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La tuberculosis es una enfermedad causada por bacterias pertenecientes al complejo micobacterium tuberculosis. El 33% afecta a otros rganos.

Sin tratamiento mas de la mitad de los enfermos puede morir en un plazo de cinco aos.

La tuberculosis pulmonar es un problema mundial de salud pblica, que es prevenible, tratable y erradicable. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) informa que una tercera parte de la poblacin mundial (2 billones) est infectada por

Mycobacterium tuberculosis.

Existen en todo el mundo alrededor de 8.8 millones de casos nuevos de TB y 1.6 millones de defunciones por esta causa, de las cuales 195 mil eran portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH).2 Aunque se ha registrado una disminucin en la tasa mundial, existen regiones donde el nmero de casos ha ido en aumento, especficamente en frica y Asia Sur-oriental, donde se presentan casi dos terceras partes de los casos del total mundial (entre 100 y 300 casos por 100 mil habitantes por ao). En frica y Este de Europa la incidencia es mayor a 300 casos por 100 habitantes por ao.

El riesgo de desarrollar TB activa es mayor en pacientes con inmunidad celular alterada. La infeccin inicia cuando el bacilo alcanza el alveolo pulmonar, lo invade y posteriormente es fagocitada por los macrfagos alveolares, donde se replica intracelularmente. El macrfago interacta con los linfocitos T, lo que resulta en la diferenciacin de macrfagos en histiocitos epitelioides, los cuales junto con los linfocitos forman granulomas. El bacilo no siempre es eliminado y permanece inactivo, causando una infeccin latente

Se entiende por complicacin de la tuberculosis toda entidad nosolgica que depende de ella para su aparicin pero que no es causada etiolgicamente por el M. tuberculosis. Las complicaciones de la tuberculosis pueden ser torcicas o extratorcicas. Las primeras pueden afectar al parnquima pulmonar, a la pleura, a ambos conjuntamente o a rganos mediastinales, y la segunda corresponde a la amiloidosis. Las complicaciones torcicas incluyen las hemoptisis, atelectasia, enfisema, neumotrax, neumonocele, fstula broncopleural, alteraciones gangliomediastinales, bronquiectasias, hipertensin pulmonar y corazn pulmonar crnico entre las ms importantes.

HEMOPTISIS

Si bien es un sntoma de la enfermedad, cuando adquiere caracteres de importancia por su cantidad constituye una verdadera complicacin. La patogenia es la ulceracin de la pared vascular como consecuencia de la necrosis, ruptura de los aneurismas de Rasmussen dentro de las cavidades o ruptura de pequeos vasos de neoformacin dentro de tejidos fibrosos. Las rupturas arteriales y fenmenos vasomotores en su expresin pulmonar rara vez son causa de hemoptisis. Pueden ocasionalmente ser su causa las alteraciones de la pared bronquial ligada con modificaciones vasculares de la mucosa bronquial. Esta bronquitis hemorrgica se traduce patolgicamente por una dilatacin capilar asociada con una inflamacin parietal edematosa y supurante.

Con ms rareza an es debida a un granuloma bronquial por fstula ganglio bronquial tuberculosa. El grupo que podramos denominar hemoptisis dramticas cobra importancia en cuanto a su correcto enfoque y manejo. Pone en peligro la vida del paciente y puede exteriorizar la prdida de 500 a 600 cm3 por episodio, o en un perodo no mayor de 12 horas. Estas hemoptisis dramticas tienen en comn, clnicamente, el hecho de comprometer la vida del paciente por anemia y anoxia aguda.

Las causas mas frecuentes son la bronquiesctasis: Clasificacion clinica: L 50 cc 24 h M 50 500 cc/24 h S 500 cc 1000 cc /24h MASIVA: >150 cc, > 1000 cc 24; inestabilidad hemodinamica.

emergencia

Hemotisis: tos rojo Saliva Clinica resp. Esputo con sangre No melena anemia

Hematemesis: vomito, rojo oscuro pozos de caf restos alimentos Clinica digestva no Melena Ocacionalmente anemia

ATELECTASIA PULMONAR

Denota una disminucin del aire dentro del pulmn junto con una reduccin del volumen; incluye entonces no solamente la falta de expansin pulmonar sino tambin la retraccin debida a la fibrosis pulmonar, frecuente como evolucin de la tuberculosis pulmonar. La atelectasia por absorcin, es, generalmente, como consecuencia de la obstruccin bronquial, hecho frecuente en la primoinfeccin tuberculosa por compresiones ganglionares a diferentes niveles del rbol traqueobronquial, aunque puede haber atelectasia sin obstruccin de un bronquio principal, tal como sucede cuando pequeos bronquios son obstruidos por mucus, pus, caseum; o en la oclusin bronquial por procesos tuberculosos de la pared bronquial. La consecuencia es siempre la reabsorcin del aire alveolar, lo que produce dilatacin vascular y trasudacin serohemorrgica.

