SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE

Confereniar Dr. DANIEL CORIU

SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE

SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVE

Acute: -LAM

Acute: -LAL

Cronice - PV - TE -_LGC - MMM

Cronice - LLC - HCL - LNH - BH - BW - MM

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM) Trombocitemia Esentiala (TE)

LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

LMC: Definitie
Boala mieloproliferativa clonala a celulei stem pluripotente proliferare, apoptoza Marker citogenetic: Cromozom Philadelphia (Ph) Marker Molecular: oncogena Bcr-Abl 7% - 15% din totalul leucemiilor la adult Incidenta: 1-2 cazuri noi / 100 000 loc / an Varsta mediana la diagnostic 55 ani (20% - 30% din pacienti 60 ani)

LMC: Patogeneza

Cromozom Philadelphia

p190BCR-ABL p210BCR-ABL p230BCR-ABL

BCR-ABL codifica proteina p210 cu activitate tirozin- kinazica

Structure of the p210Bcr-Abl fusion protein and mechanisms of leukemogenesis

Hematology 2003;2003:597-618

Ce sunt tyrosine kinazele?

Enzima care transfera gruparea fosfat de la ATP la un tirozina din structura unei proteine. Fosforilarea proteinelor de catre kinaze este un mecanism important in transductia semnalului pentru reglarea activitatii enzimatice. Tirozin kinazele sunt impartite in doua grupe; kinaze citoplasmatice si kinaze membranare (receptori).

Src: Activitate in CML

Diagnosticul leucemiei mieloide cronice

Diagnostic clinic

10% dintre pacieni: nu prezint simptome, iar boala

este diagnosticat accidental La 10% dintre pacieni, boala apare n faza blastic (stadiul terminal)

80% au
- Simptome generale: oboseal, anorexie, scdere n greutate, transpiraii i - Simptome specifice

Simptome legate de mrirea de volum a splinei i ficatului:

- balonri, - dureri abdominale, - senzaie de apsare n partea stng a abdomenului

LMC: diagnostic de laborator

Hemograma FAL (Fosfataza Alcalina Leucocitara) Medulograma Examen citogenetidc Examen Molecular

LMC: evolutie
Faza Cronica: durata mediana 4-5 ani Faza Accelerata: durata mediana 6- 9 luni Faza Blastica (criza blastica): supravietuire mediana 3-6 luni

LMC faza cronica: criterii de diagnostic

Hemograma: - leucocitoza importanta cu neutrofilie - deviere la stanga a formulei leucocitare (curba de distributie cu doua varfuri la Mi / Mt, Ns/ S) - Bazofilie 5-10% - Monocite sub 3%

Dg diferential: LMC faza cronica vs reactie leucemoida

Reactia leucemoida: - leucocitoza importanta cu neutrofilie (rar peste 50 000/mmc) - deviere la stanga a formulei leucocitare, dar fara Mbl - Bazofilie absenta

Dg diferential: LMC faza cronica vs reactie leucemoida

Tabloul clinic: - cancer - inflamatii - sepsis

LMC: evolutie
Faza Cronica: blasti 0% Faza Accelerata: absenta raspunsului la terapie, febra, splenomegalie, anemie, bazofilie, anomalii cromozomiale aditionale blasti peste 10%

Faza Blastica (criza blastica): blasti peste 30%

LMC: dg citogenetic

BCR 22q11

BCR 22q11

ABL 9q34

ABL 9q34

22

22

Semnal Normal

t(9;22)(q34;q11)

BCR/ABL

BCR 22q11

BCR ABL

ABL 9q34

ABL BCR

der(9)

22

der(22)

Semnal anormal

FISH Fluorescent In Situ Hybridisation

CML: Investigare moleculara

Metodologia Light Cycler

Multiplex PCR
Tipul de transcript Bcr-Abl

PCR CALITATIV

RQ-PCR

Numarul de copii Bcr-Abl

IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCRABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR probe migrate n gel de agaroz 2%. Imagine captat cu camer foto digital (sistem BioCaptTM).

IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCRABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR probe migrate n gel de agaroz 2%. Imagine captat cu camer foto digital (sistem BioCaptTM).

