PUERPERIO

perodo de la vida de la mujer que sigue al parto

despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer Duracion: 6 a 8 semanas

3 periodos

Puerperio inmediato Puerperio temprano Puerperio tardo

primeras 24 horas postparto

primera semana postparto

tiempo necesario para la involucin completa de los rganos

CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS

3 tipos de contracciones: tero: Contraccin permanente o retraccin uterina: primeras Despus de la salida de la horas del puerperio inmediato. placenta continan las tero en el hipogastrio de contracciones consistencia dura y firme Modificaciones de los rganos genitales Contracciones rtmicas Contracciones inducidas: espontneas: superponen a la durante la succin como contraccin permanente y se respuesta al reflejo mama les ha denominado hipotlamo hipfisis; durante "entuertos. evidentes en las todo el puerperio y mientras multparas que en las persista la lactancia primparas

resultado de las contracciones fisiolgicas

100 gramos al terminar la involucin en la 6 - 8 semana

disminucin en el tamao de las clulas miometriales

Disminucin de peso y tamao del tero

500 gramos al 7 da postparto

El tero pesa

1.000 a 1.200 gramos despus del alumbramiento

Se reconstituye rapido, excepto el Endometrio lecho placentario Al 7 da ya hay una superficie epitelial bien definida

proliferativo
El cuello uterino

6a8 semanas 16 da para total el postparto restauracin endometrio del lecho es placentario

dilatacin a luego 2 -3 disminuir a 1 centmetros cm en las primeras orificio horas

cervical externo adquiere una disposicin transversal

disminuye el contenido lquido contenido normal expulsado sanguneo por el tero en su Primeros tres das tornndose ms proceso de contienen una plido (loquia involucin y mezcla de sangre serosa); segunda curacin de la fresca y decidua semana el lquido superficie necrtica (loquia se aclara cruenta dejada rubra) transformndose por el lecho a color blanco placentario amarillento (loquia alba)

LOQUIOS: prdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas

Vagina
vagina se encuentra edematosa superficie lisa y relativamen te flcida

Despus de 3 semanas desaparici n edema

6 semanas existe reparacin completa de las paredes

Trompas de Falopio:
Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos.

Las clulas secretoras se reducen en nmero y tamao 6 sem-> ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular

Mamas:
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia.

Despus del parto:

con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche.

Las clulas presecretoras se transforman en secretoras

Mamas aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas

Entre el segundo y cuarto da post parto:

debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aumento en la pigmentacin de la arola y pezn

Histolgicamen te se aprecia una gran hiperplasia de los lbulos y lobulillos

es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada

Flujo sanguneo de la mama : 500-700 mL por minuto

alvolos y conductillos se encuentran en ntimo contacto

aparecen dilatados con abundante secrecin en su interior

Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematolgico Al 3er dia: el volumen

sanguneo disminuye en un 16% hasta llegar a un 40% en la sexta semana El gasto cardaco aumenta despus del parto en aproximadamente 13% y se mantiene as por una semana Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6 semana

Estos cambios permiten que la FC y la PA regresen a valores pregestaciona les

Desde el punto de vista hematolgico

Aumen to de la masa eritroc tica
aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses despus

La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del parto retornando a sus niveles normales

Leucoc itosis en la primer a seman a postpa rto con aumen to de los granul ocitos

Las plaque tas tambi n aumen tan en la primer a seman a

Agua y electrolitos Durante el puerperio, el

embarazo es de 8.5 litros

balance hdrico muestra una prdida de 2 litros en la El aumento total del agua corporal durante el primera semana y

6.5 litros corresponden al espacio extracelular: 2/3 de 1.5 litros por semana en se distribuyen en los tejidos maternos y 1/3 en el las 5 semanas siguientes, a contenido intrauterino expensas del lquido
extracelular

Al descender los niveles de progesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorcin del sodio

Aparato digestivo
En el postparto, al disminuir el tamao uterino y la presin intraabdominal, se reubican las vsceras del tracto gastrointestinal Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estmago con lo que desaparece el reflujo gastroesofgico y la pirosis

En la 1era sem: persiste discreta atona intestinal por persistencia de la accin relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal

A partir de la 3era semana postparto el metabolismo heptico regresa a su funcin pregestacional.

Tracto urinario
Los riones se Las modificaciones morfolgicas mantienendel tracto urinario que ocurren durante el embarazo pueden aumentados de persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a tamao los primeros das 6 semana postparto. los urteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho La funcin renal retorna a su condicin pregestacional en las primeras semanas del puerperio.

Signos clnicos fisiolgicos del puerperio

Prdida de peso:
En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y la prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg
Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes.

INVOLUCIN UTERINA

El tero Regresa A Su Tamao Normal Entre 5 Y 6 Semanas Despus Del Parto

Posteriormen te no debe palparse por el examen abdominal. A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo.

En el 10 da se palpa a nivel de la snfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella.

Al 5 da del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana.

En los 10 das siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da.

El signo clnico ms importante de la involucin uterina es el descenso del fondo del tero da por da.

