CUIDADOS DEL PIE DIABTICO

Fundacin Asilo, Torrelavega Nadia Prez Gallardo

3 de Febrero de 2006

PIE DIABTICO
Definicin: Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por una hiperglucemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico produce lesin y/o ulceracin de pie . (Consenso publicado por la Sociedad Espaola de Angiologa y C. Vascular).

Factores predisponentes:

Neuropata. Macroangiopata. Microangiopata.

Factores desencadenantes:

Deformidades. Traumatismos.

Factores agravantes:
-

Infeccin. Isquemia.

NEUROPATA
Complicacin ms frecuente de la DM tanto en tipo 1 como en tipo 2. Aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la hiperglucemia. Prcticamente todos los diabticos de 10-15 aos de evolucin presentan evidencia de neuropata.

TIPOS DE NEUROPATA
SENSORIAL. MOTORA. AUTNOMA.

NEUROPATA SENSORIAL
Hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos.

NEUROPATA MOTORA
Produce atrofia de los msculos intrnsecos del pie y un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos dando lugar a deformidades que predisponen al traumatismo y a la ulceracin..
* Dedos en garra / martill * Hallux valgus. * Neuropata de Charcot

NEUROPATA AUTNOMA
Abre la puertas para la infeccin.
Disminucin de la sudoracin. Piel seca Intensa hiperqueratosis (callosidades) y grietas.

MACROANGIOPATA
La enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en diabticos. Aunque la enfermedad vascular perifrica en diabticos es resultado de una arterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores es similar a la que presentan los no diabticos. (Estudio Framinghan)

Factores de riesgo a controlar en la enfermedad vascular perifrica

HTA. Dislipemias. Hiperglucemias. Hiperinsulinismo. Obesidad. Microalbuminuria. Tabaquismo.

MICROANGIOPATA
Afecta a los capilares, arteriolas y vnulas produciendo la proliferacin e hipertrofia de la ntima sin estrechamiento de la luz vascular.

MICROANGIOPATA

El engrosamiento de la membrana basal capilar provoca el paso de albmina al intersticio y la alteracin en el intercambio de nutrientes lo que infiere en el proceso de cicatrizacin. Todos estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta hipermica que se produce tras la lesin facilitando la infeccin y la progresin de la misma.

DEFORMIDADES:

Deformidades crnicas en el pie de Charcot

Hundimiento de la bbeda plantar. Convexidad medial del pie. Acortamiento de eje antero-posterior de pie. Estrechamiento transversal del pie. Pie en mecedora con prominencia en la parte media del pie. Prominencias en zonas de consolidacin osea.

INFECCIN
A pesar de no estar claras la causas por las que los diabticos son tan susceptibles a la infeccin, la experiencia clnica sugiere que los pacientes diabticos debido a la insuficiencia vascular y a la neuropata presentan ms alto riesgo de padecer lesiones en los pies que los individuos no diabticos y una vez que se ha instaurado la infeccin presenta una mayor gravedad y refractariedad al tratamiento. Principalmente los antibiticos no llegan al sitio de la infeccin en una concentracin adecuada debido a la mala perfusin tisular.

INFECCIN
Un diagnstico y tratamiento precoz de la infeccin son las mejores armas a la hora de impedir un problema sptico o la amputacin del miembro en cuestin.

Signos y sntomas de la infeccin

GENERALES:
- Mal control metablico. - Fiebre. - Taquicardia. - Leucocitosis persistente. - Aumento de la velocidad de sedimentacin globular.

LOCALES:
- Mal olor. - Cambios en la coloracin. - Eritema. - Edema. - Linfangitis. - Crepitacin de los tejidos prximos a la herida. - Supuracin de los bordes a la presin.

Tratamiento de la infeccin
Cuando la infeccin est instaurada es necesario el uso de antibiticos. Debemos tener presente que la flora en esta lesiones es de tipo mixto (aerobios y anaerobios). Pueden tomarse muestras para cultivo pero los frotis superficiales no son del todo adecuados y el tratamiento debe instaurarse de forma emprica.

LCERA INFECTADA

En ocasiones el tratamiento es ms complejo y para el control de una infeccin de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos , instaurar antibiticos por va parenteral, control metablico, control hidroelectroltico y control de la patologa asociada por lo que es recomendable la asistencia especializada.

CLASIFICACIN DE LAS LCERAS

Es importante conocer el tipo de lcera que es para saber qu tratamiento hay que instaurar. Una vez reconocida la lcera, es necesario clasificarla. Escala de Wagner.

lcera neuroisqumica
Deben de tratarse como lceras puramente isqumicas debido a que la prdida de vascularizacin es el mayor impedimento para la cicatrizacin.

lcera neuroptica no isqumica (Mal Plantar Perforante)

Son las mas frecuentes, 45-60%. La neuropata est implicada en un 85-90% de las lceras . Son plantares en su mayora. Las lceras en las caras laterales son producidas generalmente por el roce de un calzado muy estrecho. Son de profundidad y extensin variable y en ocasiones se puede visualizar el hueso. Indoloras. Se suelen rodear de un grueso callo. El lecho de la lcera suele ser sucio y con ausencia de granulacin. Puede existir fetidez o supuracin activa. Es necesario desbridar para poner al descubierto la verdadera dimensin de la lcera.

MAL PLANTAR PERFORANTE.

Causas del Mal Plantar

Aumento de la presin. Disminucin de la almohadilla grasa. Prominencia sea debido al desequilibrio entre flexores y extensores del dedo.

Caractersticas del Mal Plantar

lceras localizadas debajo de las cabezas de los metatarsianos y rodeadas por un grueso halo de hiperqueratosis.

