Enfermedad heptica alcohlica

Medicina UCO Crdoba, 2011

Enfermedad heptica alcohlica Generalidades

Causa el 40% de las cirrosis Origina el 30% de los hepatocarcinomas (CHC) Mayor incidencia en varones Afectacin con menor dosis en mujeres Tiempo necesario de ingesta: 10-12 aos tomando dosis abusivas:
40-80 gramos de alcohol /da en varones 20-40 gramos de alcohol /da en mujeres

Slo enferman el 30-50% de los bebedores !

Enfermedad heptica alcohlica Clculo de gramos de alcohol

Densidad : Masa / Volumen Masa : Volumen x Densidad Densidad del alcohol: 0.8
Ejemplo:

= Masa / Volumen Masa = x Volumen Masa = 0.8 x Volumen

Calcular los gramos de alcohol en 1 litro de vino 1 litro : 1000 ml. Grados alcohol del vino: 12% Volumen de alcohol: 12% x 1000 : 120 Masa de alcohol : 120 x 0.8 : 96 gramos de alcohol

Enfermedad heptica alcohlica Generalidades

Dosis diaria lmite para la enfermedad alcohlica
Hombres 3-6 latas 4-8 vasos 3-6 vasos Mujeres 1.5-3 latas 2-4 vasos 1.5-3 vasos

Bebida

% Alcohol

Alcohol (gr./litro)

Cerveza Vino Licores

5% 12 % 40 %

40 100 320

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica Alcohol Hepatitis (VHB, VHC) Colangiopatas, Aos de evolucin
Hepatitis / Inflamacin Fibrosis Cirrosis CHC

HEPATITIS

FIBROSIS

CIRROSIS COMPENSADA

CIRROSIS DESCOMPENSADA

Histologa Hipertensin portal Funcin heptica Descompensacin

Inflamacin
No Normal No

Fibrosis
No/S Normal No

Fibrosis y ndulos
S Normal Anormal No

Fibrosis y ndulos
S Anormal S

Hipertensin portal

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica (90 %), frecuente la

grasa en infeccin de VHC. Se ha visto una enferemdad igual pero en personas que no beben. En la mayora de las personas que comunmente toman alcohol, tendrn grasa en el hgado. No es algo inocuo, un porcentaje pequeo acompaa con inflamacion que acaba con fibrosis.

Esteatohepatitis Hepatitis aguda alcohlica Fibrosis heptica (10-35 %), es un tnato

menor

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis
Esteatohepatitis
Hepatitis Aguda Alcohlica

Fibrosis
Cirrosis Hipertensin portal Descompensaciones

Abuso de alcohol Manifestaciones extrahepticas

Enfermedad heptica alcohlica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

La biopsia no es imprescindible Hallazgos similares a EHNA, debida a diabetes, Esteatosis: Infiltracin grasa central (esteatosis macrovacuolar) en el interior de los hepatocitos. Aparecen hinchados con gotas, es macrovacuolar. Esteatohepatitis: Inflamacin aadida. Destaca el PMNs, los hepatocitos se hinchan, con estrucuras btillantes en la microscopia, no es algo especfico o patognomnico, es una degeneracion de los tubulos.
Degeneracin balonizante del hepatocito Hialina de Mallory (como CBP, Wilson, Amiodarona) Infiltracin por polimorfonucleares

Fibrosis: enfermedad que produce ms fibrosis.

