia diettica de niacina) Prueba gentica.

TRATAMIENTO
o Nicotinamida VO de 40 a 200 mg/da. o Dieta hiperproteica. o Cuidados contra el sol

TRANSTORNOS EN EL TRANSPORTE DEL FOSFATO

RAQUITISMO HIPOFOSFATEMICO FAMILIAR DEFINICION: Enfermedad caracterizada por el retraso de crecimiento y lesiones radiolgicas de raquitismocon deformidades de las extremidades inferiores.

La enfermedad se transmite a travs de una herencia dominante ligada al sexo

FOSFOTONINA secretada en el osteoblasto y que intervendra en la regulacin de metabolismo calcio- fosfrico inhibiendo la reabsorcin tubular proximal de fosfato inorgnico a travs del transportador apical Na-dependiente

El pseudohipoparatiroidismo es un trastorno hereditario heterogneo muy poco frecuente y caracterizado por la presencia de hipocalcemiahiperfosfatemia con PTH plasmtica elevada en ausencia de una insuficiencia renal

PSEUDOHIPOPARATIROIDISM O

Autosmica Recesiva

Gen SLC12A3

Codifica el cotransportador
NaCl del tbulo distal

Sensible a tiazidas

Sntomas similares a los de Bartter (Hipocalciuria, Hipomagnesemia)

Se trata con suplementos de K y Mg,

Indometacina diurticos ahorradores de K

Autosmica Dominante

Causada
por:

SNCC1B

SNCC1G

Diurticos

TX

Sndrome caracterizado por una disminucin de la respuesta del tbulo renal a la aldosterona.

Tipo I

Tipo II

Se define por una excrecin diaria urinaria de calcio

Autosmica Dominante. Anomalas ms frecuentes.

>4 mg/Kg en Nios >250 mg en Mujeres

Prevalencia 7-10% de los nios sanos. 1 causa de nefrolitiasis en pediatra.

>300 mg en Varones

Dos muestras consecutivas de orina, con calcemia normal.

 El ndice Calcio/Creatinina (UCa/Cr) >0.21 mg/mg en la segunda orina del da permite establecer su sospecha.

En <3 meses de edad

Valores normales son 0.8

Exceso de calcio urinario

Descenso de reabsorcin tubular de Ca

Elevado turnover seo de Ca

Elevacin de la absorcin intestinal de Ca

Aumento de la sntesis de calcitriol

TX
Sintomtico con lquidos abundantes, analgsicos, antinflamatorios no esteroideos y/o antibiticos en caso de litiasis. La dieta debe ser moderada en sal y protenas

Las Tiazidas y el Citrato Potsico

Autosmica Recesiva Tetania Convulsiones Poliuria Infeccin urinaria Nefrolitiasis y nefrocalcinosis, con evolucin al fallo renal Afectacin ocular con miopa maligna Nistagmus Coloboma Queratocono Raramente hipoacusia

CLDN16
Causada

Codifican unas protenas

Claudinas

CLDN19
Regulan el transporte paracelular del Ca y Mg en el asa ascendente de Henle

En la analtica se detecta: Acidosis Hipomagnesemia Hiperpotasemia Elevacin de urea y creatinina plasmticas. En la orina hay una excrecin muy aumentada de Ca y Mg.

Se caracteriza por la produccin de grandes cantidades de orina diluida, por incapacidad de concentrar la orina debido al fallo de respuesta tubular a la hormona antidiurtica (ADH) o Vasopresina.

Clnicamente:
Poliuria severa con orina diluida Polidipsia Episodios de deshidratacin

En las formas primarias, habitualmente lactantes varones, se observa:

Irritabilidad Rechazo de tomas Avidez por el agua Hipertermia Vmitos Estreimiento Retraso psicomotor Desnutricin

Balance hdrico

Ante aumentos de la osmolalidad plasmtica

Se estimula la secrecin de ADH por la neurohipfisis Activa los receptores AVPR2 de la clula del tbulo colector
Resultando en la insercin de unos canales de agua o aquoporinas en la membrana luminal

Capacidad renal
Excretar agua independiente mente de los solutos El tbulo colector es impermeable y el de agua se elimina por orina

Dependen del gradiente osmolar renal y de la accin de la ADH

Los mecanismos de concentracin urinaria

En ausencia de ADH

Permiten la reabsorcin de agua

La modalidad ms frecuente de DIN primaria se transmite ligada al sexo, y est causada por mutaciones del gen que codifica el AVPR2, en la regin Xq28.

Las mujeres sintomticas.

portadoras

pueden

ser

parcialmente

En un 10% de los pacientes la DIN es AR por mutaciones del gen que codifica la aquaporina 2, en el cromosoma 12q13.

En individuos sanos se observa un descenso del volumen de orina con aumento de su osmolalidad.

En la DIN la falta de respuesta produce la elevacin de la osmolalidad plasmtica, sin disminuir el ritmo de diuresis.

Dx Diferencial
Polidipsia crnica

Diabetes inspida central

Diabetes mellitus

TX
Medidas generales
Tiazidas Indometacina Suplementos de K y el Amiloride Acceso libre al agua Dieta baja en sal y moderada en protenas

Se debe a la prdida del gradiente osmtico y a la lesin tubular.

Se observa en: Nefropatas tbulo-intersticiales crnicas (poliquistosis, pielonefritis, uropata obstructiva, displasia renal, nefronoptisis, insuficiencia renal, en hipokalemia o hipercalcemia crnicas, polidipsia crnica)

Secundaria a frmacos (litio, colchicina, anfotericina B, vincristina o diurticos).