FETO MUERTO IN TERO

DR. JAIME MANDIOLA SANTIAGO DEPTO. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN

GENERALIDADES
Una de las situaciones ms desconcertantes es la muerte fetal (MF), ya que las etiologas son mltiples y a veces desconocidas (16 al 40%). Afortunadamente, esta complicacin es rara, es as que en embarazos nicos y viables a las 8 sem darn un RN vivo entre el 90 y el 97%. En la mitad de los casos este desenlace puede evitarse, basndose en medidas de control preventivo a nivel 1, 2 y a tcnicas de vigilancia a nivel 3.
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DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La FIGO (1982) defini la muerte fetal como aquella que se produce antes de la expulsin o total extraccin del producto de la gestacin, con independencia de la duracin del embarazo

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Dependiendo de la EG en que se produce el bito, se puede distinguir: 1. Muerte fetal temprana: Producida antes de las 22 sem o con un peso fetal < a los 500 gr (Aborto). 2. Muerte fetal intermedia: La acontecida entre las 22 y 27 sem, con peso entre los 500 y 999 gr. 3. Muerte fetal tarda: Por encima de las 28 sem o con un peso > a los 1.000 gr.
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DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
TASA DE MORTALIDAD FETAL (TMF).
Muertes fetales por ao x 1.000 TMF= N nacidos vivos + muertes fetales en 1 ao

REALIDAD EN CHILE
La TMFT disminuy progresivamente hasta la dcada de los 80. desde esta fecha se ha estabilizado en 4/1.000. 1998 - 1.161 muertes fetales tardas: 41,6% compromiso de anexos ovulares. 22,9% hipoxia intrauterina. 9,7% malformaciones fetales. 2,4% complicaciones maternas propias del embarazo. 1,2% cromosomopatas. 4,9% causa desconocida.
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REALIDAD EN CHILE
En un estudio realizado por el Dr. Enrique Valdes entre 1994 y 1998 en el HCUCh, en relacin al papel de los antecedentes generales y obsttricos en MFT: El 2,7% embarazos no controlados. El 43% primparas. La presencia de patologa y embarazo se vi en el 50% (SHE - 38,5%, diabetes, CIE y patologa inmune el 11,5% c/u). El 38,8% patologa de anexos ovulares, siendo la ms frecuente la funicular. El 11,1% RCF. 13,8% con malformaciones congnitas.
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1. 2. 3. 4.
5. 6.

ETIOLOGA
1. 2. 3. ETIOLOGAS CONGNITAS: Alteraciones cromosmicas. Malformaciones congnitas. ETIOLOGAS INMUNITARIAS: Enfermedad hemoltica. Anticuerpos antifosfolpidos. LES: Trombofilias y otras. ENFERMEDADES MATERNAS: SHE. Diabetes (mellitus y gestacional). Otras.
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ETIOLOGA
4. ALTERACIONES DEL CURSO DE LA GESTACIN: RCF. Embarazo prolongado. Gestacin mltiple. 5. INFECCIONES. 6. MUERTE FETAL POR HEMORRAGIA ANTEPARTO. 7. DPPNI: PP y otras. 8. PATOLOGA FUNICULAR. 9. MISCELANEAS.
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ETIOLOGA
CROMOSOMOPATA. Probablemente la ms frecuente (5 al 8% como Fc de causalidad). La reproduccin humana es poco eficiente: 15 a 20% de las gestaciones se malogra entre la fecundacin y el 1 atraso menstrual. Cerca del 15% de los embarazos clinicamente diagnosticados termina en aborto espontneo. En esta poblacin, entre el 50 y 60% tiene alguna anormalidad citogentica (cromosomal).
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ETIOLOGA
MALFORMACIONES CONGNITAS. Entre las gestaciones > de 28 sem del 0,7 al 1% terminan en bito fetal y de stas alrededor del 50% responde a una causa congnita. En USA, las malformaciones del SNC son las ms comunes (75%), luego las musculoesquelticas (11%), genitourinarias (8%), cardiovasculares (5,5%) y gastrointestinales (1%).
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ETIOLOGA
LUPUS ERITEMATOSO. El mal pronstico est dado por la presencia de AC que actan sobre los Ag fetales. El LES se asocia a prdida fetal en el 19% y cuando existen AC antifosfolpidos aumenta a un 73%. Cuando existe compromiso renal severo y/o se le asocia HTA, la posibilidad de supervivencia fetal disminuye hasta el 20%.
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ETIOLOGA
AC ANTIFOSFOLPIDOS Y TROMBOFILIAS. PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA El paso de IgG transplacentaria provoca trombocitopenia fetal, la que favorece la hemorragia intracraneana. Frecuencia estimada 18% ISOINMUNIZACIN Rh. Cuando ocurre , la muerte fetal sucede por hidrops del producto 2 a severa anemia fetal causada por hemolisis.
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ETIOLOGA
INFECCIONES. Fueron importantes (TORCH productores de corioamnionitis). Actualmente son causales slo del 3% de las MF Cerca del 96% de las MF atribuidas a infeccin son 2 a corioamnionitis (sepsis, DPPNI, hipoxia o prematurez).
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ETIOLOGA
RCF. Independiente de la causa de restriccin, la mortalidad perinatal es de 3 a 8 veces > que en los fetos de peso normal. Su RR es de 11,8. EMBARAZO PROLONGADO. Es un Fc que hace duplicar o triplicar la MF, riesgo correspondiente a las 43 y 44 sem.
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ETIOLOGA
GESTACIN MLTIPLE. La MF es 9 veces > para el 1 gemelo y 11 veces > para el 2, comparado con el embarazo nico Los eventos que predisponen a este riesgo son: RCF, prematuridad y la muerte intrauterina de uno de los gemelos.