DESBRIDAMIENTO

La lesin ha de ser puesta a plano y desbridada en toda su extensin. Mantener normas estrictas de asepsia. El callo periulceroso debe ser desbridado en su totalidad para que la lesin pueda epitelizar de forma correcta. No es necesario anestesia debido a la etiologa de la lcera. Extirpacin de la hiperqueratosis con un buen curetaje de la epidermis hasta que sangren los tejidos periulcerosos. Desbridar todo el tejido esfacelario que sea posible. El esfacelo fino y muy adherido con pomadas desbridantes. Si durante la tcnica observamos signos de infeccin recogeremos muestra de exudado para laboratorio (cultivo y antibiograma). Si es posible preferiblemente muestra tisular de tejido infectado. Si durante el desbridamiento se palpara o viera hueso la osteomelitis es prcticamente segura.

Desbridamiento

Tratamiento local de la lcera

Premisas fundamentales: a) Evaluacin general: tratamiento de las causas, diagnstico de la herida y comprender las preocupaciones del paciente. b)Preparacin del lecho de la herida: equilibrio bacteriano, eliminacin del tejido necrtico, control del exudado y control del edema y dolor. c) Cicatrizacin.

Existen multitud de sustancias en el mercado y las podramos clasificar en tres grandes grupos:
1) Desbridantes.

2) Antispticas y bactericidas.
3) Cicatrizantes.

Desbridantes

Colagenasa (Iruxol* mono) La accin sinrgica de la colagenasa y otras proteasas asociadas, permiten la digestin de los componentes necrticos de la herida. Necesita agua para activarse, por tanto su aplicacin debe ser siempre en ambiente hmedo. Aplicar sobre el lecho de la lcera evitando que sobresalga y macere los bordes. No resulta traumtico para el paciente y no destruye el tejido sano.

Desbridantes

Hidrogeles: Materiales polimricos y su funcin varia dependiendo del medio en el que se encuentren. Pueden absorber gran cantidad de agua en ambientes hmedos y ceder gran parte en ambientes secos. Son capaces de absorber fluidos de la lcera o proporcionar ambiente hmedo que favorezca la hidratacin de costras secas y autolisis del tejido necrtico. Podemos asociarlos con Iruxol* mono. El Intrasite* contiene Propilenglicol, compuesto que tiene adems funciones bacteriostticas. Es ideal en todas las fases de curacin. Intrasite Conformable* Apsito de hidrogel adaptable para heridas profundas abiertas y tunelizadas. Recomendado en heridas necrticas, esfaceladas y en fase de granulacin.

Desbridantes

Alginatos: Sales de cido Algnico, polmeros extrados de las algas pardas. Tienen gran poder de absorcin (20 veces su peso). Mantienen el ambiente hmedo adecuado para reblandecer el tejido necrtico.

Antispticos y Bactericidas

Povidona Yodada: Totalmente contraindicada su utilizacin, retrasa el proceso de cicatrizacin y provoca la aparicin de costras. Clorohexidina al 0.05%: Eficaz para evitar infecciones cruzadas entre cura y cura. Nitrofurazona: Bactericida. Polvos, pomadas y lquidos. Apsitos con plata nanocristalina (98%). Antimicrobianos, incluso con microorganismos de gran resistencia a Antibiticos. Gran ayuda para el control de infecciones en el pie diabtico. Necesitan ambiente hmedo. (Acticoat* y Acticoat* 7)

Cicatrizantes

Colgeno: Principalmente extrado del ganado bovino favorece procesos como la migracin, crecimiento y proliferacin de fibroblastos. Forman puentes de colgeno que ayudan a la formacin de tejido de granulacin. Polvos, geles, apsitos y cintas. Factores de crecimiento: Existen multitud de ellos. Los mas utilizados en curas son: * PDGF: derivado de las plaquetas. * EGF: epidrmico. * FGF: derivado de fibroblastos

Injertos. Curas en ambiente hmedo: (Aquacel*) apsito hidrocoloide de tejido no tejido que proporciona un ambiente hmedo adecuado en heridas limpias y en proceso de cicatrizacin. Puede asociarse con Hidrogel* en heridas exudativas y con tejido esfacelario.

Tipo de cura

La cura y el vendaje deben proteger a la lcera de los factores externos y dar un medio ambiente adecuado para favorecer la cicatrizacin de la misma. El simple hecho de cubrir una herida activa las funciones barrera del epitelio, eleva la hemostasia y la disipacin de microorganismos y toxinas. Un vendaje compresivo facilita la hemostasia, limita el edema y reduce el dolor. (contraindicado en pies sin pulsos). Se ha demostrado que una herida bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y presin parcial de O2, evoluciona de forma ms favorable que si se deja expuesta. No se aconseja la utilizacin de apsitos de baja permeabilidad a gases en lceras del pie diabtico debido a la susceptibilidad de stas a la infeccin.

DESCARGA DE PRESIONES PLANTARES

El pie debe ser descargado de presiones hasta que la lcera cure. Si el paciente sigue apoyando sobre la herida abierta, la ulceracin penetrar en profundidad hasta alcanzar el hueso y si adems est infectada se facilitar la diseminacin a planos ms profundos. El reposo absoluto no es viable en pacientes autnomos.

Opciones de descarga

Zapatos postquirrgicos de escayola. Botas con dispositivo inflable.

Ortesis que proporcionan una descarga total del pie.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Revisin y lavado diario de los pies con agua tibia (comprobar con termmetro). Secado exhaustivo (secador). Limado de las uas. Hidratacin. Revisiones podolgicas peridicas. Calzado cmodo y adecuado (tacn bajo, adaptado al volumen del pie, material transpirable, no costuras ni defectos). Calcetines y medias de fibra natural y sin costuras ni imperfecciones.