Dermatoze buloase autoimune

Conf.dr.Laura Gheuc Solovstru

Dermatoze buloase autoimune

afeciuni ce au n comun aceeai leziune elementar bula sau flictena; bula se produce: prin pierderea coeziunii dintre keratinocite, sau - prin pierderea adeziunii dermoepidermice;

Dermatoze buloase autoimune

mecanismul este un proces autoimun (fixare de anticorpi la nivelul structurilor interesate);

Dup locul de clivaj dermatozele buloase sunt clasificate n: Dermatoze buloase autoimune intraepidermice (n care pierderea coeziunii interkeratinocitare se produce ca urmare a alterrii structurilor desmozomale prin aciunea anticorpilor) Dermatoze buloase autoimune subepidermice (n care aciunea autoanticorpilor produce alterarea structurii dermo-epidermice i pierderea coeziunii la acest nivel)

Dermatoze buloase autoimune intraepidermice

Pemfigusurile autoimune, sunt dermatoze buloase care intereseaz pielea i mucoasele i sunt caracterizate histologic prin fenomenul de acantoliz.

Dup locul de clivaj sunt clasificate n 2 grupe:

Pemfigusuri profunde
(Pemfigusul vulgar i vegetant)

Pemfigusuri superficiale
(pemfigusul foliaceu, eritematos,)

Pemfigusul vulgar
Etiopatogenie Un rol important n producerea acantolizei l au autoanticorpii de tip IgG, direcionai mpotriva unor proteine din structura desmozomilor, numite desmogleine. (desmogleina III=antigenul pemfigusului). Depunerea autoanticorpilor determin activarea direct a plasminogenului intercelular i realizeaz o proteoliz plasmin-indus, producnd ruperea legturilor intercelulare.

Pemfigusul vulgar
mucoasa bucal: bule cu pereii foarte fragili, care se deschid precoce lsnd eroziuni bine delimitate, rotunde, ovalare, acoperite cu depozite albicioase. Localizare: faa intern a obrajilor, palat, istmul faringian, dar poate interesa mucoasa bucal n totalitate. Alte mucoase posibil afectate sunt: mucoasa genital, conjunctival, uretral, nazal.

Pemfigusul vulgar
Pe tegument, erupie monomorfa, bule mici, flasce, cu un coninut sero-citrin pe un tegument aparent indemn i nu sunt precedate de simptomatologie subiectiv Deschiderea lor determin eroziuni ntinse, dureroase, care pstreaz la periferie coleretul bulei i uneori se acoper de cruste galbenbrune. semnul lui Nicolsky, pozitiv

Pemfigusul vulgar

Pemfigusul vulgar

Pemfigusul vulgar

Pemfigusul vulgar

Pemfigusul
Diagnosticul de laborator 1. Citodiagnosticul Tzanck pune n eviden fenomenul de acantoliz. - la examinare se evideniaz prezena de celule malpighiene izolate sau n plaje, cu morfologie particular, numite celule acantolitice (nucleu voluminos, citoplasm bazofil i raport nucleo/citoplasmatic inversat)

vulgar

 2. Examenul histopatologic - arat prezena unei bule localizate n stratul malpighian profund.

Pemfigusul vulgar
3. Imunofluorescena direct fluorescent specific cu aspect reticulat produs de depunerea unor IgG, M i fracia C3 a complementului n spatiile intercelulare malpighiene (metoda utilizeaz anticorpi anti-IgG, marcai cu fluorescein).

4. Imunofluorescena indirect Sunt autoanticorpi din clasa IgG i sunt dirijai mpotriva substanei ciment intercelulare Titrul autoanticorpilor circulani variaz direct proporional cu activitatea bolii 5. Imunobloting i imunoprecipitare, sunt tehnici care identific antigenele int 6. Examenele de laborator nespecifice -

Pemfigusul vegetant

form particular de pemfigus, caracterizat prin leziuni vegetante, papilomatoase i hipertrofice localizate frecvent n pliurile mari.

Pemfigusul vegetant
Manifestri clinice:

Pemfigus vegetant Neumann: - debuteaz cu bule flasce, cu lichid clar, care se deschid, iar eroziunile se acoper de esut de granulaie cu formare de plci hipertrofice. Uneori aceste mase vegetante sunt acoperite de secreii fetide, datorit maceraiei i a suprainfeciilor locale. Localizare: tegument: pliurile axilare, inghinale, naso-labiale, comisura buzelor, regiunea vulvar i anal. mucoase: mucoasa bucala, leziuni cu aspect vegetant.