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ETIOLOGA
MATERNA. Patologas mdicas que al presentarse en forma severa producen MF (IC, renal o respiratoria) o graves alteraciones en su desarrollo y crecimiento, casi siempre mediadas por dficit en el aporte de oxigeno y nutrientes.

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ETIOLOGA
1. SHE: Es la ms importante de las responsables de MFIU. Segn Sibai, en PE moderada la MF es de 5/1.000, llegando a 92/1.000 en la severa. En los casos de HELLP 140/1.000. Las causas estn asociadas a insuficiencia teroplacentaria y DPPNI. El doppler del territorio umbilical es un pilar predictivo de MF. La ausencia de flujo diatlico o reverso, se ha asociado a muerte perinatal en el 64% de los embarazos < de 30 sem y a 14% en los >.
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ETIOLOGA
2. Diabetes mellitus: Su mortalidad basal actual es de 4,8%. Un buen control metablico aminoran las fetopatas, las alteraciones vasculares y la HTA sobreagregada. A pesar de los nuevos tratamientos, el riesgo de MF es 4 veces > en diabetes pregestacionales y 2 veces en las gestacionales, siendo las de causa idioptica especialmente frecuentes (95%).
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ETIOLOGA
MUERTE FETAL POR PATOLOGA FUNICULAR. Es la causa ms inevitable, por lo que su incidencia no ha variado desde la dcada del 30. Frecuencia entre 60 y 140/1.000. Prolapso de cordn, nudo verdadero, torsin, estrangulacin funicular por bandas amniticas y trombosis. La mayora de las veces este accidente es impredecible, Leroy observ que alrededor del 20% de los prolapsos de cordn ocurran en hospitales 2 a maniobras obsttricas.
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ETIOLOGA
MISCELNEA. Iatrognicas: Bp de vellosidades coriales, amniocentesis y la cordocentesis (0,8 2%). Traumatismos maternos. Intervenciones obsttricas: Versin externa, gran extraccin en nalgas, facilitar la extraccin fetal durante el expulsivo en manos inexpertas, indicaciones poco juiciosas
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DIAGNSTICO
ECOGRAFA: 1. Ausencia de LCF, asociada a otros signos como:
a. b. c. d. e. f. Anomalas fetales. Postura fetal anormal. Extensin de la columna vertebral. Deformidad de la calota por sobreposicin de sus huesos. Edema de cuero cabelludo. OHA.