La atelectasia pasiva denota la prdida de volumen que acompaa a un proceso que ocupa espacio dentro del trax. En tuberculosis se produce acompaando al neumotrax, hidroneumotrax y derrame pleural. El colapso que provoca al pulmn es proporcional al volumen areo o lquido en el espacio pleural adyacente. Hay que sealar, sin embargo, que en el colapso inducido por un neumotrax total el mun pulmonar no queda completamente sin aire, y si radiolgicamente no se visualiza broncograma areo debe haber una obstruccin endobronquial agregada. Si sta persistiera el pulmn no volver a expandirse por muy vigorosas que sean las medidas que se apliquen para solucionar el problema pleural.

ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL Y MEDIASTNICO

La ruptura de una vescula de enfisema perilesional o la ulceracin de focos caseificados, puede determinar la infiltracin gaseosa del tejido intersticial pulmonar dando lugar al enfisema mediastnico. Generalmente va asociado con enfisema subcutneo del cuello, y a veces se acompaa tambin de neumotrax espontneo. Puede ser producido a consecuencia de accesos de tos fuerte y pertinaz que da lugar al enfisema mediastnico mdico. Los sntomas de bloqueo areo, causado por la compresin mediastnica por el aire, son similares a los del taponamiento cardaco y el signo ms caracterstico es un ruido crujiente o crepitante sincrnico con el latido cardaco en la regin precordial (signo de Hamman). La radiografa suele mostrar zonas semilunares de hiperclaridad en una o ambas caras laterales del mediastino superior, y en la proyeccin lateral el aumento de la claridad retroesternal.

Con frecuencia se aprecian hiperclaridades en la fosa supraesternal y en los planos laterales del cuello. El tratamiento de la enfermedad de base mejora al paciente y no es necesario otro recurso ms que el reposo. En algunas ocasiones es necesario llegar al debridamiento en planos superficiales para dejar escapar el aire. La asociacin con un neumotrax espontneo har necesaria la teraputica de ste.

NEUMOTRAX ESPONTNEO ACOMPAANDO A LA TUBERCULOSIS

El neumotrax es una complicacin frecuente de la tuberculosis debido a la ruptura de ampollas subpleurales, en cuyo caso se producir el neumotrax espontneo benigno, o ms frecuentemente por la caseosis de la lesin tuberculosa subpleural que pone en comunicacin los espacios areos por esfacelo con la cavidad pleural o la ruptura directa de una caverna tuberculosa en el espacio pleural, produciendo un hidroneumotrax con o sin evolucin al empiema. El aire asciende rpidamente al vrtice del hemitrax y causa el colapso de la porcin superior del pulmn; el lquido cae al fondo del hemitrax y comprime al lbulo inferior. Es necesario el paso de una importante cantidad de aire para producir el colapso completo del pulmn.

Clnicamente aparece un brusco dolor torcico y disnea y a veces dramticamente el colapso. Radiolgicamente se comprueba una hiperclaridad que colapsa total o parcialmente el pulmn llevndolo hacia el hilio. Raras veces el neumotrax es bilateral, siendo entonces de carcter grave Si el neumotrax es pequeo, una radiografa de trax en espiracin lo puede poner en evidencia. Igualmente la radiografa de trax con rayos blandos permite destacar la lnea pleural lmite entre el pulmn y el neumotrax. Las adherencias fibrosas entre las capas pleurales parietal y visceral tienen importancia, pues tienden a mantener abierta la comunicacin. El hidroneumotrax es visible en la radiografa de trax de pie a causa de la visualizacin del nivel hidroareo. Cuando se tabica aparecen niveles mltiples.