Pemfigusul vegetant Hallopeau

leziunile de debut: pustule care evolueaz spre eroziuni ce se acoper rapid cu proliferri papilomatoase formnd placarde,. Leziunile sunt dureroase, au miros fetid, Localizare:ariile intertriginoase (inghinal, axilar, perianal).

Pemfigusul vegetant
Diagnosticul de laborator: parcurge etape ca i pentru pemfigusul vegetant. Examenul histopatologic al leziunilor: arat, bule acantolitice suprabazale, asociate cu acantoz i papilomatoz. Markerul histologic al pemfigusului vegetant, sunt microabcesele intraepiteliale cu eozinofile. Imunofluorescena direct i indirect relev modificri asemntoare pemfigusului vulgar

Pemfigusul vegetant
Diagnosticul diferenial: se face cu Tuberculoza vegetant Piodermita vegetant Sifilidele vegetante (papulo-hipertrofice) Acantozis nigricans

Pemfigusul foliaceu
form rar de pemfigus i sunt descrise dou varieti, F.endemic F.sporadic

Pemfigusul foliaceu

Pemfigusul foliaceu
Manifestri clinice:

veziculo-bule flasce care se deschid rapid i se acoper de scuamo-cruste pluristratificate aspectul este caracteristic, de eritrodermie exfoliativ eritemato-scuamo-crustoas. Semnul lui Nicolsky este pozitiv. Localizare: debuteaz la nivelul extremitii cefalice i torace, de unde se poate generaliza. Mucoasele: rar afectate, starea general bun

Pemfigusul foliaceu
Diagnosticul de laborator :

Examenul histopatologic: procesul de acantoliz este situat n straturile superficiale ale epidermului (stratul spinos i granulos) Imunofluorescena direct i indirect, arat aspecte identice cu cele din pemfigusul vulgar. Imunoelectronomicroscopia: autoanticorpii pemfigusului foliaceu endemic se leag difuz de suprafaa keratinocitului i nu numai de zona desmozomal.

Pemfigusul foliaceu
Diagnosticul diferenial se face cu: Dermatita seboreic Impetigo Sindromul Lyell

Pemfigusul eritematos (pemfigusul seboreic sindromul Senear-Usher) A fost descris de Senear i Usher, ca o varietate de pemfigus asemntoare clinic cu lupusul eritematos.

Pemfigusul eritematos
Manifestri clinice:

bule mici, care se deschid, lsnd eroziuni ce se acoper de cruste. aspect asemntor eczematidelor seboreice sau psoriazisului exudativ. Localizare: zonele seboreice (anurile nazo-geniene, scalp, regiunea presternal), aspect vespertilio. Mucoasele nu sunt afectate, starea general bun.

Pemfigusul eritematos
Diagnosticul de laborator:

Ex histopatologic:proces de acantoliz n stratul malpighian superior Imunofluorescena direct (IFD), aspect reticulat intraepidermic i o fluorescen n band la nivelul membranei bazale Imunofluorescena indirect (IFI),evideniaz Ac-antiepidermici i antinucleari.

Pemfigusul eritematos
Diagnosticul diferenial: Lupusul eritematos cronic cutanat Dermatita seboreic Eczema

Pemfigusul paraneoplazic Manifestri clinice:

Leziunile atipice, polimorfe i intereseaz mucoasele i tegumentul. Mucoasele: leziuni erozive i ulceraii dureroase cu aspect necrotic. (mucoasa oral i conjunctival ) Pe tegument: aspect polimorf (bule, eroziuni si leziuni n cocard asemntoare cu cele din eritem polimorf sau lupus eritematos subacutlike).

Pemfigusul herpetiform
form clinic particular de pemfigus, cu trsturi distincte din punct de vedere clinic. Manifestri clinice: vezicule grupate herpetiform dispuse pe o baz eritematoas, diseminate pe trunchi si membre.

Pemfigusul herpetiform
Examenul histopatologic arat modificrile caracteristice: spongioz cu eozinofile i acantoliz, edem intraepidermic i exocitoz cu PMN. IFD = depozite de IgG, IgA, i C3 pe suprafaa keratinocitelor fr a interesa desmozomii. IFI = pune in eviden anticorpi circulani de tip IgG care recunosc desmogleina 1

Pemfigusul herpetiform

Tratamentul pemfigusurilor
Principii de tratament: Modularea tratamentului se face n funcie de :
Tipul de pemfigus Extinderea leziunilor cutaneo-mucoase Rspunsul la tratament Titrul anticorpilor circulani Complicaiile iatrogene Maladii asociate Statusul general al pacientului

Tratamentul pemfigusurilor
Tratamentul general: De regul se desfoar n 3 etape T. de atac (permite controlul activitii bolii) T.de consolidare (permite controlul puseelor i se menine pn la vindecarea leziunilor) T.de ntreinere (n care doza de corticoid este diminuat pn la un nivel minim posibil) Tratamentul de atac, este agresiv, utilizeaz corticoizi i/sau citostatice, i are drept scop inducerea rapid a remisiunii leziunilor cutaneo-mucoase.

