Traumatologie de la cheville

La mortaise et le tenon

Les ligaments

La forme de lastragale et lauto serrage dans la pince mallolaire

Mobilit de la cheville
La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20 La flexion plantaire atteint 50 Laxe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malloles

Lorsque la cheville flchit dorsalement, lastragale provoque un cartement des malloles ( cause de sa forme plus large en avant)

La stabilit de la mortaise tibioastragalienne est directement lie cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince mallolaire, en fonction du degr de dorsi-flexion

Les ligaments ont un rle fondamental dans cette stabilit

Linversion et lversion ont de faibles amplitudes

Linversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied Lversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Rappel anatomique des ligaments de la cheville

Le ligament latral : comporte 3 faisceaux : prono-astragalien antrieur prono-astragalien postrieur prono-calcanen

Le ligament interne est le ligament deltodien

L'articulation sous-astragalienne est stabilise par les ligaments calcanomallolaires et le ligament en haie

Entorses de la cheville
- Entorse bnigne,
ruptures fibrillaires qui sollicitent les rcepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entrane la raction vasomotrice

- Entorse de moyenne gravit : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brche de la capsule - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville

Entorses externes de la cheville

- Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent
perue par le bless

- Douleur aigu constante - l'impotence immdiate n'est pas toujours complte, les blesss peuvent le plus souvent reprendre une activit aprs quelques minutes de douleur aigu - Une tumfaction externe, ressemblant un oeuf de pigeon, signe l'hmatome , l'ecchymose est plus tardive

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la mallole.

Recherche dun billement externe avec une main, pendant quun doigt palpe linterligne

Radiographies dynamiques
(mesures comparatives des 2 cts)

- 10 15 : rupture du prono-astragalien antrieur - 20 25 : rupture de 2 faisceaux - 30 : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antrieur

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers infrieur de la jambe en arrire La recherche du tiroir antrieur se fait en lgre flexion La rupture d1 seul faisceau cre un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

Tiroir radiologique
Mthode manuelle

Mthode utilisant lappareil tiroir du genou (Lerat) (voir ligaments du genou

On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 8 mm

Quelles fractures, autres que mallolaires, doivent tre recherches l'examen et la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ?

Fracture de la base du 5me mtatarsien par arrachement du court pronier latral Surtout fracture ostochondrale du dme astragalien

Fracture de la base du 5me mtatarsien

Lsions associes :
Fractures ostochondrales du dme de lastragale

Ple supro-externe : contact avec la mallole ext.

Ple supro-interne : contact avec le pilon tibial

Les ruptures externes peuvent aller jusqu la luxation de la cheville

Le traitement des entorses de la cheville

Bandage adhsif (strapping): contention suffisante dans les entorses bnignes ou moyennes : 15 j 21 j On utilise beaucoup les attelles amovibles (type "AIRCAST") qui permettent la marche et empchent les mouvements latraux Anti-inflammatoires et physiothrapie Le pltre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j

La rducation est une tape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilit La rducation proprioceptive de la cheville sera entreprise aprs la priode d'immobilisation, quel que soit la gravit de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopt

Plateau de Freeman

Le traitement chirurgical
Il est parfois prfr au pltre dans les ruptures graves, surtout chez les sujets jeunes et sportifs Il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organise des fibres L'immobilisation pltre suit l'intervention, comme pour le traitement orthopdique

volution
Favorable le plus souvent, avec un traitement adapt et bien condui Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est prcoce Le syndrome d'instabilit chronique et douloureuse est frquent aprs des entorses ngliges ou mal traites : tableau d'entorses rptition La rducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une grande partie de ces cas, sinon : chirurgie

Plusieurs procds ont t proposs, Les plus utiliss sont le procc de WATSON JONES et celui de CASTAING qui utilisent le tendon du court pronier latral Rducation proprioceptive avant et aprs l'opration Les rsultats sont en gnral satisfaisants

Evolution possible vers larthrose tibio astragalienne

Cas de JL Bessec

Parfois ncessit de faire une arthrodse ou une arthroplastie

Cas de JL Bessec

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave.

Question N 1 : Les 2 signes de gravit sont :

A B C D E La douleur L'ecchymose L'existence d'une laxit externe en varus L'existence d'une laxit antrieure L'existence d'une laxit postrieure

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave.

