Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin Anul III Curs

PATOLOGIA VENOAS A MEMBRELOR PELVINE

.L. Dr. Rzvan Popescu

Boala varicoas

Boala varicoas a membrelor pelvine

Boala varicoas = varice hidrostatice membre pelvine

Sunt dilataii permanente sacciforme ale venelor epifasciale nsoite de alterri ale peretelui venos i de tulburri de hemodinamic venoas.

Boala varicoas a membrelor pelvine

Anatomie
Sistemul venos superficial 10-20% din debitul sanguin : Vena safen mare Vena safen mic Sistemul venos profund 80-90% din debitul sanguin Sistemul comunicantelor sau perforantelor

Aparatul valvular al sistemului venos

asigur sensul circulaiei venoase:
- dinspre venele superficiale spre cele profunde - dinspre periferie spre vena cav inferioar - mpiedic refluxul sanguin din venele profunde n cele superficiale

Etiopatogenie
Varicele pot fi:
congenitale (aplazia congenital a valvelor venoase) primitive = primare (cauz necunoscut, dar cu prezena unor factori favorizani) secundare (de etiologie cunoscut)

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

teoria hidrostatic (poziia uman biped) teoria deficienei biochimice constituionale a pereilor venoi n fibre de colagen i elastin; asocierea varicelor cu boala hemoroidal, hernii, picior plat

Boala varicoas a membrelor pelvine

Factori favorizani:

Mai frecvent la femei, ntre 20-40 ani Ortostatismul prelungit Sedentarismul Creterea presiunii intraabdominale: tumori voluminoase, ascit Obezitatea Sarcina

Rentoarcerea venoas este asigurat de: Pompa musculara periferic Aspiraia toracic Dispoziia valvulelor axiale i ostiale

Tablou clinic
Perioada prevaricoas-semne subiective: greutate, tensiune n gambe la mers sau ortostatism prelungit acuznd chiar parestezii i jen dureroas, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal i care cedeaz la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal (poziia american de repaus") Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleai acuze ca i anterior dar mai accentuate i n plus semnele clasice obiective. Examenul clinic n ortostatism comparativ la ambele membre inferioare evideniaz cordoane neregulate dilatate ce proemin sub tegumente Perioada complicaiilor bolii

Tablou clinic
Stadiul I dilataii cilindrice, sinuoase ale ramurilor venoase superficiale Stadiul II dilataii sacciforme, sistematizate de-a lungul trunchiurilor superficiale, nedureroase, depresibile, care dispar la declivitate i reapar la ortostatism Stadiul III vene dilatate, realiznd ampule varicoase cu aspect neuniform
Apare flebedemul cu sediu decliv, ce pstreaz godeu

Stadiul IV - leziunile sunt extinse la esuturile din jur:

Dermatit pigmentar Ulcer de gamb Miozit Lipodermoscleroz

Clasificarea CEAP a bolii varicoase

(C-clinical severity, E-etiology, A-anatomy, P-physiopathology)

Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare Clasa 2 - vene varicoase Clasa 3 edem Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroz) Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraie activ

Varice hidrostatice

Teleangectazii

Probe de explorare clinic

Explorarea sistemului venos superficial
Proba Sicard bolnavul n clinostatism;
La efortul de tuse bombeaz crosa venei safene interne i unda se propag distal

Proba Schwartz bolnavul n ortostatism;

Percuia trunchiului venei safene interne sub cros determin o und pulsatil perceput la vrful triunghiului Scarpa

Probe de explorare clinic

Explorarea sistemului venos superficial Proba Brodie-Trendelenburg
bolnavul este n decubit dorsal; se ridic membrul inferior la zenit se aplic garoul la rdcina coapsei, apoi bolnavul se ridic n picioare; se observ venele goale; se desface brusc garoul; venele se umplu retrograd (indic insuficiena ostiumului venei safene) dup 30-40 secunde venele se umplu de jos n sus

Probe de explorare clinic

Proba celor 3 garouri
se ridic membrul inferior la zenit se pune un garou la rdcina coapsei, unul sub genunchi, altul deasupra genunchiului dac la ridicare n ortostatism se umplu venele = insuficiena venelor perforante se ia garoul de sub genunchi; dac apar dilataii = insuficiena safenei externe se ia garoul de deasupra genunchiului insuficiena comunicantelor de la nivelul coapsei dac apar dilataii se ia garoul de la coaps insuficiena ostiumului venei safene.