Tratamentul pemfigusurilor
Corticosteroizii Citostaticele imunosupresoare (Azatioprina, Ciclofosfamida, Metotrexatul, Ciclosporina) Micofenolatul mofetil Sarurile de aur Plamafereza Imunoglobulinele

Tratamentul pemfigusurilor
Tratament local: soluii antiseptice, antiinflamatoare i epitelizante. topice sicative, corticoizi topici. orabase cu corticoizi Tratamentul igieno-dietetic regim alimentar bogat n proteine, vitamine i sruri minerale regim alimentar desodat, hipoglucidic i hipolipidic evitarea traumatismelor cutaneo-mucoase

Pemfigoidul bulos Lever

Fiziopatologie: autoanticorpi de tip IgG vizeaz membrana bazal, i sunt ndreptai mpotriva colagenului din structura laminei lucida moleculele int pentru anticorpi se gsesc la nivelul hemidesmozomilor, i sunt BPAG1(antigenul major al pemfigoidului bulos proteina intercelulara), i BPAG2 (antigenul minor al pemfigoidului buloprotein transmembranar) i integrina alfa-6 beta-4

Pemfigoidul bulos Lever

Manifestri clinice:

Semnele de debut sunt: prurit generalizat leziuni eritematoase sau urticariene de aspect banal placarde eritemato-papuloase sau eczematiforme, localizate sau generalizate

 Aspectul clasic n perioada de stare: prurit generalizat bule mari n tensiune cu lichid clar situate pe un tegument de aspect normal leziuni eritematoase i/sau urticariene, policiclice, acoperite cu bule de talie variabil leziunile sunt localizate simetric, predominant pe trunchi i pliurile de flexie atingerea mucoas, este rar i inconstant, predominant interesat este mucoasa bucal

 Diagnostic de laborator:
Citodiagnosticul Tzanck
arat prezena de eozinofile n lichidul din bul

Biopsia cutanat
pune n eviden clivajul cu formare de bule profunde, i infiltrat inflamator abundent cu eozinofile

 Imunofluorescena direct (IFD)

arat depozite de IgG dispuse n band de-a lungul membranei bazale

Imunofluorescena indirect (IFI)

detecteaz in serul bolnavilor anticorpi circulani antimembran bazal de tip IgG, fr a fi corelai cu activitatea bolii

 Imunoprecipitare si imunobloting
demonstreaz ca antigenul pemfigoid este o protein de 230kDa, i are n structur zone omologe cu desmoplakina I (proteina plcilor desmozomale)

Studii cromozomiale
au localizat genele pentru cele doua antigene pe braul scurt al cromozomului 6 i pe braul lung al cromozomului 10.

Pemfigoidul bulos Lever

Tratament: Corticoterapie general n monoterapie sau in asociere cu citostatice de tipul (azatioprina, ciclofosfamid, methotrexat); Sulfonele (dapsona), n asociere sau nu cu corticoterapia sistemic; Antibioterapia (eritromicin); Tratamentul local const n administrarea de dermatocorticoizi.

2. PEMFIGOIDUL CICATRICEAL
dermatoz buloas cronic, rar afectare cutaneo-mucoas determin cicatrici reziduale afecteaz predominant mucoasele ocular, nazal, bucal, genital, dar se pot asocia i leziuni cutanate

PEMFIGOIDUL CICATRICEAL

Etiopatogeneza Antigenele caracteristice pemfigoidului cicatriceal: antigenele pemfigoidului bulos de 180 kda i 230 kda antigenele 160 kda, 120 kda i laminina 5

PEMFIGOIDUL CICATRICEAL

Tabloul clinic - dominat de afectarea mucoaselor

a) b) c) d) Ocular Bucal Genital Faringian i esofagian

erupie buloas, apoi eroziv vindecarea cu cicatrici vicioase

a. Mucoasa ocular

conjunctivit unilateral semnul iniial; apoi leziuni bilaterale clinic vezicule, apoi eroziuni care se vindec cu cicatrici episoade repetate simblefaron al mucoasei conjunctivale, pleoapele devin atrofice n stadiile finale cornee uscat i opac

b. Mucoasa bucal

eroziuni ale mucoasei jugale, palatului dur sau moale, cu caracter persistent gingivita descuamativ poate fi singura manifestare a bolii eroziuni sngernde i tumefacii gingivale vindecare cu aderen ntre mucoasa oral i procesele alveolare

c. Mucoasa genital

vezicule i eroziuni la nivelul labiilor se vindec cu cicatrici modificri ale orificiului vaginal sau ale labiilor

d.