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COMPLICACIONES MATERNAS POR MUERTE FETAL

Son infrecuentes pero pueden ser graves y an poner en riesgo la vida de la madre. Coagulopatas, embolismo por LA o complicacin de patologa mdica subyacente. Sd de muerte fetal: Traspaso de tromboplastina desde el feto al LA y luego a la circulacin materna, se gatilla la cascada de la coagulacin y desencadena una CID (trombocitopenia, consumo de Fc de la coagulacin, formacin de fibrina intravascular con fibrinolisis 2 y liberacin de productos de degradacin de la fibrina).
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ESTUDIO DEL FETO MUERTO IN TERO Cuidadosa anamnesis materna (patologas previas, abortos anteriores, fetos muertos, malformados o con RCF, complicaciones durante el embarazo). Exmenes: Hemograma, grupo y Rh, PTGO, AC antifosfolpidos, test de Klihauer Betke, serologas, estudio de trombofilia y en casos justificados estudio de consumo de drogas.
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ESTUDIO DEL FETO MUERTO IN TERO En el parto, estudio metdico del feto y sus anexos (sexo, peso, medidas del producto, malformaciones o hallazgos dismrficos). Apoyo Rx o fotogrfico.
Examen de cordn umbilical, placenta y membranas (patologas asfcticas) y para obtener tejidos para cultivos celulares
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MANEJO DEL FMIU

Depender de la EG en que el evento ocurri: 1. < a 14 sem: Dilatacin cervical + evacuacin mecnica. 2. Entre las 14 y 28sem: Analogo de PgE1 (misoprostol) por va vaginal en dosis de 100 a 200 ug cada 6 a 12 hrs. En relacin a estos anlogos hay que tener presente las contraindicaciones (cardiopatas, enfermedades renal, pulmonar, heptica) y los efectos colaterales: pirexia, taquicardia, diarrea y vmitos.
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MANEJO DEL FMIU

3. Sobre las 28 sem: El uso de ocitocina y misoprostol son de gran ayuda, teniendo en la 1 de ellas especial cuidado en la administracin de volumenes libres de electrolitos para evitar la intoxicacin acuosa y utilizarla posterior a 6 hrs de indicada la Pg, evitando la sobreestimulacin uterina con eventuales roturas uterinas y desgarros cervicales 27

MANEJO DEL FMIU

4. Otras alternativas son el uso de laminarias, dilatadores cervicales y sondas de traccin cervical (Krausse).
5. En los casos que la induccin por va vaginal est contraindicada, la operacin cesrea debiera ser indicada.

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MANEJO DEL FMIU

6. Muerte de un feto en embarazos gemelares: No existe consenso y la conducta vara desde la expectante hasta la interrupcin activa del embarazo. La corionicidad es fundamental. Antes de las 24 sem: lograr la madurez del gemelo sobreviviente, ecografias semanales, control parametros bioqumicos de coagulacin, ILA y pesquisar las potenciales lesiones destructivas del SNC (RNM). Semanalmente evaluacin de la UFP. Interrupcin a la 37 sem.
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MANEJO DE GESTANTE CON ANTECEDENTE DE MFIU

Aunque variable, es conocido que el riesgo de recurrencia de MF puede aumentar hasta 8 veces. Si no se conoce la etiologa de la MF anterior, debe ser sometida a estudios que permitan individualizar la causa del accidente (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, RCF, Sd. Ac antifosfolpidos y trombofilias)
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MANEJO DE GESTANTE CON ANTECEDENTE DE MFIU

Si la etiologa continua desconocida, comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2 sem antes del bito anterior, no siendo este inferior a las 30 sem de gestacin. Las pruebas deben iniciarse con test de MF, si se alteran hay que realizar un doppler del territorio materno-fetal y/o PBF, repitindose este ltimo cada sem hasta el parto, fecha que no podr exceder las 41 sem.
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MANEJO CLNICO ANTEPARTO DE PACIENTES CON MORTINATO PREVIO.

Historia materna Detalles mortinato previo

Sin complicaciones maternas

Enfermedades crnicas
Disminuidos

Monitorizacin Movimientos

Perfil biofsico 30 sem Perfil Biofsico 1 a 2 sem

Normal

Perfil Biofsico < 6

Parto a trmino

Parto

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