Sunteți pe pagina 1din 23

Sindroame icterice

Icterul= coloratia galbena a mucoaselor si tegumentelor, determinata


de nivelul crescut de bilirubina din singe; coloratie icterica >3mg/dl

Bilirubina neconjugata : 250-300 mg/zi din


catabolismul hemului dupa indepartarea
componentei ferice.
Hb= Fe+ globina +hem
Hemoxigenaza– oxidare : biliverdina-
( biliverdinreductaza) – bilirubina neconjugata
insolubila in apa, liposolubila , circula in
plasma legata de albumina
Metabolismul hepatic al bilirubinei
Spatiul Disse : bilirubina se disociaza de albumina, trece
in celula hepatica – se conjuga cu acidul glucuronic(
glucuronil transferaza)REN – excretata la polul biliar –
bilirubina conjugata
In intestin: bilirubina + enzime bacteriene - urobilinogen
care este:
- Eliminat digestiv ca stercobilinogen 100-200mg/zi( in
contact cu aerul – stercobilina)
- Resorbtie intestinala- vena porta-ficat- eliminare biliara
( circuit enterohepatic al urobilinogenului- )
- Parte din urobilinogenul reabsorbit ajunge in circulatia
sistemica- excretat la nivel renal ca urobilina ( 4 mg/24
ore)
Bilirubina conjugata este excretata la nivel renal
( nelegata de albumina )
Clasificare ictere
1.BC/BNC
- bilirubina conjugata
- bilirubina neconjugata
2.Mecanism de producere :
- Hepatocelular
- Colestatic
- Hemolitic
2.fiziopatologic:???
- Prehepatic
- Hepatic
- Posthepatic
Semne si simptome

• Coloratie icterica la nivelul mucoaselor, urini hipercrome,


tegumente icterice, leziuni de grataj,durere,colecist
palpabil, sindroame hemoragipare, scadere ponderala,
febra, malabsorbtie,
• Singe:hiperbilirubinemie (D/I), anemie+/-, transaminaze
+, FA+, GGT+, autoanticorpi,…
• Urina : urobilinogen +, bilirubina conjugata+
Dg dif.
- paloarea in anemii, vasoconstrictie
Neoplasme
Carotenemie
alte cauze de urini hipercrome ( hematurie, medicamente..)
Icter cu bilirubina neconjugata
surse de bilirubina neconjugata ( hemoliza, catabolismul altor proteine
cu hem- mioglobina, enzime citocromice-, eritropoeza ineficienta)
Hiperproductie ( hemoliza)
Icter hepatocelular
Scadere a preluarii bilirubinei de catre hepatocit ( infectii,..0
Scaderea conjugarii bilirubnei (
1. Ictere congenitale non-hemolitice
sindrom Gilbert : deficit de activare a glucuroniltransferazei, ( mutatie
a genei pt.GT) cu acumularea B neconj.,care creste postprandial si
scade la Fenobarbital; functii hepatice normale, prognostic bun,
Crigler-Najar
Icter neonatal: apare la 24 ore dupa nastere, precedat de eritrodermie,
persista 8-10 zile cauze:
- Deficit sever de glucuronil transferaza
- Absenta florei intestinale ( bilirubina intra in circulatia enterohepatica
- Absenta la nastere a proteinei Y –de legare intrahepatica a
bilirubieni
- Este de intensitate variabila,apare la nastere, stare generala buna,
ficat normal,BT ,12mg/dl, fenobarbital, UV, transplant hepatic
infectii
Icter cu bilirubina conjugata
Excretie hepatica afectata;
Ictere congenitale non-hemolitice
• Boala Rotor:
• Dubin-Johnson: caracteristic este prezenta unui pigment negru in
regiunea centrolobulara a hepatocitului- icter cronic, cu manifestari
digestive minore , hepatomegalie moderata,