Mucoasa esofagian

faringian

leziuni care produc disfagie, disfonie i stricturi

Leziunile cutanate
plci eritematoase, acoperite cu bule recurente, care las cicatrici pigmentate erupia poate fi generalizat similar pemfigoidului bulos, sau localizat n vecintatea mucoaselor afectate

Dermatita herpetiform Dhring-Brocq

Dermatoza cronica recidivanta Eruptie polimorfa pruriginoasa dureroasa si intoleranta la gluten

Etiopatologie:
afeciunea se ntlnete la adulii tineri; etiologia rmne obscur, dar se discut intervenia urmtorilor factori:
genetici (s-au descris cazuri familiare); asocierea cu antigenele HLA-B8, HLA-DR3 (aspect ntlnit n boala celiac) enteropatie gluten-sensibil i atrofie marcat a vilozitilor mucoasei jejunale prin infiltrate limfoplasmocitare submucoase

Etiopatologie:
Glutenul are un rol important n patogeneza bolii; una din fraciunile sale gliadina se fixeaz n derm i produce citotoxicitate limfocitar, activarea complementului i eliberarea de enzime proteolitice din neutrofile.

Dermatita herpetiforma

Manife stri clinice:

erupia are un caracter polimorf; debutul este marcat de simptomatologia caracteristic: prurit, durere, arsura care precede apariia leziunilor cu 24-48 ore; leziunile sunt veziculo-bule (bule mici), situate ntotdeauna pe alte leziuni preexistente (plci urticariene sau eritematoase), dispuse grupat herpetiform la periferia plcilor;

Dermatita herpetiforma

polimorfismul leziunilor rezult din succesiunea puseelor buloase i din evoluia fiecrui element lezional; leziunile veziculo-buloase se deschid, se acoper de cruste i se vindec cu macule hiper i hipopigmentare.

DERMATITA HERPETIFORM DUHRING-BROCQ

Dermatita herpetiforma

Dermatita herpetiforma

Localizare:

erupia se localizeaz pe coate, genunchi, trunchi, fese, mai rar pe fa i scalp; mucoasele sunt interesate excepional.

n 70-75% din cazuri, leziunile cutanate sunt asociate cu manifestri gastrointestinale, de tipul enteropatiei asemntoare cu cea din boala celiac.

Dieta bogat n gluten sau medicamentele care conin halogeni produc exacerbri ale leziunilor cutante.

Diagnosticul de laborator

este indispensabil i const n:

citodiagnosticul Tzanck - pune n eviden numeroase eozinofile n lichidul din bul;

examenul histopatologic urmtoarele

arat aspecte:

clivaj subepidermic prin degradarea fibrelor de colagen; microabcese cu polinucleare eozinofile n vrful papilelor dermice, numite microabcese Pierard.

imunofluorescena direct relev depozite de IgA granulare i fraciuni ale complementului (C3) situate n vrful papilelor dermice (aspect ntlnit att n pielea lezional ct i n cea cu aspect normal); imunofluorescena indirect pune n eviden autoanticorpii circulani de tip IgA, antiendomisium sau de tip IgG antireticulin.

Diagnosticul diferenial:
se impune datorit polimorfismului lezional.

Dermatita Duhring-Brocq trebuie difereniat de: dermatita IgA liniar; eczema numular; pemfigoidul bulos; pemfigusul vulgar; eritemul polimorf.

Tratamentul: const administrarea

de:

sulfone (dapsona, disulon) n doz de 100-200 mg/zi sau sulfapiridina n doz de 0,5-1,5 g/zi; dieta fr gluten, lapte i halogeni amelioreaz semnificativ leziunile cutanate i ale intestinului subire.

Pemfigus vulgar
Bule mici i flasce pe tegument integru Debut pe mucoasa bucal Eroziuni dureroase fr tendin la vindecare Nicolsky +

Pemfigoid bulos
Bule mari i sub tensiune pe un placard eritematos sau pe pielea normal Precedate de durere 1/3 cazuri atingeri mucoase Nicolsky -

Dermatita herpetiform
Bule mici ca nite vezicule grupate n buchet apar numai pe pielea cu leziuni urticaria like Intoleran la gluten Test Jadassohn + Nicolsky -

Debut n a 5 decad a vieii Trat: corticoterapie Evoluie: grav

Debut la vrstnici (70 de ani) Trat: corticoterapie Evol: favorabil

Debut la orice vrst Trat: sulfamide i sulfone Evol: cronic n pusee