Debe tenerse en cuenta el estado de llene vesical en el momento del examen ya que la vejiga llena eleva el fondo uterino

MICCIN

En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del Es muy importante la vigilancia de la compartimiento extracelular. evacuacin de orina durante ste perodo ya Hematuria : Puede en las primeras que pueden ocurrirobservarse los siguientes problemas: horas debido a traumatismo vesical en el Retencin urinaria : El traumatismo vsicoproceso del parto. uretral que acompaa al parto puede producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la orina.

Por otra parte, las anestesias de conduccin suelen provocar hipotona de la vejiga con la consecuente retencin urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterizacin vesical continua o intermitente.

 Infeccin urinaria Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser seguida de cultivo de orina.

Evacuacin del intestino Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio

CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO

La asistencia del puerperio debe ser integral, dirigida a la madre y su hijo/a, realizada en un ambiente adecuado, con recursos suficientes y por un equipo de salud motivado que satisfaga las mltiples necesidades de este perodo.

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES
La mujer postparto debiera permanecer hospitalizada en la maternidad 3 a 4 das si el parto fue por va vaginal y 4 a 5 das si lo fue por operacin cesrea. Pero los centros hospitalarios se ven apremiados por la gran demanda asistencial Y muchas veces estn forzados a dar altas precoces con todos los riesgos que ello implica.

po s o p o s t p a r t o

La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de un parto vaginal

y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los loquios.

La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica.

DIETA

Despus de una operacin cesrea la realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal. En lo posible, debe evitarse la ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al nio a travs de la leche materna.

La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la primera levantada. el aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da o cada vez que acuda a vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir agua sobre los genitales externos con un secado posterior. En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio. No deben efectuarse duchas vaginales en este perodo.

HIGIEN E

MEDICAMENTOS

Evitar los que se contraindican por la lactancia materna.

La suplementaci n de hierro podra estar indicada, en especial si el sangrado durante el parto fue excesivo con deplecin de

En estos casos se recomienda una dosis de 100 mg de hierro elemental al da

Reinicio de actividad sexual

Si la involucin uterina ha sido normal y la cicatrizacin del perin es adecuada, se pueden reanudar las relaciones sexuales a partir de los 25 a 30 das despus del parto vaginal y Es prudente esperar 45 das luego de la cesrea.

Hemorragia posparto tarda

Resultado de la subinvolucion del lecho placentario por obliteracin incompleta de los vasos en el sitio de implantacin de la placenta

porcin de placenta retenida que ha sufrido necrosis y depositos de fibrina llamados polipo placentario

loquios rojos persistentes con episodios hemorragicos en moderada cantidad entre las semanas 1 y 3 del puerperio.

La hemorragia posparto tarda rara vez es causada por hematoma vulvar y menos comn por enfermedad trofoblstica

Tratamiento
controlar el sangrado usando oxitocina intravenosa, metilergonovina o prostaglandinas

curetaje slo para Descartar aquellos endometrio casos de sis persistenci a del sangrado

PRIMERA CAUSA DE INFECCION EN EL PUERPERIO

Trauma del canal de parto

hemorragia posparto con tero bien involucionado y tono adecuado, y presencia de sangrado rojo rutilante con evidencia en el canal de parto, de laceraciones o hematomas.

7% de la hemorragia posparto

2 tipos de hematomas
tumoracion dolorosa de color rojo-azulado, con dificultad para la miccion o defecacion
tumefaccion parauterina asociada a dolor, de carcter creciente en hipogastrio Los de vagina, vulva y perin

por debajo del msculo elevador del ano Los de parametrio y ligamento ancho, situados por encima del msculo elevador.

Segn la cuanta y rapidez de la prdida hemtica, puede aparecer un cuadro de anemia aguda y shock

Factores de riesgo
parto instrumenta do. parto precipitado. anomalias en la presentacio n. parto obstruido. Episiotomia.

Macrosoma fetal.

embarazo mltiple

Tratamiento

examen incluyendo la cavidad uterina completo del canal de parto

Descartar ruptura uterina

mucosa vaginal debe ser reparada

hematomas vulvovaginales menores a 4 cm estables

incisin, remover los cogulos, ligar el vaso sangrante y suturar la herida

>4 cm

tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y observacin

profilaxis antibitica, el empaquetamient o vaginal por 24 horas y la evacuacin urinaria

hematoma voluminoso localizado por encima del msculo elevador del ano

laparotoma

localizar el vaso y realizar la ligadura

Retencin de restos placentarios

sospechar en casos de hemorragia posparto, en los cuales se encuentra atona uterina y canal de parto ntegro
Factores de riesgo partos con extraccin de placenta mediante traccin del cordn umbilical multiparidad por el riesgo de acretismo placentario

antecedentes de curetaje

Cesarea, miomectoma

Tratamiento
revisin de la cavidad uterina sangrado persiste posibilidad de perforacin uterina
Bajo anestesia adecuada

practicar legrado de la cavidad uterina con cureta de mola

sangrado excesivo o compromiso hemodinmico. acretismo placentario: tratamiento histerectoma abdominal

