ASMA Y EMBARAZO

Steicy Huertas Jannia Montes Kevin Mora

Introduccin
Inflamacin crnica de la va area , con aumento de la

reactividad bronquial ante numerosos estmulos y que es parcialmente reversible.

1-4% de las mujeres en embarazo son afectadas

El episodio asmtico severo puede llevar a complicaciones serias

para la madre y el feto durante el embarazo : -Pre eclampsia - Productos de bajo peso - Partos Preterminos
La morbilidad relacionada con el asma y las tasas de mortalidad

en las mujeres embarazadas son comparables a los de la poblacin general. La tasa de mortalidad por asma en los Estados Unidos es de 2,1 por cada 100.000 personas

Cambios Fisiolgicos Normales

El diafragma se eleva hasta 4 cm

Hay un aumento compensatorio de 2 cm en el dimetro transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torcica se aumenta en 5 a 6 cm La disminucin del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) 3er trimestre

Accin estrogenica-la mucosa aparece hiperemia, edematosa y mas friable en las vas areas superiores-rinitis y congestin nasal

El consumo de oxigeno se incrementa hasta un 20-33% durante el embarazo

La gasometra arterial de una gestante muestra un aumento de la PO2(99-106mmHg),descenso de PCO2(26-30 mmHg) y un aumento del pH (7,42-7,46) Aumento del volumen corriente- hiperventilacin- accin de la progesterona VENTILACION MINUTO= VOLUMEN CORRIENTE X FR

Alcalosis respiratoria compensada por una excrecin aumentada de bicarbonato por el rin

FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

Preecla mpsia
Hiperme sis gravdica

Parto preterm ino

Cesarea

Hipoxia perinata l ASMA

Mortalid ad perinata l Bajo peso al nacer Hemorr agia uterina

Malform aciones congni tas

La placenta produce 11hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo2 (11-HDT2), que protege al feto del exceso de corticoides maternos. En las EA se verifica disminucin de esta enzima, lo que genera aumento de corticoides maternos (cortisol) con la consiguiente supresin del eje hipofisariosuprarrenal del feto, determinando que, como consecuencia, se favorece el RCIU y el BPN

Asma y embarazo
El perodo de empeoramiento del asma durante la gestacin, tomando como parmetro el incremento de das con sibilancias e interrupcin del sueo, se produce entre las 24 y 36 semanas

El perodo de mayor riesgo de exacerbaciones sera el ltimo perodo del segundo trimestre

En el segundo trimestre y comienzos del tercero hay riesgo aumentado del incremento de los sntomas

Diagnostico
IMPORTANTE: diferenciar el episodio asmtico

de otras causas de disnea , como los cambios respiratorios inducidos hormonalmente durante la etapa de gestacin

Ahogo Sibilancias Tos Aumento de las secreciones bronquiales

Hallazgos Historia en pacientes embarazadas y no embarazadas pueden incluir los siguientes:

Tos Dificultad para respirar opresin en el pecho respiracin ruidosa despertares nocturnos Los episodios complejos recurrentes de sntomas Las exacerbaciones posiblemente provocadas por estmulos no

especficos

 Antecedentes

personales o familiares de o t r a s e n f e r m e d a d e s a t p i c a s (por ejemplo, fiebre del heno, eczema)

Hallazgos del examen fsico general pueden

incluir los siguientes:

- Taquipnea - Retraccin (esternocleidomastoideo, msculos abdominales, pectorales) - Agitacin, por lo general un signo de sufrimiento hipoxia o respiratorias - Pulso paradogico (> 20 mm de Hg)

 Hallazgos pulmonares son como sigue:

Sibilancias difusas (largas):

sonidos de tono alto en la expiracin y, ocasionalmente, en la inspiracin

Roncus difusos (cortos):

de alta o bajo de tono en la

inspiracin y/o expiracin

Sonidos broncoalveolar

Fase de espiracin de la respiracin igual o ms prominente

que la fase inspiratoria

LEVE

MODERADA

SEVERA

FALLA RESPIRATORIA

Respiracin Habla Conciencia FR Uso de m. accesorios Sibiliancias FC

Camina Oraciones Normal Elevada No

Habla Frases Agitado Elevada Si

No habla Palabras Agitado Elevada Si Respiracin paradjica No Bradicardia Confuso

Moderadas < 100

Altas 100-120

Altas > 120

Otras causas de disnea: Anemia Infecciones respiratorias ( Bronquitis o neumona) Enfermedades cardiacas Embolia pulmonar

Disnea fisiolgica del embarazo: es el trabajo de la respiracin en reposo o con pequeos esfuerzos No hay cambios en la capacidad vital forzada (FVC) ni en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)

Los cambios en la funcin pulmonar durante el asma agudo incluyen los siguientes:

Disminucin de la tasa de flujo espiratorio mximo (FEM) y el

volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)

Leve reduccin en la capacidad vital forzada (FVC) Un incremento en el volumen residual (RV), la capacidad

residual funcional (CRF), y la capacidad pulmonar total (CPT)