2.Icter hepatocelular – afectiuni de parenchim hepatic


acute/cronicecare determina afectari ale transportului bilirubinei in
hepatocit
• Hepatite : apare in citeva zile de la debut, astenie, stare
pseudogripala, greata, varsaturi; hepatomegalie dureroasa,
splenomegalie, scaune decolorate, urini hipercrome ( BD crescuta,
urobilinogen crescut, bilirubina crescuta in urina, +/- saruri biliare
• Ciroze
• Leptospiroza : febra, simptomatologie neurologica, mialgii, retentie
azotata progresiva, hepatomegalie, anemie,BD crescuta
Icterul colestatic Bil. Conj. – nu ajunge in caile biliare

cauze:intrahepatice • Cauze extrahepatice:


- Ciroza biliara primitiva • - litiaza coledociana
- Colangita sclerozanta • Carcinom ampular,
- Alcool pancreatic, cai biliare,
- Hepatite virale metastaze, fibroza chistica,
- Hepatite cu reactie inflamatorie infectii parazitare, stricturi
exacerbata traumatice de cai biliare
- Medicamente
- Infecti bacteriene
- Post-operator • Ecografie, CT, RMN, markeri
- Limfoame tumorali
- Sarcina
- Colestaza recurenta idiopatica
Icter colestatic
Simptome determinate de
colestaza
Colangita ( infectie)
- Icter Febra
- Urini hipercrome Frisoane
- Scaune decolorate Durere
- prurit
Abcese hepatice
Tardiv:
- Xantoame /xantelasme
- Malabsorbtie ( scadere Laborator:
ponderala, steatoree, - BD crescuta,
osteomalacie, tendinte la
singerare - FA+, LDH+, GGT+,
GPT+,colesterol+
CBP
Cauze: distructia cailor biliare intrahepatice /rar obstructie prelungita
• F>Bvirsta medie
• Asimptomatica mult timp
Etiologie:
• - reactii autoimune
• Leziune inflamatorie granulomatoasa cronica la nivelul cailor biliare- fibroza-
cu extensie spre parenchimul hepatic – ciroza
Clinic:
• - astenie, letargie, artralgii, prurit, icter, diaree+/-, malabsorbite +/-parestezii
distale ( infiltrare grasoasa a nervilor periferici), osteomalacie, osteoporoza,
scadere ponderala,
• - xantoame, icter, leziuni de grataj, hepatomegalie, splenomegalie
progresiva (HTP)
• - boli autoimune asociate
• Sindrom sicca
• Hipotiroidism
• Laborator; hipercolesterolemie, BT crescuta, Ab anti mitocondriali, ANA,
AMN,
Tratament:
• - cortizon, ciclosporina, acid ursodesoxicolic, , transplant
Colangita sclerozanta
Obliterare fibrotica a canaleor biliare intra/extra hepatice
Asociata cu colita ulcerativa si fibroza retroperitoneala, HIV,
alte boli autoimune
Leziuni de cai biliare postchirurgicale
Clinic: icter fluctuant, febra intermitenta, prurit, durere in
hipocondrul drept
Evolutie:
- Ciroza biliara, neoplasme,
Diagnostic: teste lab, ecografie, colangiografie- obstructie
neregulata de cai biliare
Tratament: corticoizi, antibiotice, acid ursodesoxicolic,
drenaj biliar chirurgical, transplant hepatic
Icter hemolitic
• Anemiile hemolitice
• durata de viata eritrocitara -120 zile
• scurtata din variate motive
• maduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia normala-
• anemie- rata distrugerii depaseste compensarea medulara

Caracterele de laborator ale hemolizei


• bilirubina crescuta ( predomnent indirecta neconjugata)
• LDH seric crescut
• reticulocitoza
• haptoglobina scazuta/normala
• +hemosiderina urinara crescuta
• frotiu periferic: sferocite, schistocite,celule nucleate, reticulocite,
neutrofilie ( cu forme immature - iritatie medulara)
• folat seric crescut
Hemoliza intravasculara (HIV)

