ADAUTO DE LA CRUZ, Walter Pal

Mas

de 30 minutos de una continua actividad de crisis, o DOS o MAS crisis secuenciales sin recobramiento de la conciencia.

Crisis epilpticas = CONVULSIONES

 100,000

a 150,000 casos anualmente en USA. 7 % de los pacientes con epilepsia Mortalidad de status convulsivo es del 20% rango del 3% - 35 %. Mas frecuente en muy jovenes o muy viejos Pronostico peor , si dura mas de 1 hora. TCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxico

Supresion de alcohol Alteraciones metabolicas Hipocalcemia Hipoglicemia Hiperglicemia Hiponatremia Insuficiencia hepatica Insuficiencia Renal Intoxicacion: isoniazida, antidepresivos triciclicos, neurolepticos, estricnina Radioterapia Embarazo y parto ( en pac con epilepsia) Encefalitis y Meningitis. En 50 % no hay historia previa de epilepsia

STATUS EPILEPTICO

CONVULSIVO

NO CONVULSIVO

GENERALIZADO

PARCIAL SIMPLE

GENERALIZADO

PARCIAL

TONICO-CLONICO MIOCLONICO

SOMATOMOTOR PARCIAL CONTINUO

AUSENCIAS

SIMPLE -SOMATOSENS -SENSORIAL -AUTONIMICO

COMPLEJO

 Incidencia

de Status Convulsivo Generalizado en pacientes epilpticos: 1 a5% Mortalidad: 3 a 20% Debida a: 1) Complicaciones mdicas 2) Sobre medicacin 3) La enfermedad que causa el SE. El SE Convulsivo es responsable de 1/3 de las muertes relacionadas con epilepsia.

GENERALIDADES: a)-Es la 2 causa de SE. b)-Puede ocurrir en un paciente Epilptico Antiguo o como forma de presentacin de una epilepsia. c)- Tiende a localizarse en la cara, ojos y miembros superiores. d)- El foco EEG es frontal, central o Temporal anterior. Se produce en el contexto de una Enfermedad neurolgica grave: vascular, metablica, traumtica, encefalopata. Se asocia a: 1.- Alteracin de la conciencia 2.- Alta frecuencia de descargas subclnicas y errticas al EEG 3.- Tendencia a generalizarse secundariamente como crisis tnico clnica generalizada.

Presentacin clnica: 1.- Alteracin de la conciencia de grado variable. 2.- Movimientos clnicos leves de prpados y manos 3.- Automatismos de la cara y manos. Las crisis pueden durar 30 min. A 12 hrs o mas. Ocurren principalmente en nios pero tambin en adultos. Diagnstico diferencial:- Intoxicacin por drogas Psicosis - Encefalopata metablica - Lesin cerebral estructural - SE Parcial Complejo Histeria Diagnstico: EEG con actividad de Punta ondas a 2 3 c/s continuas o discontinuas y polipuntas.

Es una forma poco frecuente de SE Puede tomar dos formas: 1.- Estado Crepuscular prolongado con responsividad y lenguaje parcial, adems automatismos casi con propsito. 2.- Series de Crisis Parciales Complejas con: a) Mirada fija b) Ausencia de responsividad c) Bloqueo del lenguaje d) Automatismos estereotipados e) Estado crepuscular entre las crisis. EEG: actividad lenta continua o punta-onda lenta temporal sobre un ritmo de bae lento

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1.- Crisis psicgenas 2.- Encefalopatias metablicas 3.- Somnilencia postictal 4.- Sobredosificacin de DAE u otras 5.- Afasia por AVE 6.- TIA/AVE 7.- Migraa 8.- Psicosis 9.- Amnesia Global Transitoria

 Liberacion

masiva de adrenalina y noradrenalina Flujo sanguineo cerebral incrementado Incremento de niveles de lactato,acidosis Cambios autonomicos y cardiovasculares. Aumento de la T.A., y F.C. Fiebre Sudoracion, secrecion bronquial vomito

 Edema

cerebral citotoxico Hipoglicemia Arritmias cardiacas Trastorno electrolitico Los sedantes deprimen la funcion cardiaca Necrosis tubular aguda Mioglobinuria Deshidratacion, falla hepatica, CID

 Disminuyen

los mecanismos compensatorio Hipotension arterial, la cual aun baja mas por la administracion anticonvulsiva Se incrementan demandas metabolicas Hipoxia cerebral y sistemica. Hipertension pulmonar. Edema agudo pulmonar Hipertension endocraneana

