ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFGICO

BY JOHN FERNAND VARGAS URBINA

PEDIATRA I FMH UPAO PIURA

DR. RICARDO OLEA ZAPATA

DEFINICIN

Es el movimiento retrgrado del contenido gstrico al esfago a travs del EEI

Diferente de la regurgitacin en lactantes

FISIOPATOLOGA
Duracin de la exposicin esofgica Factores que determinan manifestac Susceptibilidad del esfago

Duracin

Frecuencia

Causticidad del reflujo

Episodios aumentan

Tono insuficiente del EEI En frecuencia

Frecuencia anmala de relajaciones del EEI

Hernia del Hiato

Por aumento de PIA

Disminuir deglucin (sueo) En duracin Peristaltismo esofgico anmalo

Barrera Antirreflujo
EEI

BAR
Pilares del Diafragma Vlvula de unin GE

Circulo Vicioso
Esofagitis Crnica Produce
Ondas de baja amplitud Disfuncin peristltica esofgica

Hernia del hiato

Propagacin anmala de dichas ondas Acortamiento inflamatorio del Esfago

Hipotona del EEI

Principal Mecanismo: Relajacin Transitoria del EEI

Aparece independiente de la deglucin

Reduce la presin del EEI a 0-2mmHg Duran ms de 10 segundos

Se producen hacia 26ss de gestacin Gracias a un reflejo vasovagal
ERGE = Mayor frecuencia de RTEEI? O Mayor incidencia de reflujo durante RTEEI?

Otros Factores
Aumento del movimiento

Prensa abdominal
Obesidad Comidas copiosas o hiperosmolares Incremento del esfuerzo respiratorio Posicin por debajo de interfase aire lquido

EPIDEMIOLOGA
Reflujo en lactantes culmina a los 4m

88% resuelto a los 12m

Casi todos curados a los 24m

Nios mayores se hace crnico alternante, no se resuelve ms de 1/2

Gentico?
Familias con ERGE, Esofagitis, Hernia Hiato, Barrett, NM

Evidencia slida en gemelos monocigotos

Herencia autosmica dominante

Locus GERD1

Cromosoma 13q14

Clnica: ORL, Respiratorias

CLNICA
Nios Mayores y Adolescentes
Regurgitacin Irritacin Nuseas Asfixia Aversin a las tomas Crecimiento retardado Desaparece 12 24m

Nios Pequeos

Apnea Osbtructiva Estridor Enf. Vas Respiratorias Bajas

Dolor abdominal y torcico Sd. Sandifer OMA Sinusitis Laringitis Asma?

Lactante

DIFERENCIALES
Alergia alimenticia o Lctea
Esofagitis Eosinoflica
Errores congnitos del metabolismo

Hidronefrosis

Estenosis Pilrica
Hipertensin intracraneal

Obstruccin Intestinal
Rumiacin Enfermedades inflamatorias no esofgicas

Infecciones

Bulimia

DIAGNSTICO

Historia Clnica

Exploracin Fsica

Cuestionario del RGE Infantil

Otros Exmenes Auxiliares

Estudios Radiolgicos con Contraste

Con Bario esfago y parte superior de aparato digestivo

Baja sensibilidad y especificidad No diferencia entre RGE y ERGE Para descartar:

Acalasia Constricciones

Estenosis Esofgicas

Obstruccin Obstruccin de Intestinal la salida del Hernia del estmago Hiato

Monitorizacin extensa del pH esofgico

Datos sobre reflujo cido Sonda en esfago distal: a 87% de distancia narinas EEI Sonda Dual (N): exposicin cida de esfago proximal a menos 1% del periodo total

Prueba Sensible

VN: pH menor de 4 en menos de 5 a 8% del periodo total

No sirve para Dx o D/C ERGE

Endoscopia
Dx de Esofagitis Erosiva

Permite Dx y Tto de Complicaciones Ej. Estenosis Biopsia: Esofagitis, Esfago de Barrett, Etiologa Infecciosa o Alrgica Si se sospecha de aspiracin y vaciamiento gstrico retardado: Gammagrafa con Tecnecio

Clasificacin de Savary - Miller

Impedancia Intraluminal Multicanal (IIM)