Proba celor 3 garouri

Probe de explorare clinic

Explorarea sistemului venos
Proba Perthes
valoare orientativ pentru aprecierea permeabilitii sistemului venos profund bolnavul n decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical bandajul compresiv de la haluce pn n triunghiul lui Scarpa s comprime sistemul venos superficial i s nu jeneze circulaia n venele profunde mers n ritm obinuit (30 minute) bolnavul tolereaz - sistem venos profund permeabil apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat

Evoluia i complicaiile bolii varicoase

Boala varicoas netratat evolueaz continuu, lent, n ani de zile:
a) insuficien venoas cronic: este rezultatul unei evoluii de 15-20 ani b) tromboflebit varicoas c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:
subtegumentare = hematom intramuscular = hematom situat profund subfascial extern = hemoragie abundent, exacerbat n ortostatism, care adesea genereaz panica bolnavului i a celor din jur

Boala varicoas a membrelor pelvine

Diagnostic

Echografie Doppler/Doppler color Echografie duplex Flebografie n cazuri selecionate

Tratament
Profilactic
evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit evitarea creterii presiunii abdominale evitarea tusei, constipaiei practicare de ciclism, not

Medical
compresie cu banda elastic, ciorap, cnd exist contraindicaii de tratament chirurgical la gravide, n diabet, cancer banda elastic se pune sub genunchi sau pn la jumatatea coapsei; se aplic dimineaa pentru ameliorarea tabloului clinic; Venotonice si venotrofice orale (Tarosin, Venuroton, Vit. E, C, Detralex) Venotonice topice (Lioton) - fizioterapie - masaje (nu cand exista inflamatii) - hidroterapie

Terapia sclerozant
injectarea unei substane iritante (moruat de sodiu, salicilat de sodiu) n dilataiile varicoase se produce o reacie inflamatorie - tromboza i obstruarea pachetului varicos
- tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical rolul tratamentului sclerozant: (sclerozarea varicelor restante) - pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca tratament curativ

Rezultatele scleroterapiei

Tratamentul chirurgical
Crosectomie cu safenectomie prin stripping:
Procedeul Babcock - prin incizii etajate Procedeul Terrier-Alglave incizie unic pe faa intern a membrului

Crosectomie cu safenectomie prin incizii etajate procedeul Narath

Flebectomii etajate - tehnica Muller

Tratament miniminvaziv
Repezint standardul actual de terapie a varicelor Laser endovenos (EVLA) Radiofrecven radiofrecven) (VNUS ablaia segmental cu

Necesit spitalizare de zi i anestezie local cu rezultate cosmetice satisfctoare

EVLA

VNUS ClosureFAST

Boala trombembolic

Boala trombembolic

Definiie: Boala tromboembolic reprezint un proces de formare de trombi n sistemul venos profund al membrelor inferioare realizeaz obstrucia parial a lumenului venos constituie surs de embolii la distan

Boala trombembolic

Etiologie
Factori etiologici medicali

- afeciuni cardiace

- cardiopatii valvulare - hipertensiune arterial - cordul pulmonar cronic - insuficien cardiac

- neoplasme - boli infecioase - hemopatii maligne - stri de deshidratare - obezitate - imobilizare la pat - sarcin - utilizarea de anticoncepionale

Factori etiologici chirurgicali i traumatici

- dei poate aprea dup orice intervenie chirurgical, boala trombembolitic survine mai frecvent dup:

- operaii n sfera pelvin - intervenii septice abdominale - splenectomie - intervenii ortopedice la nivelul membrelor inferioare - politraumatisme

Boala trombembolic

Patogenie
n apariia trombozei venoase intervin trei factori (triada lui Virchow): Leziunea parietal venoas - reprezint punctul de plecare n formarea trombusului, prin favorizarea procesului de fixare i aglutinare a trombocitelor
- Catetere venoase, leziuni venoase de decubit, injecii intravenoase cu substane iritante

Staza venoas - Determinat de deficiena pompei miocardice i a pompei musculare, ligaturi venoase, meteorism abdominal postoperator - Favorizeaz aglutinarea trombocitelor Hipercoagulabilitatea (modificarea echilibrului fluidocoagulant) - constituie un factor asociat favorizant, determinat de hemoragii, hipovolemii, deshidratare

 Tromboza debuteaz de regul la nivelul venelor gambei i se extinde proximal n funcie de raportul cheagului cu peretele venos, sunt descrise 2 etape evolutive:
Stadiul de flebotromboz n care cheagul rou este liber n lumenul vasului, fiind fixat numai la locul de formare Stadiul de tromboflebit cheagul ader de peretele venei pe toat suprafaa, determinnd o reacie local de tip inflamator

Boala trombembolic

Tablou clinic
Trei etape: perioada de debut perioada de stare perioada de complicaii i sechele

Cea mai frecvent localizare este la nivelul venelor membrului inferior, cu debut la venele profunde ale gambei i extensie progresiv ascendent.