Question N 1 : Les 2 signes de gravit sont :

A La douleur B L'ecchymose

C L'existence d'une laxit externe en varus D L'existence d'une laxit antrieure

E L'existence d'une laxit postrieure

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave.
Question N 2 : Si l'on suspecte la rupture complte des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer :

A B C D E

Une immobilisation pltre de 6 semaines Une arthrodse de la cheville Une suture chirurgicale systmatique Un simple strapping pendant 3 semaines Aucune immobilisation

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave.
Question N 2 : Si l'on suspecte la rupture complte des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer :

A B C D E

Une immobilisation pltre de 6 semaines Une arthrodse de la cheville Une suture chirurgicale systmatique Un simple strapping pendant 3 semaines Aucune immobilisation

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave :

Question N 3: En l'absence de traitement, cette jeune fille prsente, plusieurs mois aprs, un tableau d'instabilit majeure avec entorses rptition plusieurs fois par jour. que faire ?

A Oprer systmatiquement par arthrodse B Oprer systmatiquement par un procd de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la rception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave :

Question N 3 : En l'absence de traitement, cette jeune fille prsente, plusieurs mois aprs, un tableau d'instabilit majeure avec entorses rptition plusieurs fois par jour. que faire ?

A Oprer systmatiquement par arthrodse B Oprer systmatiquement par un procd de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

Fin

Cas clinique

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic dentorse grave ? Q 2: Quel est le stade de gravit ce cette entorse? Quelle est la classification utilise? Quels sont les autres stades ? Quels en sont les critres anatomiques et radiologiques? Q 3: Quels sont les autres lments cliniques que vous recherchez ? Q 4: Faut-il demander dautres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Q 5 : Quel est le traitement ? Q 6 : Modalits de la rducation

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic dentorse grave ? Rponse: Craquement Hmatome Impotence Rupture de 2 faisceaux

Rupture du ligament externe de la cheville

- Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perue par le

bless

- Douleur aigu constante - l'impotence immdiate n'est pas toujours complte, les blesss peuvent le plus souvent reprendre une activit aprs quelques minutes de douleur aigu - Une tumfaction externe, ressemblant un oeuf de pigeon, signe l'hmatome , l'ecchymose est plus tardive

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale.

Q 2: Quel est le stade de gravit ce cette entorse? Quelle est la classification utilise? Quels sont sont les autres stades ? Quels en sont les critres anatomiques et radiologiques? Rponse: Classification de Castaing Stade 2 Le st 1 est une rupture du faisceau ant Le stade 3 est une rupture des 3 faisceaux

Traumatismes en ADDUCTION
STADE 1
- Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la mallole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale.

Q 3: Quels sont les autres lments cliniques que vous recherchez ? Rponse: Laxit externe P/R La cheville saine Laxit sous talienne P/R La cheville saine Laxit ant (tiroir) P/R La cheville saine Recherche dune diminution de la mobilit P/R La cheville saine

Chercher une douleur la base de M5 Examiner le mdio-pied (Chopart) lavant-pied (Lisfranc)

Examiner les tendons proniers et Achille

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la mallole.

Recherche dun billement externe avec une main, pendant quun doigt palpe linterligne

Radiographies dynamiques
(mesures comparatives des 2 cts)

A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture

- 10 15 : rupture du prono-astragalien antrieur - 20 25 : rupture de 2 faisceaux - 30 : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antrieur

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers infrieur de la jambe en arrire
La recherche du tiroir antrieur se fait en lgre flexion La rupture d1 seul faisceau cre un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale.

Q 4: Faut-il demander dautres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Rponse: Pas de radio au stade aigu On peut faire des radios en varus et en tiroir mais la douleur gne et en pratique on les fait au stade chronique

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 5 : Quel est le traitement ?

Rponse : Traitement orthopdique Gouttire postrieure 3 semaines (pltre ou rsine) Pas dappui - arrt de travail Fraxiparine 3 semaines Antalgiques AINS Surveillance dun pltre Aprs 3 semaines
Reprise de lappui (pltre de marche ou avec une attelle simple (ou une attelle gonglable) qui permet la dambulation avec appui progressif et cannes et la mobilisation douce dans le sens flexion extension sans solliciter le varus. Protection pendant 3 semaines. Rducation et reprise de la marche puis progressivement de la course

La chirurgie nest pas indique au stade 2 car la gurison est habituellement obtenue

Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retomb sur le bord externe du pied aprs un saut, il a peru un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la mallole externe, une douleur sur les faisceaux antrieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale.

Q 6 : Modalits de la rducation Rponse: Mobilisation en flexion et en extension Pas de travail en inversion au dbut Rapprentissage de lappui et du droulement du pas Travail proprioceptif (plateau de Freeman) et quilibre Rapprentissage de la course