• Distructie reitrocitara rapida- hemoglobina libera in


plasma- este toxica pentru cellule- legarea de
haptoglobina ( reactie de aparare a organismului) –este
o α-globulina produsa hepatic- care face un complex cu
Hb –pentru eliminare renala sau degradare hepatica
• HIV- haptoglobina scazuta
• Hb libera este oxidata – methemoglobina + albumina =
methemalbumina ( detectata detestul Schumann)-
degradata si hemul liber se leaga de hemopexina
( protein binding)
• cind toate mecanismele de protectie sunt epuizate apare
hemoglobina libera in urina –urina neagra
• celulele tubulare degradeaza Hb si depoziteaza Fe ca
hemosiderina- hemosiderin urie- indicator de hemoliza
intravasculara
Hemoliza extravasculara
distrugerea celulara apare in tesutul macrofagic din
ficat,splina, haptoglobina este normala
Cauze
1.anemii hemolitice congenitale
• a. defecte membranare ( sferocitoza,eliptocitoza) eritrocitul –citoschelet legat de
stratul bilipidic de complexe proteice - asigura elesticitate si deformabilitate –
poate sa diminue diam.de 4 ori (8/2μm) ;defectele rezulta in cresterea MCHC,
forme celulare anormale, distrugere extravasculara
Sferocitoza:
• Afectiune autosomal dominanta, incidenta subestimata, deficit de spectrina,
ankirina
• - forme minore: reticulocitoza, sferocitoza ( hemoliza cronica compensate)
• - forme severe: …+ alt defect eritrocitar, afectiune intercurenta
evolutia clinica:
• - hemoliza compensata cronic
• - crize hemolitice, crize megaloblastice ( deficit de folat asociat cu sarcina)
• - crize aplastice: in asociere cu infectie cu parvovirus
• litiaza biliara - ?, intirzierea cresterii
Dg.: test de fragilitate osmotica ( liza in solutie salina hipotonica), sferocite,..
Tratament: acid folic 5 mg/sapt.life-long,splenectomie ( colecistita simptomatica,
crize hemolitice recurente..)- cind copilul este peste 5 ani- pericol de sepsis
defecte enzimatice ( glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza,piruvat kinaza,pirimidin-5-
nucleotidaza)
eritrocitul se protejeaza de stressul oxidativ ( sunt hexozo-monofosfat-
NADPH si glutation) si isi produce energia via ATP ( glicoliza
anaeroba)
defecte in calea hexozomonofosfat – hemoliza acuta periodica indusa
de stress oxidativ
defecte in glicoliza- hemoliza cronica
G-6PD- deficitara - ( rol imp.in hexozo-monof.)-
• Afectiune genetica,legata de cr.X, ( deci manifesta la barbati), 400
de forme de subtipuri enzimatice; relative frecventa, heterozigotii
sunt protejati deinfectia cu malaria
Clinic:
• - hemoliza acuta indusa medicamentos : aspirina, fenacetina,
clorochin, primachin,chinina,ciprofloxacin,chinidina,..
• - hemoliza cronica compensate
• - infectii, boli acute
Hemoglobinopatii –
Hb – 2 lanturi α ( 2 gene pe fiecare cr.16) si 2 lanturi ß ( cr.11 1 gena)
• Hb fetala – α2α2
• HbA α2ß2 90%
• HbA2α2δ2 <2%
hemoglobina anormala- alteratie in secventa aa lanturilor polipeptidice
Siclemia – hemoglobina S acidul glutamic este substituit cu valina in pozitia 6
din lantul ß- autosomal recesiva
• HbS –SS- homozigotii
• Heterozigotii _HbA+HbS- asimptomatica
• Incidenta crescuta, rezistenta la malaria ( falciparum)- cind Hb S este
deoxigenata molecula de Hb polimerizeaza in forme pseudocristaline –
tactoizi, la inceput reversibil cu oxigenarea apoi definitive
Siclizarea :
• - hipoxie
• - acidoza
• - infectii
• - dezhidratare
Eritrocitele siclizate occluzeaza microcirculatia
clinic
• crize vasooclusive : dureri osoase, modificari osoase secundare ischemiei
cornice : dactilita,necroza de cap femoral, ..+ tahicardie, febra, transpiratii

• sickle chest syndrome- dupa o criza vasooclusiva infarctizarea maduvei


determina emboli grasosi in plamin – hipoxie- siclizare extinsa- insuficienta
ventilatorie-exitus