Boala trombembolic

Perioada de debut
Semne generale - febr persistent (38-39C) sau subfebriliti vesperale, care nu rspund la antibioterapie, dar cedeaz la administrarea de anticoagulante ( semnul Michaelis); - tahicardie progresiv pulsul crtor al lui Mahler. Semne funcionale - durere spontan, perceput sub forma unei senzaii de tensiune, greutate sau chiar jen dureroas la nivelul gambei, n molet, mai ales la mers i n ortostatism; anxietate; agitaie psihic.

Semnele locale se obin n urma unui atent examen obiectiv al membrelor inferioare, fcut comparativ: - tegumentele sunt lucioase, n tensiune, discret cianotice, cu temperatur local crescut; edemul se evideniaz prin msurarea repetat a gambei, o diferen mai mare de 2 cm ntre circumferinele celor dou gambe fiind sugestiv pentru tromboflebit .

- Semnul Pratt dilataia venelor pretibiale - Semnul lui Homans durere n molet la dorsoflexia piciorului

Perioada de stare
- corespunde unei tromboze intense, care poate afecta vena poplitee, femural sau iliac extern;

- clinic apare o triad simptomatic, caracteristic i clasic: edem, ce domin tabloul clinic durere impoten funcional

2 forme:
Flegmatia alba dolens durere spontan de intensitate medie, dilatarea venelor superficiale, tegumente normal colorate cu temperatur normal, edem important al ntregului membru Flegmatia coerulea dolens form grav de tromboflebit ileo-femural, cu ocluzia total a venelor profunde a membrului pelvin i a colateralelor, cu cointeresare arterial secundar; evoluie spre gangren, mortalitate crescut

Boala trombembolic

Perioada complicaiilor i sechelelor

Principalele complicaii sunt: embolia pulmonar gangrena venoas umed sindromul posttrombotic - apare tardiv, dup dispariia semnelor clinice locale - se manifest prin: - edeme persistente; - celulit indurativ; - dermatite pigmentare; - ulcere gambiere; - insuficien venoas cronic.

Boala trombembolic

Explorri paraclinice
Imagistice ofer date referitoare la localizarea i ntinderea leziunii: Flebografia permite localizarea topografic a trombozei venoase Scintigrafia ofer date precise pentru diagnosticul trombozei la nivelul membrelor Examinarea Doppler este o metod neinvaziv extrem de util pentru diagnostic, urmrirea evoluiei bolii i aprecierea eficacitii tratamentului. Biologice: evidenierea sindromului inflamator (VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoz), formula sanguin, bilanul hemostazei (numrul de trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul de retracie a cheagului, etc.), electoforeza proteinelor, markeri tumorali (pentru neoplasmele viscerale), etc.

Boala trombembolic

Tratament msuri profilactice

Combaterea stazei venoase

- indicat n special la nivelul membrelor inferioare; - este necesar dac exist imobilizare la pat pentru mai mult de 3-5 zile; - se realizeaz prin: - micri active sau pasive ale membrelor inferioare; - masajul musculaturii gambiere; - utilizarea de ciorap elastic sau bandaj compresiv; mobilizarea precoce postoperatorie trebuie s fie un deziderat care trebuie atins ori de cte ori este posibil.

Scderea coagulabilitii sngelui

- se realizeaz prin utilizarea de medicaie anticoagulant i antiagregant; - ca substane anticoagulante se folosesc; - heparin n doze mici 5000 u.i./8 ore; - heparine fracionate Fraxiparine; Calciparine, Clivarin, Clexane, Innohep; antiagregante plachetare: aspirin, Dextran 40, dipiridamol.

Prevenirea leziunilor peretelui venos

- implic: - o intervenie chirurgical ct mai puin traumatizant asupra venelor profunde; - o cateterizare venoas aseptic i netraumatizant.