 2.8

Hrs en 384 pacientes ,antes de llegar al servicio de Urgencias 5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac. DIAZEPAM: iv,rectal Gel DIASTAT Estudios comparativos Diazepam ,IV o rectal: efectividad 81 %, 100%, recurrencias 30.8 para la forma rectal y 60 % IV

 No

existe aun el farmaco ideal. La Droga ideal seria: rapida, y efectiva contra todos los tipos de Status, disponible por via IV, potente con bajos volumenes No producir depresion cardiorrespiratoria, rapida entrada al cerebro, vida media larga, eliminacion corta

MANEJO AGUDO: 1.- Hora de comienzo de crisis y de diagnstico de status epilptico 2.- Soporte vital: a) Va aerea: evitar aspiracin si es necesario intubar (relajantes musculares de corta duracin<Vecuronio: 0.1 mg x Kg>) b) b)Respiracin: O2 nasal 100% c) Circulacin: presin arterial d) Temperatura e) Va venosa f) Sonda nasogstrica 3.- Hipoglicemia: bolo de glucosa: adultos: 50 ml al 50% - nios: 2 ml x Kg de peso al 25%. La hiperglicemia puede empeorar el edema cerebral. La persistencia de convulsiones produce hipoglicemia.

4.- Tiamina: 100 mg e/v esp. En alcihlicos, desnutridos y antecedentes de vmitos a repeticin. 5.- Drogas Antipirticas en caso necesario 6.- Monitoreo ECG (y presin arterial) 7.- Monitoreo Oximetra 8.- Monitoreo EEG 9.- Ventilacin Mecnica si hay depresin respiratoria por uso de Benzodiazepinas (LZP-DZP). 10.- Disminuir el edema cerebral: - Dexametazona o Betametazona: 1 amp. e/v c/6 hrs. - Manitol 15%: 1 gr x kg al da en cantidadde 100 cc c/6 hrs. 11.- Iniciar tratamiento oral definitivo por SNG.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO STATUS EPILEPTICO INICIAL: 1.- Si no hay va venosa: Diazepan rectal (gel): adulto:10 a 50 mg nios: 0.50 a 0.75 mg x kg mx. 10 mg. Si hay va venosa: - Adulto: Diazepan: bolo de 10 a 20 mg e/v a 2-5 mg x min. Perfusin: 50 a 100 mg en 500 cc de S.Glucosado al 5% a 40 ml x hra. - Nio: 0.25 a 0.5 mg x kg a 2-5 mg x min. Mx.10 mg. 2.- Lorazepan. 0.1 mg x kg e/v a 2 mg x min. Bolo: adulto: 4 a 8 mg Nios:0.1 a 4 mg 3.- Midazolam: bolo e/v: adultos y nios: 0.1 a 0.3 mg x kg. A < de 4 mg x min. Perfusin: 0.05 a 0.5 mg x kg x hra

STATUS EPILEPTICO ESTABLECIDO: 1.- Ac. Valproico: a) Bolo e/v: -Adulto:20 a 40 mg x kg - Nio: 20 mg x kg b) Perfusin:1 mg x kg x hra. 2.- Fenitoina:-Adultos:20 mg x kg, vel< 50 mg/min disuelta en 500 cc S. Fisiolgico Nios:10 a 15 mg x kg vel. 1 mg x kg x min en < 50 kg.Solvente: propilenglicol que produce hipotensin) - Fosfenitoina: Adultos y nios: 20 mg x kg, vel 100 a 150 mg x min. Si la actividad epilptica persiste, puede administrarse 2 dosis adicionales de 5 mg x kg.

STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO 1.- Fenibarbital: 10 a 20 mg x kg a vel. <100 mg x min. 2.- Pentobarbital:a) Bolo e/v rpido en 20 seg de 100 a 250 mg, seguido de bolos de 50 mg e/v c/2 o 3 min. Hasta el control clnico de las convulsiones. Posteriormente, perfusin de 3 a 5 mg x kg x hra.hasta suprimir el patrn epi. Del EEG, reduciendo la velocidad de infusin las 12 hrs siguientes. 3.- Propofol: se inicia con bolo de 1 a 2 mg x kg, luego perfusin a 5 a 10 mg x kg x hra. Reduciendo lentamente a 1 a 3 mg x kg x hra. Cuando hay supresin de actividad epilptica al EEG 4.- Anestesia General con relajantes musculares.

 AUSENCIA:

1 Benzodiazepinas 2 Ac. Valproico

STATUS

PARCIALES: Fenitoina