PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL

ANA GABRIELA ESPINOSA HERNANDEZ

ROGELIO ROBLES MORALES

GENERALIDADES
Se define como la salida de la cpula vaginal a travs del introito posterior a histerectoma, puede estar o no acompaada de defecto en pared anterior o posterior vaginal.
El prolapso o la eversin total de la vagina post histerectoma sucede en :

0.2- 1%

Se produce por la prdida del sostn del nivel I de deLancey

Elongacin de los uterosacros desinsercin de los uterosacros

O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed.Editorial marban. 2003

El riesgo es de 3.6 por 1000 mujeres/ao despus de histerectoma total abdominal El riesgo es de 5.5% por 1000 mujeres/ao despus de histerectoma vaginal reconstructiva

FACTORES PREDISPONENTES
Genticos Raza gnero

FACTORES INCITANTES
Embarazo Parto Ciruga Miopatas Neuropatas

FACTORES PROMOTORES
Obesidad Tabaquismo Enfermedad pulmonar Estreimiento Esfuerzo crnico Ocupacin Actividades recreativas

FACTORES DESCOMPENSANTES
Envejecimiento Menopausia Debilitamiento Medicamentos

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA (POP Q)

SINTOMAS
Abultamiento vaginal Presin perineal Incomodidad Dificultad para miccin Estreimiento / incontinencia anal Disfuncin sexual

EXAMEN FISICO
Posicin de litotoma dorsal o en posicin de pie Observarse la contraccin y fuerza del elevador de ano Exploracin ginecolgica con y sin espejo vaginal Maniobra de valsalva
Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

ENTEROCELE

VS

PROLAPSO DE CUPULA

TODOS los prolapsos de cpula se asocian a un enterocele. NO todos los enteroceles se asocian a un prolapso de cpula.
ENTEROCELE: Es una verdadera hernia con saco peritoneal y cuyo contenido es el intestino delgado o el sigmoides.

- POSTERIOR - APICAL - ANTERIOR

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

POPQ

CLASIFICACION

PROLAPSO VAGINAL

SIMPLE = slo o con enterocele ( + frecuente )

COMPUESTO = cistocele, rectocele o ambos

Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mxico: Interamericana Mc Graw Hill. 1993; 4: 926-933

TRATAMIENTO

Las mujeres que tienen POP tienen varias opciones de tratamiento:

Observacin Tratamientos conservadores

Ejercicios de Kegel y pesarios Estrgeno vaginal

Ciruga

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

TRATAMIENTO QUIRURGICO

SUSPENSION A UTEROSACROS TEJIDOS ENDOGENOS

SUSPENSION SACROESPINOSO REPARACION

TEJIDOS SINTETICOS O BIOLOGICOS

COLPOSACROPEXIA

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

 Indicaciones medicas para tiempo operatorio bre medicas para anestesia regional o OBLITERANTES Indicaciones local No hay deseo de relaciones sexuales futuras

Fascia plvica inadecuada RESTAURADORAS Msculos del suelo plvico adecuados Deseo de conservar la funcin sexual

COMPENSADORAS

Causas sostenidas del prolapso Msculos del suelo plvico dbiles Prolapso recurrente

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

OBLITERANTES

COLPOCLEISIS PARCIAL
Le Fort, Denehy, Conill

COLPOCLEISIS TOTAL* COLPECTOMIA

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

RESTAURADORAS
SUSPENSION UTEROSACRA
Colpopexia de Mc Call

Tcnica de mayo
Suspensin alta a los uterosacros Suspensin bilateral de

uterosacros con reparacin de los defectos fasciales

SUSPENSION ILIOCOCCIGEA FIJACION SACROESPINOSA

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

RESTAURADORAS
SUSPENSION UTEROSACRA
Colpopexia de Mc Call Tcnica de mayo Suspensin alta a los uterosacros

Suspensin bilateral de

uterosacros con reparacin de los defectos fasciales

SUSPENSION ILIOCOCCIGEA FIJACION SACROESPINOSA

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

RESTAURADORAS
SUSPENSION UTEROSACRA
Colpopexia de Mc Call

Tcnica de mayo
Suspensin alta a los uterosacros Suspensin bilateral de

uterosacros con reparacin de los defectos fasciales

SUSPENSION ILIOCOCCIGEA FIJACION SACROESPINOSA

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

COMPENSADORA

COLPOSACROPEXIA SACRA

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Aliviar la sintomatologa Correccin del defecto del piso plvico Mejorar la funcin vesical e intestinal

Mantenimiento del potencial sexual satisfactorio

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

COLPOPEXIA AL SACROESPINOSO
En 1892 Zweifel = suspensin al lig. sacrotuberoso

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

En 1968 Richter = suspensin al sacroespinoso

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

COLPOPEXIA SACROESPINOSA TRANSVAGINAL

Requiere una vagina de longitud adecuada
Se debe realizar una exploracin rectovaginal para determinar si la vagina

puede aproximarse a la espina isquiatica.

O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed. Editorial marban. 2003

TECNICA QUIRURGICA
1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA
1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma. 2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele 3.- se abre el saco del enterocele 4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco 5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

6. se diseca el espacio pararrectal en direccin posterolateral 7. Se localiza la espina ciatica 8.- se localiza el ligamento sacrocitico que se dirige posteriomedialmente hacia el sacro 9. Se colocan 3 valvas para mejor visualizacin

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina 11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero 12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la pubocervical anterior. 13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento 14.- se cierra la mucosa vaginal.

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina 11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero

12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior.
13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento 14.- se cierra la mucosa vaginal.

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina 11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero

12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior. 13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento
14.- se cierra la mucosa vaginal.

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina 11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero 12.- se pasa un cao de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior. 13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento 14.- se cierra la mucosa vaginal.

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina
11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero 12.- se pasa un cao de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior. 13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento 14.- se cierra la mucosa vaginal. 15. Para la reparacin posterior se aproximan los pilares rectales y si es necesario se reseca el exceso de pared vaginal.

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

COMPLICACIONES Hemorragia
Debida a la lesin de las arterias gltea inferior y pudenda

Lesin nerviosa
Afecta 10 a 15% de las pacientes Debido a hematoma o trauma directo Tratamiento con antiinflamatorios durante 6 semanas.

P. Kamina, J.P Richer, M, Scpi, et al. Anatomia clnica de la parato genital femenino. EMCGinecologia Obstetricia. Volumen 39, Issue 4, 2003 pages 1-29

RESULTADOS

Es una de las intervenciones vaginales mas difciles.

Adecuada hemostasia, drenaje por aspiracin, y profilaxis antibitica

buenos resultados

El dolor irradiado hacia hueso coccgeo o a la pierna izquierda desaparece en pocos das o persiste hasta que se reabsorban las suturas.
CURACION = 80 a 90% de las pacientes. / 95% ( Kaser )

Aparicin de defectos anteriores= 0 al 92% ya que la vagina no queda anatmica.

O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed. Editorial marban. 2003