Capacidad de difusin normal Los pacientes con asma generalmente demuestran un

aumento de ms del 15% en FEV1, FVC, PEF y cuando se trata con broncodilatadores

Radiografa de trax

Una radiografa de trax normal al final del embarazo suele

revelar un agrandamiento del corazn y algunas marcas pulmonares prominentes de elevacin del diafragma.
La radiografa de trax est indicada cuando las otras

condiciones coexistentes, como la neumona, barotrauma, CHF, o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, son probables.
Las radiografas de trax con un abdomen materno blindado

exponen al feto a una 0.00005 rad

radiacion

aproximadamente de

Clasificacin del asma en el embarazo

Leve intermitente
S. 2 veces /semana S. Nocturnos max. 2/semana PEFR o VEF1 80%

Leve persistente
Todos los das < S. > 2veces/semana S. Nocturnos > 2veces/semana PEFR o VEF1 <80%

Moderada persistente
S. Diarios S. Nocturnos > 1vez/semana PEFRF o VEF 60-80% + req. De medicamentos

Asma severa
S. Continuos y exacerbaciones frecuente S. Nocturnos frecuentes PEFR o VEF1 <60% + Ingesta regular o frecuente de Corticoides orales

Eduardo Contreras, et al. Asma bronquial y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologia Volumen 58 No.3 2007* 213-221. Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. Articulo de Revision.

Niveles de Control del asma en el embarazo

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: http://www.ginasthma.org/.

Niveles de Control del asma en el embarazo

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

Principios para el manejo del asma en el embarazo

Mantener la oxigenacin del feto

Eduardo Contreras, et al. Asma bronquial y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologia Volumen 58 No.3 2007* 213-221. Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. Articulo de Revision.

Tratamiento no farmacolgico

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

recomendaciones

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

Tratamiento farmacolgico

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

Tratamiento farmacolgico

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Beta 2 agonistas
Recomendados independientemente de el grado de severidad; SON EL MEDICAMENTO PREFERIDO en los casos de crisis moderada y severa. Son: Terbutalina, salbutamol y albuterol. Pueden tener efectos colaterales como: Taquicardia ,hiperglicemia ,hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en el recien nadico expuesto. Beneficio > riesgo

SABA 1.04 (95% CI, 0.921.17) LABA 1.37 (95% CI, 0.922.17) Malformaciones mayores 1.31 (95% CI, 0.742.31)
Eduardo Contreras, et al. Asma bronquial y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologia Volumen 58 No.3 2007* 213-221. Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia.

Cortico esteroides
Preferencia para el manejo a largo plazo del asma persistente, asi como en el tratamiento de episodios agudos. Se prefiere la budesonida dado que la mayoria de los estudios de seguridad se han realizado con este medicamento . Clasificacion IIB A pesar de los efectos negativos actualmente las recomendaciones avalan el uso de esteroides cuando esten indicaco para el manejo a largo plazo del asma severa La dosis de las exacerbaciones es 120-180mg/kg de metilprednisolona en 3 o 4 dosis , dosis hasta 60 a 80mg/kg

Eduardo Contreras, et al. Asma bronquial y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologia Volumen 58 No.3 2007* 213-221. Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. Articulo de Revision.

Teofilina
Terapia alternativa para los pacientes con asma leve persistente y como adyuvante en los episodios de asma moderada y severa persistente en el embarazo Se ha reportado efectos adversos como: insomnio, palpitaciones y nauseas, efectos gastrointestinales, arritmias y convulsiones SE DEBE MONITORIZAR LOS NIVELES DE TEOFILINA LOS CUALES DEBEN ESTAR ENTRE 512mcg/mL Dosis recomendada 6mg/kg seguido por dosis de mantenimiento 0,5mg/kg/h SI CONSUME XANTINAS NO SE DEBE ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA y la dosis de mantenimiento es del 50% de la dosis convencional

Inhibidores de leucotrienos
Terapia alternativa en las pacientes con asma leve y persistente y como tratamiento coadyuvante en los cuadros de asma moderada o severa persistente

Inhibidores de los mastocitos

No se reportan efectos adversos Disminucin de los sntomas es tardia

Anticolinrgicos

Es el agente preferido en pacientes que no toleran los agonistas beta 2 Eduardo Contreras, et al. Asma bronquial y embarazo. Revista colombiana de Obstetricia y Ginecologia Volumen 58 No.3 2007* 213-221. Sociedad Colombiana de Ginecologa y Obstetricia. Articulo de Revision.

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

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Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. N Engl J Med 2009; 360:1862-1869April 30, 2009DOI: 10.1056/NEJMcp0809942

BIBLIOGRAFIA
Eduardo Contreras-Zuiga M.D., Fernando Sanabria M.D. Asma bronquial y

embarazo. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa Vol 58, No 3, 2007

Michael Schatz, M.D., and Mitchell P. Dombrowski, M.D. Asthma in Pregnancy. N

Engl J Med 2009;360:1862-9.

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: http://www.ginasthma.org/. gynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy.

ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-

http://emedicine.medscape.com/article/796274-overview#aw2aab6c10