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado normal

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado esteatsico

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cirrosis micronodular

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Hgado normal

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatosis heptica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Balonizacin, esteatosis, Mallory, PMN

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatohepatitis alcohlica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Esteatohepatitis alcohlica

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Balonizacin de hepatocitos

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cuerpos de Mallory y Megamitocrondrias

Alteraciones Histolgicas
Enfermedad heptica alcohlica

Cuerpos de Mallory

Patogenia (I)
Enfermedad heptica alcohlica

Metabolismo del alcohol: Hgado >> estmago Enzimas implicadas:

Alcohol Deshidrogenasa (siempre activa, isoformas) Citocromo P450 2E1 (CYP2E1) Inducible y en grandes cantidades Catalasa

Reaccin qumica: Alcohol Acetaldehido Acetato

ADH CYP2E1 ALDH

Hepatitis aguda Alcohlica Fisiopatologa Enfermedad heptica alcohlica

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Hepatitis aguda Alcohlica Fisiopatologa Enfermedad heptica alcohlica

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69

Patogenia (II)
Enfermedad heptica alcohlica

Potencial lesivo del Acetaldehido:

Efectos txicos: nuseas, cefalea, rubor facial Desencadena respuesta inflamatoria Desencadena respuesta inmune Aumenta el estrs oxidativo (ROSradicales de oxigeno / RNS) Altera el metabolismo de Hidratos de Carbono y Lpidos, provocando la aparicin de esteatosis Lesin mitocondrial: megamitocondrias y apoptosis Hipoxia perivenular (Zona 3), las zonas de llobulillo hepatico la zona proxima a la porta es la ms oxigenada, la zona mas pegada a la vena central la peor vascularizada, zona de mayor dao y necrosis. Aumento de citoquinas proinflamatorias y TNF

Espectro de la enfermedad
Enfermedad heptica alcohlica

Problemas para el diagnstico

Enfermedad heptica alcohlica

Negacin por los pacientes Vergenza social Ausencia de sospecha clnica Ausencia de marcadores:
GGT (>50 U/l) VCM (>99 fl) Transaminasas Bateras de test psicolgicos

Signos y Sntomas
Enfermedad heptica alcohlica

Signos / Sntomas Hepatomegalia Ictericia Ascitis Encefalopata Esplenomegalia Fiebre

Enfermedad LEVE 84 17 30 27 18 18

Enfermedad MODERADA 95 100 79 55 31 31

Enfermedad GRAVE 79 100 87 70 39 22

TOTAL 87 60 57 45 26 23

Moderada: BT > 5 mg/dl Grave: BT > 5 mg/dl y descenso protrombina

Mendenhall CL. Clin Gastroenterol 1981;10:420

Cofactores negativos
Enfermedad heptica alcohlica

Hepatitis VHC

(20-30%; 10x), no es infrecuente el cofactor de VHC., que es de 2% sin alcohol y con este 20-30%.

Obesidad (3x)
Hbito tabquico; los enfermos que toman alchol estan en un ambiente dehabito tabquico.

Hepatitis Aguda Alcohlica Diagnstico

Enfermedad heptica alcohlica

Clnica: Desde asintomtica a ictericia, cansancio,

prdida muscular, fiebre, dolor abdominal, ascitis

Exploracin Fsica: Hepatomegalia, dolor a la

palpacin, soplo heptico (debido al metabolismo acelerado, con toxicidad tiroidea tiene sintomatologa similar), estigmas de hepatopata crnica (araas vasculares y telangiectasias), esplenomegalia, descompensaciones hepticas.

Laboratorio:
AST (< 300 U/l). AST/ALT >2 Anemia macroctica y leucocitosis con neutrofilia Elevacin de la Bilirrubina > 5 mg/dl y GGT Descenso de la Albmina

Hepatitis Aguda Alcohlica Diagnstico

Enfermedad heptica alcohlica

Clnica: Desde asintomtica a ictericia, cansancio,

prdida muscular, fiebre, dolor abdominal, ascitis

Exploracin Fsica: Hepatomegalia, dolor a la

palpacin, soplo heptico, estigmas de hepatopata crnica, esplenomegalia, descompensaciones hepticas.

