TROMBOCITOPENII

Dr. Iulia Ursuleac

Definitie si mecanisme

Decelarea unui numar de T< 100000/mmc la 2 numaratori consecutive Cea mai frecventa cauza de sdr. hemoragipar

Mecanisme : 1. Pseudotrombocitopenie 2. Deficitul de productie 3. Anomalii de distributie 4. Accentuarea distructiei

Pseudotrombocitopenia

Trombocite scazute la numaratoarea automata in absenta sdr hemoragipar Impune repetarea evaluarii T pe frotiul de singe capilar, recoltat din deget, fara anticoagulant Cauze : T gigante, satelitism plachetar, aglutinate T ( clumps) Apare cind s-a efectuat recoltare pe EDTA Cuplarea aglutininelor de GPIIb/IIIa de pe T si aglutinarea acestora in tubul de hemograma

Deficitul de productie

1. 2.

3. 4.

Afectarea compartimentului de productie medular ( celula stem sau megakariocit) Circumstante frecvente : aplazie medulara ( idiopatica, post-medicamentoasa, iradiere) Megakariopoieza ineficienta ( sdr.mielodisplazice, anemie megaloblastica) Deficit de trombopoietina sau anomalii ale Rc trombopoietina Trombocitopenia ciclica

Anomalii de distributie

Hipersplenismul splenomegalic Post transfuzii masive de MER( trombopenia dilutionala)

Cauza : cresterea sechestrarii splenice a > 2/3 din pool-ul T

Cresterea distructiei

1. 2.

3. 1. 2.

De cauza imunologica trombocitopenii imune Idiopatica Secundara ( colagenoze, sdr. limfoproliferative cronice, medicamentoasa, infectii) Alloimuna ( neonatala, post-transfuzionala) De cauza non-imunologica consum in teritorii vasculare cu anomalii de perete ( hemangioame) angiopatiile trombotice( CID, PTT, sdr.hemolitic-uremic)

Purpura trombocitopenica autoimuna ( PTI)

Clasificare : 1. PTI acut 2. PTI cronic Mecanism : 1.autoAc anti GPIIb/IIIa de pe T 2.captarea de catre Mf splenice via FcR si accesor de Mf din ficat 3. fagocitarea ( scurtarea duratei de viata) 4. hiperplazie de Mgk medulare/ auto Ac se fixeaza si de precursorii medulari distructie intramedulara 5. se poate asocia si un deficit functional( trombopatie)

Mf splenic/FcR

Ac anti GPIIB/IIIa

PTI ACUT

COPII 2-6 ANI Afecteaza egal ambele sexe In continuarea unui episod infectios ( viral) , la ~ 2-3 saptamini Debut brutal Sdr.hemoragipar cutaneo-mucos sever T< 20000/mmc Frecvent autolimitata, remisiuni spontane Ac cu reactivitate incrucisata Raspuns bun la corticoterapie/ Ig iv Durata ~2-6 saptamini

PTI CRONIC

ADULTI prepoderenta sexului feminin 20-40 ani Trombocitopenie cu durata >6 luni T ~ 20000- 80000/mmc Debut insidios, istoric de singerari Sdr.hemoragipar poate fi discret sau chiar absent in absenta traumelor Evolutie ondulanta,remisiuni spontane rare ~20% in continuarea unui prim episod acut

Aspecte clinice in PTI cronic

Singerari in istoric ( menstre abundente, echimoze la traume minore sau cu ocazia interventiilor chirurgicale/dentare) Purpura uscata ( limitata la tegumente) : T ~ 30000 80000/mmc

Purpura umeda ( singerari mucoase - HDS, menoragii, hematurie, subconjunctivala)) = marker de gravitate ( T < 20000 10000/mmc) risc major de hemoragie intracraniana ( 1% cazuri)

Date de laborator

Sange periferic : T, anizocitare, macrotrombocite( MPV>12 fl) Anemie feripriva daca singerarile au fost indelungate, masive +/- Ret-oza WBC = N, ( singerare activa), limfocitoza( infectie virala) Asocierea cu o hemoliza autoimuna( T. Coombs+) = sdr. Evans TS alungit, T. Howell alungit Decelare de Ac antitrombocitari prin metoda capture. MO: Mgk prezente, forme tinere, bazofile, granulare.