Flujos en bolo, aclaramiento de volumen, patrones motores

Comprende

Se puede documentar

Reflujo cido, dbilmente cido, dbilmente alcalino

Para determinar reflujo no cido

Px Respiratorios

Laringotraqueobroncoscopa
Pepsina en Lquido Traqueal Es un marcador de aspiracin de contenido gstrico asociado a reflujo LBA Cuantificas macrfagos cargados de lpidos en secrecin Sx de ERGE extraesofgico -Inflamacin larngea posterior -Ndulos de las cuerdas vocales

Tratamiento Emprico Antirreflujo

Tto con IBP a dosis altas por tiempo limitado

Si no hay respuesta o tto es muy prolongado

Evaluacin diagnstica reglada

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Dieta Lactantes: modificar tcnicas de alimentacin, cantidades administradas y frecuencia Espesamiento de la frmula Evitar: comidas cidas, tomate, chocolate, menta, zumos, bebidas carbonatadas, cafena, alcohol No alcohol, no tabaco Postura Mejor para RGE: decbito prono, erguido Peor para RGE: decbito supino o lateral, sedestacin Nio cuando duerme mejor usar: Posicin decbito izquierdo +elevacin de cabeza Si puedes vigilarlo: decbito prono con antitrendelemburg 30

Anticidos
Mecanismo de Accin
Tratamiento
Neutraliza acidez gstrica Mejorando presin en EEI

En casos Moderados Dosis altas en nios de 2 42 meses x corto tiempo 30 antes de comida a 0.5g/kg/dosis Osteopenia y Anemia Microctica Neurotoxicidad Estreimiento con Aluminio y Diarrea con Magnesio MA: forma capa espesa EA: anemia microctica, estreimiento, aglutina como bezoar, neurotxica, osteotxica

Efectos Adversos
+ Ac. Algnico

Antagonistas de los receptores de H2

Mecanismo de Accin Inh. Receptores de H2 de cel. parietales No disminuyen el n de episodios o durcin RGE Neutraliza la acidez Cimetidina, Nizatidina, Famotidina Ranitidina 2-4mg/kg/do c/12h VO 1mg/kg/do c/6-8h EV IRA por desequilibrio de flora Disminucin del ritmo y contractibilidad cardiaca Acelera la muerte neuronal en nios con hipoxia Mayor rapidez de taquifilaxia Mayor tolerancia en uso prolongado

Ejemplos

Efectos Adversos de Ranitidina

Inhibidores de la Bomba de Protones

Mecanismo de Accin
Inh. Bomba Na K ATPasa en la membrana apical de Cel. Parietal h antes de comidas Severo y Erosivo El mejor: menor riesgo de taquifilaxia y accin ms duradera 0.7 2mg/kg/da en 1-2 dosis x 6m hasta 2a 0.6 1.2mg/kg/da durante 8 12ss hasta ms de 3m No hay estudios con otros IBP

Omeprazol

Lanzoprazol

Frmacos Procinticos
Cisaprida Ms eficaz Serotoninrgico, que libera Ach en plexo mientrico Aumenta tono EEI, amplitud de ondas, vaciado gstrico Slo en hospitales 0.2 0.3mg/kg/da c/6-8h 15-20 antes de comidas CI: prematuros, cardipatas Antagonista de receptores de dopamina Aumenta tono de EEI y mejora vaciamiento gstrico 0.2mg/kg c/8h EA: extrapiramidal en menos 1, alteracin QT Agente colinrgico 0.2 0.3mg/kg/do c/6-8h VO 30 antes de comidas EA (20%): Sx extrapiramidales, astenia, irritabilidad, trastornos del sueo, metaHb 0.7mg/kg/da c/8h 30 antes de comidas Receptores de Motilina 3-5mg/kg/do c/8h

Domperidona

Metoclopramida Betanecol Eritromicina

Indicaciones

Insuficiente control de sntomas con tto Necesidad de tomar medicamentos de por vida Esfago de Barrett Manifestaciones respiratorias ERGE en Px con RM severo

Fundoplicatura Laxa

Menos de 360, Thal, Toupet, Boix Ochoa, Hill, Belsey Mark IV Incompetente hasta 20% +- drenaje gstrico

Radiofrecuencia

Procedimiento de STRETTA Aplicacin endoscpica a una zona de 2 3cm del EEI y cardias Crea zona de alta presin reduciendo reflujo

Tto Quirrgico

Fundoplicatura Tensa

360 Nissen Puede quedar disfagia o aerofagia Se pueden volver incompetentes en 14% +- Drenaje gstrico: piloroplasta