Laboratorio:
AST (< 300 U/l). AST/ALT >2 Anemia macroctica y leucocitosis con neutrofilia Elevacin de la Bilirrubina > 5 mg/dl y GGT Descenso de la Albmina Alteracin de las pruebas de funcin heptica

Hepatitis AGUDA Alcohlica Gravedad

Enfermedad heptica alcohlica

Inflamacin aguda heptica con presencia de polimorfonucleares Clnica: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, alteracin analtica Se considera grave si:
Encefalopata heptica Factor discriminante >32 (DF o I. Maddrey) DF= 4.6 x prolongacin TP (sg) + Bil total (mg/dl) MELD elevado (MELD 21 20% mortalidad a 3 meses)

Mortalidad a 1 mes:
DF <32: 10% DF>32: 50%

Otras complicaciones: EH, PBE, SHR

Factores Pronsticos
Enfermedad heptica alcohlica

Grado de lesin histolgica Estado de nutricin Funcin heptica y complicaciones Factores: Maddrey, MELD, Encefalopata Comorbilidades Abstinencia etlica Supervivencia a 5 aos:
Esteatosis: 70-80 % Hepatitis alcohlica o cirrosis: 50-75 % Hepatitis alcohlica y cirrosis: 30-50 %

Hepatitis Alcohlica
Enfermedad heptica alcohlica

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DF >32 Encefalopata SHR 40

Mortalidad a los 28 das segn complicacin

75

50

Enfermedad Alcohlica. Pronstico

Enfermedad heptica alcohlica

100

Supervivencia a los 4 aos

80 60 40 20 0 Hgado graso Hepatitis Alcohlica Cirrosis Cirrosis + H.Alcohlica 70 58 49 35

Chedid A. Am J Gastroenterol 1991.

Orrego. Gastroenterology 1987

Cirrosis Alcohlica
Enfermedad heptica alcohlica

70 60 50 40 30 20 10 0

62

Supervivencia a los 5 aos

42

22

Child A (5-7)

Child B (8-10)

Child C (11-15)

Tratamiento (I)
Enfermedad heptica alcohlica

1. 2.

Abstinencia etlica Correccin de la desnutricin

Estado hipercatablico Nutricin hipercalrica NET, SNG, NPT

3.

Glucocorticoides, de los pocos que sirven.

Problemas para su aplicacin Slo a HAA grave (DF / Encefalopata) No usar si HDA o infeccin Menor mortalidad si HAA grave en metanlisis,un estudio combinado. Combinamos varios estudios homogeneos y estraemos una solucin. Con todo, slo responden el 40 %

Tratamiento (II)
Enfermedad heptica alcohlica

4.

Pentoxifilina (Emovas) Inhibe la produccin de TNF Inhibe la sntesis de citoquinas Inhibe la estimulacin de c. estrelladas 400 mg/8 horas durante un mes Reduccin de la mortalidad: 24.5% vs 46%, mortalidad menos entre rangos de tratamiento y no tratamiento Menor incidencia de SHR (SINDROME HEPATO RENAL) Anticuerpos anti-TNF (Etanercept, Infliximab)

5.

Tratamiento (III)
Enfermedad heptica alcohlica

6.
7. 8. 9.

Otros: SAMET, Silimarina, Vitamina E, N-Acetil cistena, antioxidantes. Descartados: Propiltiouracilo, Colchicina, esteroides anabolizantes MARS Trasplante heptico
Evaluacin preoperatoria de la abstinencia
o o

Contraindicado si etilismo activo Valorable si > 6 meses de abstinencia etlica

Despistaje de contraindicaciones Inclusin en lista Supervivencia postrasplante similar Recidiva etlica post-trasplante Preocupacin por la donacin

Tratamiento
Tratamiento
Psicoterapia

Enfermedad heptica alcohlica

Objetivo
Mantener abstinencia

Superv.
?

Comentarios

Corticoides
Pentoxifilina Infliximab Etanercept Nutricin Oxandrolona

Reducir inflamacin
Disminuir TNF- Disminuir TNF- Disminuir TNF- Revertir malnutricin Mayor masa muscular

+
+ ? ? ? ? Menos SHR Ms infeccin y muerte Ms infeccin y muerte

Vitamina E
Silimarina

Antioxidante
Antioxidante

?
?

Lucey MR et al. NEJM 2009;360:2758-69