METODOLOGIA LightCyclerTM

FRET= Fluorescence Resonance Energy Transfer

Rasmussen R. Quantification on the LightCycler Instrument. Indano Technilogy http://www.idahotech.com/pdfs/LCU/HybridizationP robeChemistry.pdf

CURBA STANDARD ABL

4000000 400000 40000 4000 400 copii

CURBA STANDARD BCR-ABL

Centru de Hematologie si Transplant Medular Fundeni Laborator de Biologie Moleculara

%
BCR-ABL

P ac ient 1
78

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

0.5 2 3

0.2 4

0.03 5

0.05

8.11.2007

13.03.2008

10.04.2008

9.10.2008

14.01.2009

J.C., , 41 ani, dg-LMC-FC din 2007, din 2007 IM 400 mg

Centru de Hematologie si Transplant Medular Fundeni Laborator de Biologie Moleculara

%
BCR-ABL

P ac ient 2
48 30

60 50 40 30 20 10 0 1 19.06.2007 2 20.09.2008 3 14.02.2008 4 19.03.2008 5 17.04.2008 6 2009 10.02 12

Atentie terapia anticoagulanta trebuie 44 oprita cu 24 h inainte de travaliu si reinceputa imediat postpartum (12-24 h) 30 cel putin sase saptamani.
20

B.N., , 54 ani, dg-LMC-FC din 2003, 2004-2008 IM 400-800 mg, oct 2008

LMC: tratament

agenti citostatici ( busulfan , hydroxiuree) Interferon Transplant medular Inhibitori de tirozin kinaze

Survival in Early Chronic-Phase CML

1.0 Proportion Surviving

0.8
0.6 0.4 0.2 0.0 0 3

90%

Year Imatinib 1990-2000 1982-1989 1975-1981 1965-1975

Total 276 960 365 132 123

Dead 14 357 266 127 122

12

15

Years From Referral

The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database.

STI 571; 2- phenylaminopyrimidina (IMATINIB, GLIVEEC) Competitor de ATP in legarea specifica din situsul domeniului kinazic

LMC: pana in 2000

Boala fatala cu supravietuire mediana : 3-5 years Transpant medular allogeneic curativ in 40% - 70% din pacienti mortalitate si toxicitate mare Interferon alfa cytarabine: supravietuirea mediana : 6-7 ani efecte adverse Alte optiuni: hydroxyurea, busulfan

LMC: dupa 2000

Boala indolenta cu prognostic excelent Supravietuire la 5-ani : 90%
supravietuire mediana: 25 ani

Terapie de prima linie: imatinib mesylate Terapie de a doua linia: inhibitori TK gen II, transplant medular

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM) Trombocitemia Esentiala (TE)

POLICITEMIA VERA

Incidenta
Varsta mediana la diagnostic este 60 ani ( 20 85) B>F Incidenta 1,3 2,8 cazuri noi /100,000 / an Supravietuire PV netratat 6 18 luni tratat > 10 ani

Policitemia Vera: patogeneza

Mutatia punctiforma (JAK2 V617F) Tirozin kinaza constitutiv activata Identificata in SMPC : PV (60-90%), TE si MMM (30-50%)

gena kinazei JAK2

Policitemia Vera: patogeneza

Janus Kinase 2 (JAK2) => activitate tirozin kinazica si este implicata in transductia semnalului de la nivelul EPOR (erythropoietin receptor) la nucleu pentru expresia genica

Cauza de deces in PV
Tromboza - 29% Boli maligne hematologice : LAM sau SMD 23% Alte cancere 16% Hemoragie 7% Metaplazia mieloida cu mielofibroza - 3%

PV: tablou clinic

Prurit (in special dupa baie calda) Eritromelalgia (tromboze in microcirculatie) Tromboze ( ex sindr Budd Chiari.) Eritroza tegumentelor Splenomegalie

PV: diagnostic de laborator

- Hemograma: Hb, Ht, RBC crescute. trombocitoza - Masa Eritrocitara Totala ( MET ) : 36 ml / kg ; 32 ml / kg - crescuta - Medulograma/ Biopsia osteomedulara : hiperplazie eritroida - Eritopoietina serica : scazuta - Sa O2 (arterial) > 92% - Colonii eritroide endogene - Biologie moleculara: identificare mutatiei JAK 2

EPO: N EPO: -

POLICITEMIA VERA POLIGLOBULII SECUNDARE:

A. Hipoxie tisulara generalizata: - incarcare redusa cu O2 a eritrocitelor:

hipoxia de altitudine pneumopatii cronice BPOC boli congenitale de cord met-Hb.emie; sulf-Hb.emie - sunt A-V: cord, pulmon, vase mari

- eliberarea redusa de O2 catre tesuturi:

Hb.patii eritrogene scaderea ereditara a 2.3-DPG carboxiHb. B. Hipoxie renala localizata: - hidronefroza

- chisturi - tumori

- stenoza arterei renale - transplant renal.

