Sunteți pe pagina 1din 77

ANESTEZIA

Conform doctrinei cretine, fiinele omeneti au ieit din graia divin atunci cnd Eva a cedat tentaiei diavolului, nclcnd porunca divin de a nu mnca fructul oprit din arborele cunoaterii binelui i rului. Aa s-a nscut PCATUL ORIGINAR, i odat cu acesta condamnarea fiinelor pmnteti la o via de TRUD (pentru procurarea hranei) i DURERE (pentru perpetuarea speciei). Mijlocul secolului al XVIII-lea, odat cu revoluia n chirurgie i obstetric adus de introducerea oficial a anesteziei generale cu eter, vine s rup tradiia impus de religie cum c fiina omeneasc trebuie s suporte durerea ca o ispire a pedepsei divine pentru pcatul originar. Se nate astfel o lupt ntre adepii doctrinei religioase cretine i doctori, primii considernd combaterea durerii ca pe ceva nepermis, supranatural i asociat RULUI.

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588) "And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept GENEZA: 2.21

Plan
1. 2. 3. 4. Istoric Definiie Pregtirea pentru anestezie Monitorizarea
1. 2. 3. 4. Inducia Meninerea Trezirea Incidente, accidente

5. Anestezia generala

6. Anestezia regional
Substane anestezice locale Tehnici de anestezie regionalAnestezia prin infiltraie
Anestezia de contact Anestezia regional intravenoas Blocajul de nerv periferic Blocajul de plex nervos Blocajele regionale centrale

Incidente, accidente

Istoric
Timpuriu, in secolul XII, substante precum hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc. erau utilizate pentru a usura durerea si permite interventii chirurgicale simple Practica drogarii oamenilor inainte de a-I opera a fost intrerupta in evul mediu Istoria moderna a chirurgiei si anesteziei este interesanta prin faptul ca actul chirurgical se facea initial fara anestezie

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.

Anestezistul secolului trecut isi tinea pacientul deasupra unui cavou deschis
Dr.Wesley Bourne

Anestezia

Inhalatorul de eter folosit de Morton

16 oct 1846 Prima demonstraie public de utilizare a eterului (dagherotipie)


Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd

Prima publicaie tiinific despre chirurgia fr durere

Fia de observaie a lui Gilbert Abbott

Anestezia -definitie
Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul inconjurator

totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical n condiii de securitate i confort optime, iar chirurgului s execute intervenia n condiii de imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

ANESTEZIA
GENERALA LOCOREGIONALA

Componentele anesteziei

MENTINEREA HOMEOSTAZIEI RELAXARE MUSCULARA

PRINCIPII GENERALE
Examen (consult) preanestezic; Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA) Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)


A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA
Greutate, inaltime, BMI APF, APP, AHC Antecedente alergice Antecedente anestezice
Istoric de soc anafilactic; Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
Examen general Focus :
Cai respiratorii (IOT); Capital venos; Conformatia coloanei (ALR).

Obez / pitic Gat scurt muscular Piept mare/ lat Retrognatie (Dentures) Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Arsuri

Trauma faciala Antec anafilaxie Stridor Corp strain

> 3 degete de la falca la gat Falca mai lata de 3 degete Deschide gura > 2 degete
3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance. 3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin) 2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck) 1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

Mallampati
Clasa I = intubatie usoara 99% Clasa IV = intubatie dificila 99%
laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie


1. 2. Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvula Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii Se vede doar palatul moale Nu se vede nici palatul moale

3. 4.

Clasa I: se vad corzile vocale Clasa II: corzile vocale se vizualizeaza partial Clasa III: se vede doar epiglota Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Examenul preanestezic (III)


C. Examene paraclinice:
Set minim; Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate:
Eventual cu impact direct asupra actului anestezic; Altele.

E. Tratamente in curs
Medicatia de cord; Medicatie psihotropa; Anticoagulant / antiagregante ! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezic
In tarile vestice mortalitatea

atribuita anesteziei

in populatia generala la tineri <<< incidenta stopului

1/ 20 000 proceduri (1 )
1,7/ 1 000 000 cezariene (2)
(3)

cardiac peranestezic 0,4 2,6 / 1000 proceduri

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984 1990. Med J Aust 1994;161:58593.