• crize de sechestrare: trombose capilare spre fluxul venos – edeme rapide,


pierderea functiei- splenomegalii gigante- amnemii severe- colaps circulator-
exitus; infarctizari in diferite teritorii ( AVC, singerari subarahnoidiene,
infarcte renale, necroza papilara,IRC,splenice cu excluderea splinei- risc de
infectii..,ulceratii distale , hemosideroza – cardiaca,articulara
• crize aplastice- Hb foarte scazuta- IC acuta
• Dg. : anemie medie/severa, eritrocite cu forma specifica, electroforeza de
hemoglobina
• Tratament: acid folic,antibiotice, rehidratare, oxygen, exsanguinotransfuzie
( exchange transfusion), agenti care induc formarea HbF ( impiedica
siclizarea )- hidroxiureea
• Prognostic prost
Talasemiile secventa aa este normala dar productia
unor lanturi de aa este afectata
talasemiile α ( nu se fac lanturi α si este un
exces de lanturi ß)-comuna in Asia de sud-est
– 4 gene
• deletia 1 –fara effect clinic
• deletia 2- forme moderate – anemie hipocroma (
leaga slab hemul) – se evita administrarea Fe,
acid folic
• deletie 3- boala HbH- 4 lanturi ß – instabila -
anemie moderat severa
• deletie 4- hidrops fetalis –nu este compatibila cu
viata
talasemiile ß – nu se produc suficiente
lanturi ß
frecventa,zona MM
- heterozigotii-talasemia minor ..
• - anemie minora
• - eritrocite microcitare hipocrome
• - cellule in tinta , punctati bazofile, rezistenta crescuta la liza
osmotica,HbA2 crescuta, parinti cu talasemie
- homozigotii- talasemia major
• - anemie severa hipocroma
• - displazie eritrocitara
• - eritroblastoza
• - reducere importanta a HbA
• - nivel crescut de HbF
• - ambii parinti cu talasemie
Tratament
• - transplant de maduva
anemii hemolitice dobindite - anemii autoimmune –
hemoliza anticorpi mediate –autoanticorpi de tip IgG,M,A
- ab+eritrocit+ aviditate mare pt.C= hemoliza intravasculara
- ab.+eritrocit + aviditate mica pt.C- hemoliza extravascualra, distructie
macrofagica

autoanticorpi care actioneaza la cald (37o) 80% din


cazuri , virsta medie,F>B
• cauze:
• Idiopatica, limfoame,mielom
• Tumori solide:plamin, ovar,colon, rinichi, timom
• colagenoze: LES,AR
• medicamente: penicilina, metal-dopa,chinina
• altele: colita ulcerative, HIV
Laborator:

• evidente de hemoliza
• sferocite
• test Cooms direct ( eritrocite de la pacient puse in mediu
cu ab.anticomplex Ig/C – ab prezenti pe eritrocit =
hemoliza)
Tratament:
• oprirea medicatiei
• corticoizi
• transfuzii ( sub cortizon)
• splenectomie
• imunosupresie
Boala aglutininelor la rece: hemoliza indusa de autoanticorpi
(IgM) care seleaga de eritrocitela temparatuei de 4o C determinind
agultinarea
- poate apare hemoliza intravasculara cind fixeazacomplementul

• Pacienti in virsta,+/- limfoame B


• Grad redus de hemoliza intravasculara cu degete
albastre,dureroase – acrocianoza- aglutinarea
eritrocitelor in vasele mici in zonele expuse la frig
• cauze:- infectii, limfoame, idiopatica
• limfoame
• infectii (Mycoplasma pn., mononucleoza infectionsa,sifilis congenital
Anemia hemolitica non-imuna

1.traume mecanice
• - valve cardiace metalice
• - hemoglobinuria demars
• - injurie termica
• - anemie hemolitica microangiopatica
( carcinomatoza diseminata, PTI,CID,GNC
2.infectii –malarie,sepsis
3.medicamente- sulfasalazina,dapson,, Pb,
arsen,nitriti