C. Productie autonoma de EPO sau de substante EPO-like: - hepatom - feocromocitom - fibrom uterin - hemangiom cerebelos.

POLIGLOBULII RELATIVE
Sdr. Gaisbck

CRITERII PROPUSE PENTRU PV

(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Masa eritrocitara crescuta (> 25% fata de cea prezisa sau Ht >/= 60% la barbati si Ht >/= 56% la femei A2. Absenta cauzelor de eritrocitoza secundara (SaO2 normala; valori normale ale EPO) A3. Splenomegalie (palpare) A4. Prezenta mutatiei JAK2 V617F sau a altor anomalii citogenetice in celulele hematopoietice ( excluzand BCR-ABL)
B1. Trombocitoza ( Tr > 400.000/mmc) B2. Neutrofilie ( Neutrofile > 10 x 109/L; 12,5 x 109/L la fumatori) B3. Splenomegalie (investigatii imagistice) B4. Colonii eritroide endogene sau nivel al EPO scazut.

PV = A1 + A2 + alt criteriu A sau doua criterii B

PV

PV Complicatii: tromboembolii, hemoragii Evolutie:

faza asimptomatica faza eritroida activa faza de epuizare MMM post PV; LA

Tratament:

Flebotomii, antiagregant Mielosupresive : Hyo, BUS, 32P IFN Anagrelide pt. trombocitoza

DMS: 10 20 ani

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Trombocitemia Esentiala (TE) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)

TROMBOCITEMIA ESENTIALA

TE

Clinic:

-varsta: 50 70 ani, B/F = 1 - ~ 2/3 asimptomatici - simptomatici: - Tromboze:

a) manifestari vaso-oclusive ale microcirculatiei: eritromelalgie accidente ischemice cerebrale tranzitorii b) tromboze arteriale a. splenica atrofie c) tromboze venoase v. splenica

- Hemoragii :
a) trombopatie b) tromboza + infarct hemoragic

- sangerari cutaneo-mucoase, post-operatorii, post-ingestie de Aspirina - splina +/-

TE

Hematologie:
Tr > 600.000 1.200.000/mmc L ( moderat) < 30.000/mmc, FL Mc+/- Ba Er normocromie hipocromie (sangerari) (Er. in semn de tras la tinta, corpi Jolly, Ebl = atrofie spenica) MO: hipercelulara, Mgk (gramezi), Fe +

Trombocitozelor secundare
Hemoragii acute
Status post-splenectomie Hiposplenism Boli maligne Boli inflamatorii cronice Infectii cronice Anemii hemolitice Anemia feripriva

Medicamente
Rebound dupa refacerea unei trombocitopenii Efort fizic

CRITERII DE DG. PROPUSE PENTRU TE

(PJ Campbell, AR Green, 2005)

A1. Nr. de trombocite > 600.000/mmc ( cel putin doua luni) A2. Mutatie JAK2 castigata B1. Fara cauze de trombocitoza reactiva (probe inflamatorii normale) B2. Fara evidenta de deficit de fier ( HSM in Mcf. prezenta si VEM = N ) B3. Fara evidenta de PV ( Ht < media nivelului normal sau MEr = N cu rezerve de Fier = N ) B4. Fara evidenta de LMC ( fara cromozom Ph sau rearanjare bcr/abl ) B5. Fara evidenta de mielofibroza ( fara fibroza colagenica si </= 2 fibroza reticulinica - scara 0-4 ) B6. Fara evidenta de SMD (fara displazie semnificativa, fara anomalii citogenetice sugestive de SMD)

TE = A1 + A2 + B3 6 ( TE V617F + )

A1 + B1 6 ( TE V617F - )

TE

TE

Evolutie: LA, MMM, PV

Tratament:

Trombocitofereza, Hyo, BUS, 32P IFN Anagrelide ! Aspirina !

DMS: 10ani

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE:

Leucemia Mieloida Cronica (LMC) Policitemia Vera (PV) Trombocitemia Esentiala (TE) Metaplazia Mieloida cu Mielofibroza (MMM)

METAPLAZIE MIELOIDA CU MIELOFIBROZA

MFI

MMM: evolutie Faza de proliferare=> insuficienta medulara 1=> 15 ani

MMM : tratament
Substitutie ME Androgeni Interferon Anagrelida Thalidomida