2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979 1990. Anesthesiology 1997;86:27784. 3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39(5 Pt 1):4309. 4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:51323.

Examenul preanestezic (IV)


F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA
I

Definitie
Pacient sanatos fara probleme medicale Boala sistemica usoara

Mortalitate asociata

0,1%
0,2%

II

III

Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala Donatorul de organe

1,8%

IV

7,8%

9,1%

VI

*E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

Stabilirea momentului optim al interventiei


URGENTA
Vital; Neoplazie.

Stabilizarea bolii asociate !!! Infectii

Alegerea strategiei anestezice

AG / ALR
! Preferinta pacientului Explicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1
observarea atent a funciilor vitale prin evaluare periodic sau continu. interrelaiile complexe care exist ntre anestezist, bolnav i echipamentul folosit ("eternal triangle")
urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de anestezie; urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei; urmrirea i controlul funciilor vitale; asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a bolnavului.

Monitorizarea 2
Monitorizare standard*:
simpla fara riscuri pt screening costuri mici creste siguranta actului medical

Monitorizare avansata: management monitoring


pt pacientul la risc sau chirurgie la risc indicatii specifice cu evaluarea risc/beneficiu trebuie sa duca la imbunatatirea prognosticului in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat) n scopul asigurrii securitii bolnavului n funcie de tehnica anestezic folosit

Monitorizarea standard
Monitorizarea Ecg Pulsoximetria TA non-invaziva Capnografia Temperatura Diureza

Monitorizarea standard
anestezia general
supravegherea clinic continua de ctre anestezist frecvena respiratorie pulsul- pulsoximetria SpO2 electrocardiograma presiunea arterial noninvaziv concentraia CO2 la sfritul expirului concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2 temperaturia (central i periferic)

Monitorizarea standard anestezia regional


supravegherea clinic continua de ctre anestezist frecvena respiratorie pulsul- pulsoximetria SpO2 presiunea arterial noninvaziv electrocardiograma

Monitorizarea avansata
presiunea arterial invaziv presiunea venoas central; presiunea n artera pulmonar i n artera pulmonar blocat (presiunea capilar pulmonar); msurarea saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat concentraia oxigenului, concentraia protoxidului de azot i concentraia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat; determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2) msurarea debitului cardiac
invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluiei noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanei toracice minim invaziv- PICCO, VIGILEO Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)

urmrirea electroencefalogramei, a potenialelor evocate, a indicelui bispectral urmrirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generala
ETAPE 0. +/_ premedicatie 1. Inductia 2. Mentinerea 3. Trezirea

Premedicatia
Scop : anxioliza
BENZODIAZEPINE :
Anxioliza Amnezie Hipnoza +/- antiemetice +/- antisecretorii

INDUCTIA
realizarea somnului anestezic
inhalatorie intravenoasa

hipnoza, amnezie +/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasa
Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia: +/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice la laringoscopie +/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie


Balon ruben + masca faciala Laringoscop cu lame diverse Sonde diverse Mandren/ bujii etc Masti laringiene 3 & 4 Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si sistem de insuflatie jet Sistem functional de aspiratie Un asistent antrenat

Preoxigenare Abord venos Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!
perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlantooccipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata sniffing position.

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie


grad 1 : tot laringele visibil grad 2 : glota partial visibila

grad 3 :
grad 4 :

Hipnoza, amnezia
Intravenos
benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina

Inhalator: Gaze anestezice-protoxid de azot Anestezice halogenate (halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREA
Perioada cuprins ntre faza de anestezie chirurgical necesar efecturii actului operator i trezire Tehnicile anestezice:
monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale

Medicatia folosita in AG
Droguri administrate pe cale inhalatorie:
Gazoase : protoxid de azot; Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

Droguri administrate pe cale intravenoasa:


Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat; Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl Relaxante musculare:
Curare depolarizante : succinilcolina; Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium, vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amnezia
Trebuie mentinuta pe tot parcursul interventiei/ anesteziei