Boala trombembolic

Tratament curativ

principalele obiective terapeutice sunt reprezentate de prevenirea emboliei pulmonare i a sindromului posttrombotic tratamentul este n principal medical i mai rar, chirurgical

Boala trombembolic

Tratamentul medical const n:

imobilizarea membrului afectat administrarea de anticoagulante i trombolitice (heparine, anticoagulante orale)

Tratamentul chirurgical
Are dou scopuri principale: - repermeabilizarea venei prin trombectomie ce trebuie aplicat n primele 48 ore de la debutul bolii, urmat de aplicarea unui tratament anticoagulant pentru cel puin 4-6 sptmni. - eliminarea pericolului de embolie prin ntreruperea cilor venoase prin care embolul poate ajunge n inima dreapt i plmn (flebectomie, ligaturi venoase).

Tromboflebita superficial
embolizeaz foarte rar, niciodat letal, are tendin la vindecare spontan, fr sechele ocazional se poate ntinde la venele profunde Etiologie:
varice hidrostatice ale membrelor pelvine administrarea intravenoas de substane iritante proces inflamator propagat de la structurile de vecinatate boli cu tropism vascular - trombangeita obliterant, vasculite sistemice, boli de colagen

Tablou clinic:
cordon venos ferm, dureros la presiune sau spontan esuturile din jur edemaiate, tegumentele supraiacente eritematoase i calde

Tratament
nu necesit anticoagulante i nici imobilizare antiinflamatoare pe cale local sau general topice locale (Lioton) prisnitz locale reci + Rivanol n caz de proces septicemic antibiotice

Trombembolismul pulmonar (TEP)

Etiologie:
tromboflebita membrelor inferioare (90%) tromboza venei cave inferioare (10-15%) trombi situai n inima dreapt - fibrilaie atrial, infarct de VD, cardiomiopatie

1. embolie masiv - embol de calibru mare,cu diametru de 1-1.5 cm, care realizeaz o reducere de cel puin 50% a patului vascular pulmonar; produce adesea moarte subit 2. embolie medie - trombi cu diametrul de 2-4 mm ce provin din venele gambei sau venele din pelvis 3. microembolism pulmonar - embolizri microscopice ce obstrueaz ramuri terminale ale arterei pulmonare cu diametru sub 1 mm

Tablou clinic
1. embolia pulmonar masiv - la peste 50% din cazuri apare decesul n prima jumtate de or -poate debuta i prin sincop urmat de moarte subit -durere toracic violent nsoit de dispnee sever cu tahipnee -bolnav palid,cu tegumente reci, polipnee, eventual cianoza la extremiti -tahicardie, galop ventricular drept, sufluri de insuficien tricuspidian, hepatomegalie de staz 2. infarct pulmonar - apare n caz de embolie medie -tuse cu expectoraie sanguinolenta, durere toracic, dispnee cu tahipnee -febr (daca apare suprainfecia); pot aprea i semne de sindrom pleural -matitate, raluri crepitante -tahicardie 3. microembolii pulmonare - dispnee la efort mic, dureri toracice cu caracter coronarian, fatigabilitate, sincope

1.

Examene paraclinice examen radiologic

-la 40-60% din bolnavi imagine aparent normal -n infarctul pulmonar - imagine de condensare triunghiular -dilatarea inimii drepte, dilatarea VS, lrgirea umbrei mediastinale superioare drepte 2. electrocardiograma - elementele electrice pot fi tranzitorii -tahicardie sinusal, deplasarea axului spre dreapta 3. scintigrafie pulmonar 4. echografie cardiac - dilatarea inimii drepte, localizarea i extinderea trombului 5. tomografie computerizat - morfologia trombului, extinderea lui i efectele cardiopulmonare 6. arteriografie pulmonar

Tratament
1. Profilactic - identificarea factorilor de risc i a bolnavilor cu risc -combaterea stazei venoase -anticoagulante n interveniile chirurgicale cu risc 2. Curativ - tratament anticoagulant - heparina 5000-10000 U n bolus i.v. apoi la 4 h cate 5000U i.v. timp de 5-7 zile urmat de un tratament anticoagulant oral (Trombostop, Sintrom timp de 3-6 luni) - tratament trombolitic streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rt-PA) tratament general -tratarea durerii - antialgice obinuite sau majore (mialgin, morfina) -tratarea dispneei, hipoxemiei - oxigenoterapie -tratarea hTA i a socului - dopamin sau dobutamina -tratarea suprainfeciei - antibiotice -bronhodilatatoare, antiaritmice tratament chirurgical - trombectomie n trombembolismul masiv