NEUMONOCELE

Es de traduccin casi exclusivamente radiolgica y consiste en la visualizacin de la claridad de un pulmn traccionado por la disminucin de volumen del opuesto a travs de las estructuras mediastnicas. Se ubican en la parte superior del mediastino anterior (neumonocele anterosuperior), y en la posteroinferior del mediastino posterior (neumonocele posteroinferior). Los ms frecuentes son los primeros y de derecha a izquierda. Una variedad menos frecuente es el neumonocele posterior y superior (entre esfago y trquea). La tuberculosis, en sus etapas de fibrosis y retracciones en las cronificaciones, lo produce con relativa frecuencia. Radiolgicamente se traducen en una hiperclaridad mediastnica y yuxtamediastnica con borde ntido que se proyecta sobre las estructuras del otro pulmn, por superposicin, siendo fcilmente detectable en la radiografa de perfil.

FSTULA BRONCOPLEURAL

Como consecuencia de la instalacin de un hidroneumotrax (generalmente un empiema) puede provocarse la salida en forma permanente o intermitente hacia el rbol bronquial, produciendo un trayecto fistuloso. La evolucin generalmente se caracteriza por disnea, cianosis, escalofros, fiebre y sobre todo expectoracin profusa la que con frecuencia produce vmitos. Se puede demostrar la fstula con la introduccin de colorantes en la pleura, y recuperndolos en el esputo o midiendo la concentracin de oxgeno en la misma (si se acerca a la del aire atmosfrico es segura la fstula).

BRONQUIECTASIAS

Como consecuencia de una primoinfeccin tuberculosa (compresin ganglionar), o de una tuberculosis extraprimaria (obstruccin bronquial por distintos mecanismos), y en el territorio distal a la obstruccin, pueden desarrollarse bronquiectasias. Las dilataciones de los bronquios pueden, si el enfermo va a la curacin, permanecer asintomticas durante toda la vida, pero en otras oportunidades infecciones agregadas, bacterianas o micticas pueden llevar a la situacin de evidenciarlas ya sea por broncorrea, fenmenos supurativos spticos, hemoptisis, etc.

Generalmente las lesiones asientan en los lbulos superiores, donde un buen avenamiento espontneo no trae dificultades. En los lbulos inferiores o con disminucin marcada de la luz bronquial (estenosis), hay sintomatologa acentuada que puede llevar, si las dilataciones bronquiales son localizadas a una indicacin quirrgica

AMILOIDOSIS

Concese como amiloide al material hialino, amorfo, eosinoflico, que caracteriza a los depsitos de esta enfermedad y que a causa de su afinidad con el yodo, es semejante al teido del almidn. Se reconoci por primera vez en relacin con la tuberculosis y otros procesos spticos de larga duracin. Datos con base experimental sustentan la hiptesis de que la amiloidosis es un fenmeno inespecfico de envejecimiento y que algunos factores genticos y enfermedades prolongadas aceleran su aparicin dando como resultado la amiloidosis secundaria.

No se ha logrado precisar la naturaleza de la sustancia fundamental amiloide. Se sabe que las fibrillas no contiene globulina y que existe un segundo componente globular de 80-100 de dimetro conocido como donas. La amiloidosis secundaria en tuberculosis se manifiesta clnicamente por nefrosis y azotemia, hepatomegalia y esplenomegalia. En las autopsias los rganos ms daados son el rin, el hgado y las glndulas suprarrenales.

Pueden ser mencionadas como complicaciones de la tuberculosis de acuerdo con el asiento lesional:

TUBERCULOSIS INTESTINAL la complicacin ms frecuente es la oclusin intestinal aguda o crnica (con menor frecuencia la enterorragia y la perforacin)
MENNGEA: tabicamientos, hipertensin endocraneana LARNGEA: la disfagia paradjica mayor para lquidos OSTEOARTICULAR: anquilosis y defectos articulares UROGENITAL: las consecuencias de las estrecheces cicatrizales con alteraciones tan importantes como la esterilidad o insuficiencias renales

La marcada reduccin del lecho vascular pulmonar lleva a ciertos enfermos de tuberculosis a una hipertensin pulmonar crnica que puede sobrecargar el ventrculo derecho. Algunos de estos enfermos, al progresar irreductiblemente la hipertensin pulmonar, van a la insuficiencia cardaca, con todo el cortejo sintomtico de la misma y con escasas perspectivas teraputicas. Si bien se discuten las conductas a adoptar, el aumento de diuresis para evitar la sobrecarga lquida y la digitalizacin, son bases teraputicas a emplear, junto con la administracin de oxgeno, cuando est indicado.

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