Intravenos Inhalator

Analgetice
Scaderea sau inhibarea senzatiei dureroase Clase:
Opioide (analgetice majore sau morfinice)
Opioizi = derivati de opiu Prototip = morfina Morpheus=zeul viselor Actioneaza pe receptorii endorfinici Papaver somniferum

Non-opioide
salicilati NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene) paracetamol adjuvanti

In bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioide


Analgezie
Depresie respiratorie Constipatie Retentie urinara Supresia tusei Greata Euforie/disforie Sedare Mioza pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune) Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Relaxante musculare = curare


Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre Lwen in Germany, extractul purificat de curara a fost introdus in practica anestezica in 1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale blocand contractia musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca din secolul XVI de catre indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocurarine prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxantele musculare
Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare; interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii actionand post-sinaptic depolarizante:
succinilcolina

nedepolarizante:
D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare


depolarizante: succinilcolina nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium. depolarizante: succinilcolina nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuromusculare


Modele de stimulare
Single Impulse or Twitch (ST) Train of Four (TOF) Tetanus Double Burst Simulation (DBS) Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREA
Perioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de contient cu revenirea reflexelor vitale de protecie
Antagonizare droguri utilizate; Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala
Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a corpului fara pierderea starii de constienta

Substante anestezice locale (I)


Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR

Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina
Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele secundare, precum i calea de metabolizare.

Substante anestezice locale (II)


Mecanism de aciune:
n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde n celula nervoas, se leag de receptorii proteici din interiorul membranei celulare i aflai n imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv; liposolubilitatea determin potenta substanei; legarea de proteine determin durata de aciune; pKa determin viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III)

Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale: Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide) = hipotensiune Substanele tip ester - reacii de tip alergic pn la soc anafilactic; Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales injectrii accidentale de substan n spaiul subarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local utilizate; Toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central i cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonale


1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferic i creterea temperaturii cutanate; 2. pierderea sensibilitii termice i dureroase; 3. pierderea proprioceptiei; 4. pierderea sensibilitii la atingere i aprare; 5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala


Anestezia regional prin infiltraie Anestezia de contact Blocajul de nerv periferic Blocajul de plex nervos Anestezia regional intravenoas Blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian = rahianestezia anestezia epidural = peridural

Anestezia prin infiltraie


inflitrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd etapa de recepie a stimulului nociceptiv. ndicaiile sunt limitate la mici intervenii chirurgicale. Important este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat.

Anestezia de contact
exclusiv la nivelul mucoaselor cu substane aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau soluii, afectnd tot etapa de recepie a stimului nociceptiv Indicaiile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaie vigil, sondare vezical, gastric etc.)

Anestezia regional intravenoas


administrarea pe cale intravenoas a substanei anestezice locale dup ce n prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului. Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

Blocajul de nerv periferic


Infiltrarea la nivelul proieciei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltraie a tegumentului la nivelul locului de puncie. Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei. Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinaliliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos


-blocajul de plex cervical pentru intervenii la nivelul capului i gtului; - blocajul de plex brahial ce anesteziaz membrul superior cu excepia tegumentului umrului i prtii mediale a bratului, indicat pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie plastic; - blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicat mai ales pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale


Anestezia subarahnoidian = rahianestezia Anestezia epidural = peridural

Anestezia subarahnoidian
Se realizeaz prin injectarea n spatiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren.

Rahianestezia

Anestezia epidural = peridural


Se realizeaz prin injectarea substantei anestezice n spatiul epidural - spaiu virtual aflat ntre ligamentul galben i duramater

Anestezia epidural = peridural

Perioada postoperatorie
Pn n postoperator bolnavul va fi nsoit de medicul anestezist care va supraveghea funciile vitale, liniile venoase i starea clinica a acestuia

Monitorizare postoperatorie:
TA ECG in 2 derivatii (DII si V5) SpO2 Diureza Drenaje

Etapa postoperatorie

Tendina actual n anestezie


asigurarea anesteziei adecvate sigurana pacientului farmacoeconomie medicina bazat pe dovezi VALUE-BASED ANESTHESIA MEDICINA PERIOPERATORIE

S-ar putea să vă placă și