Criterii de diagnostic in PTI cronic

Trombocitopenie persistenta cel putin 6 luni Macrotrombocite pe frotiu Absenta splenomegaliei Absenta cauzelor de Tpenie secundara( colagenoze) Prezenta autoAc anti T MO cu prezenta MGK tinere in numar normal sau uneori chiar crescut Sindrom hemoragipar clinic manifest Diagnostic de excludere( LA, LMNH,hipersplenism, secundare)!

Optiuni terapeutice in PTI cronic

1. watch & wait( T~ 30000/mmc, fara sdr.hemoragipar) 2. se trateaza orice T penie, indiferent de valoare daca exista sdr.hemoragipar! Mijloace terapeutice: 1. Corticoterapia : p.o ( Prednison 1-2 mg/kg/zi , 3-4 sapt. cu scadere lenta cind T ajung la normal, mentine cea mai mica doza care controleaza nr.T)/ iv ( pulse terapie cu Metilprednisolon 1 g/kg/zi, 1-2 zile sau Dexametazona 40 mg/zi 4 -5 zile consecutiv/ lunar , 4-6 luni) Raspunsul favorabil apare de obicei in 2-3 saptamini. Recadere la scaderea dozei sau oprirea terapiei.

Mecanismele de actiune ale corticoterapiei

1.

2. 3. 4.

Imunosupresor ( productiei de autoAc, inhiba fagocitoza in Mf splenice) Ameliorarea singerarilor prin efect asupra endoteliului vascular productia de T la nivel medular Down-regularea FcR la nivelul Mf splenice

Reactii adverse : Cushing iatrogen, osteoporoza, DZ, HTA, hirsutism, retentie hidrosalina, favorizeaza aparitia infectiilor

Splenectomia

1. 2. 3.

Trombocitopenie severa, non-responsiva la corticoterapie, corticodependenta sau care recad la oprirea tratamentului. Dupa ~ 3 luni de corticoterapie ineficienta Vaccinare antipneumococica Raspunsul la splenectomie Complet Partial Non-responderi PTI refractar

Imunoglobuline iv

500 mg/kg/zi , 4 zile sau 1 g/kg/zi, 2 zile Scump Folosit in urgenta, la gravide, HIV + Recaderi frcvente

Alte optiuni terapeutice

Imunosupresie puternica( Ciclofosfamida, CiclosporinaA, Azatioprina) Alcaloizi de Vinca ( Vinblastina, vincristina ) Rituximab 375 mg/mp/sapt, 4 sapt : RC/RP cu durata de 6-12 luni; preferat in sdr. Evans, scump Danazol( splenectomia chimica scaderea RcFc de pe Mf splenice) Masa trombocitara Agonistii de Rc de trombopoietina ( Eltrombopag, Romiplostin): PTI si VHB,VHC

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA( PTT)

Agregare diseminata in circulatie, reversibila a T , cu formarea de trombi plachetari Etiologie incerta Patogeneza : anomalii ereditare sau dobindite ale enzimei ADAMTS13, proteaza care cliveaza factorul von Willebrand Incapacitatea sa functionala sau absenta ei se coreleaza cu decelarea in circulatie a unor multimeri cu GM mare de FvW, care induc agregare T si aderarea T la endotelii Mecanism autoimun( Ac tip IgG care blocheaza activitatea enzimei)

Clasificare etiopatogenica

1. 2.

3.

PTT idiopatic PTT secundar ( colagenoze, infectii HIV, neoplazii solide, droguri, medicamente) PTT familial, recurenta, AR

ASPECTE CLINICE

Febra Icter Paloare Sindrom hemoragipar Tulburari neurologice fluctuante Afectare renala

Date de laborator

Anemie hemolitica angiopatica Reticulocitoza Schizocite, eritrocite fragmentate pe frotiu Trombopenie severa LDH creatinina

Evolutie si tratament

1.

2. 3. 4.

Deces rapid fara tratament Complicatii frecvente : HDS, SNC,IRA Tratament : Plasmafereza plasma-exchange( 30 ml/kg/zi) zilnic pina la normalizarea T, apoi 2-3 /sapt pina la normalizarea Ret si LDH Corticoterapia ( adjuvant) Hemodializa daca apare IRA Alcaloizi de Vinca, CFA.

SINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC

Copii < 6 ani Anemie hemolitica microangiopatica Insuficienta renala Lipsesc febra si tulburarile neurologice Afectarea renala este pe primul plan ( hematurie, proteinurie) Trombopenie moderata Tratament : plasma-exchange.