Coagulopata
sospecharse en pacientes que presentan sangrado persistente en quienes se ha descartado la atona uterina, trauma solicitar fibringeno, del canal de parto o retencin de restos placentarios. tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, producto de fibringeno < 100 mg/dl degradacin de confirman el fibringeno/fibrina y diagnstico niveles plasmticos de inhibidores de la coagulacin como antitrombina III y protena C

Factores de riesgo
abrupcio de placenta

congnitas

adquiridas

preeclampsia

feto muerto, sepsis, embolia de lquido amnitico

Tratamiento

administracin de productos sanguneos.

niveles de Plasma y fibringeno crioprecipitados menor que 100 mg/dl

Inversin uterina
sospecha cuando en el examen abdominal no se palpa el fondo del tero, y se confirma por inspeccin vaginal. De acuerdo al grado de prolapso
Grado I. Salida del fondo del tero hasta el borde del orificio cervical externo. Grado II. El fondo del tero sobrepasa el crvix pero permanece en canal vaginal. Grado III. El fondo del tero sobrepasa el canal vaginal. Grado IV. El tero y la vagina salen de la vulva

Factores de riesgo
Macrosomia fetal. insercion de la placenta en el fondo uterino uso de oxitocina

anomalas uterinas.

placenta creta.

Tratamiento

reconocimiento precoz
reubicacin manual del fondo del tero reposicin del volumen plasmtico
placenta debe ser removida, aplicar oxitocina y masaje uterino vigoroso.

LESIONES DEL CANAL DEL PARTO

DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Desgarros de la vulva Desgarros del perin Desgarros de vagina Desgarros del cuello uterino Otras lesiones traumticas del canal genital:
Hematoma vulvovaginal Fstulas recto y urogenitales

DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

ETIOLOGA: Distensin forzada por el paso de la cabeza fetal
Tamao de la cabeza fetal Fuerzas expulsivas

Predisposicin constitucional
Edad Paridad. Hipoplasia genital

Predisposicin adquirida
Congestin y edema.

DESGARROS DE LA VULVA
Desgarros de la horquilla perineal:
90 a 100% de los partos Afecta slo tegumentos y TCS TTO: Slo limpieza cuidadosa.

Desgarros circulares de todo el introito vulvar:

Requieren sutura

DESGARROS DE LA VULVA Graves Vrices vulvares

Profilaxis:
Proteccin del perin Episiotoma

Tto:
Hemostasia y sutura cuidadosa

DESGARROS DEL PERIN

Ms frecuentes Se da en primparas aosas, partos prolongados, fetos grandes, presentaciones anmalas, intervenciones traumticas y cicatrices previas Pueden afectar:
Piel de vulva Vagina Msculos perineales

DESGARROS DEL PERIN

Pueden ser: 1er. Grado: piel de vulva y zona proximal de vagina (bulbocavernoso y transversos) 2do. Grado: piel, vagina y msculos perineales (elevador del ano) 3er. Grado: esfnter externo del ano

DESGARROS PERINEALES DE 1ro., 2do. Y 3er. GRADO

DESGARROS DEL PERIN

Complicaciones Incontinencia Prolapso genital Fstulas Diagnstico Profilaxis Proteccin del perin Episiotoma

DESGARROS DEL PERIN

Episiotoma Central Mediolateral (+ usada) Lateral

Se realiza seccin de msc. ncleo tendinoso, transversos y bulbocavernoso

EPISIOTOMA: CENTRAL Y MEDIOLATERAL

DESGARROS DEL PERIN

TTO Suturar
Mucosa rectal Bordes del esfnter Elevador del ano Grasa Piel.

DESGARRO DE TERCER GRADO

Sutura y reconstruccin del esfnter

DESGARROS DE VAGINA
Etiologa
Estrechez constitucional Atresia por traumas quirrgicos Hiperdistensin vaginal por cabeza grande Presentacin ceflica en deflexin Descenso rpido

Prolongacin de los desgarros del perin Pueden prolongarse a fondos de saco o crvix

DESGARROS DE VAGINA
Diagnstico Hemorragia Visualizacin directa.

TTO Sutura

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Etiologa
Causas anteriores Causas instrumentales

Pueden ser nicos, bilaterales, radiados o causar avulsin + frec. a las 3 o a las 9 Se pueden extender a zona supravaginal, cuerpo uterino, parametrios o vejiga

DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

Diagnstico Hemorragia Visualizacin directa Complicaciones Hemorragia Infeccin Lesiones ginecolgicas subsiguientes Profilaxis TTO Sutura

DESGARRO CERVICAL Y SUTURA

SUTURA DE UN DESGARRO BILATERAL DE CUELLO

OTRAS LESIONES TRAUMTICAS DEL CANAL GENITAL HEMATOMA VULVOVAGINAL

Etiologa Desgarros profundos de perin y vagina sin herida superficial o despus de una sutura defectuosa 2 tipos: Situados x encima del elevador del ano Situados x debajo del elevador del ano Dx TTO

GRACIAS!