CANCER DE CERVIX

Neoplasia intraepitelial cervical

Definicin
Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo.
Espesor del epitelio :

0 . 25 mm

Son lesiones sub clnicas.

Criterios histolgicos para diagnstico

Hallazgos de aneuploida nuclear

Figuras mitticas anormales

Prdida de la maduracin normal del epitelio

Clasificacin del NIC

Segn la extensin de la alteracin en la estratificacin del epitelio. NIC I
NIC II

Compromiso 1/3 inferior

Compromiso de los 2/3 inferiores

NIC III

Compromiso de todo el espesor

Correlacin entre NIC y displasia

NIC I
NIC II NIC III NIC III

Displasia leve
Displasia moderada Displasia severa Cncer in situ (CIS)

NIC I

NIC II

NIC III

Normal

D L

D M

D S

CIS CA INF

Historia natural
Origen : zona de transformacin
Compromiso de endocrvix es por continuidad

Endocrvix mide 30 mm x 7 mm
Glndulas endocervicales estn a 5 mm de profundidad

Historia natural
Regresiona
Displasia leve Displasia moderada Diplasia severa Naisell y cols 62 % 54 % 43 %

Persiste
22 % 16 % 19 %

Progresa
16 % 30 % 38 %

Historia natural
NIC
10 aos

CANCER INVASOR

Regresiona Persiste
Nic I Nic II 47 % 43 37 % 35

Progresa
16 % 22

Nic III
Oster DG 1993

32

56

12

Factores de riesgo
Conducta sexual : Edad de inicio de R. S. Nmero compaeros sexual Multiparidad Edad de la primera gestacin Factores demogrficos - socioeconmicos : Baja condicin socioeconmica Bajo nivel educativo Hbitos PVH Inmunosupresin Tabaco

Edad de inicio de relaciones sexuales

Edad
> 18
< 18

R. R.
1
1.7
(Clarke 1985)

> 22 20 - 21 18 - 19 16 - 17 < 16

1.0 1.9 2.2 2.6 2.3

(Brinton 1987)

Nmero de compaeros sexuales

Nmero
0-1 2 3-5 > 6
Harris 1980

R. R.
1 2.4 5.4 6.1

Higiene
NIC INVASOR

Disponibilidad de agua

55 %

35 %

Hbitos de higiene

17 / 30

10 /30

PVH
Estudios epidemiolgicos

Enfermedad de transmisin sexual

Papiloma virus humano

Cncer de crvix 90 - 95 % (+)

Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y cutneos, en el tracto genital y respiratorio superior es donde tienen relevancia como precursores de cncer. Se ha encontrado virus PVH en ms del 90% de los carcinomas de cuello. Presencia de PVH (ADN o proteinas de la cpside) en el 90% de las NIC. Reproduccin experimental de lesiones similares a NIC tras la infeccin por HPV. RR de desarrollar CaCU en la poblacin de mujeres HPV positiva es 146 veces mayor que la poblacin control.

16

Tipo de HPV:

6-11-42-44 31-33-35-51-52-58 16-18-32-45

Capacidad oncognica Baja Intermedia

Alta

Papilomas
17

Los acontecimientos celulares que se produzcan por la infeccin por PVH determinarn el desarrollo de dos cuadros antomo-clnicos radicalmente distintos: infeccin vrica crnica o proliferacin celular. El PVH que infecta al queratocito tiene tres opciones. Infeccin latente, infeccin episomal, no integrada en el ADN del husped (la replicacin del ADN vrico y de la cpsula se manifiesta microscpicamente como coilocitosis), y la integracin en el ADN en que la clula infectada pierde su fenotipo.

18

19

Distribucin etrea NIC - Invasor

%
50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad NIC INVASOR

Mtodos de diagnstico
Examen clnico Test de Papanicolaou Test de Schiller Colposcopa Biopsia dirigida Cono Estudio endocrvix

Examen de Papanicolaou
Mediana sensibilidad
Alta especificidad (pocos falsos positivos)

Sencillo de realizar
No produce incomodidad ni dolor

Bajo costo

Grados de riesgo (Walton 1976)

A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * Vrgenes * Control citolgico regular hasta los 60 aos * Histerectomizadas por condicin benigna

B . GRUPOS EN RIESGO * Sexualmente activas C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Nivel Socioeconmico bajo * Relaciones sexuales precoces * Promiscuidad sexual * Alto ndice de enfermedades venreas

Pap segn grados de riesgo

A . GRUPOS DE BAJO RIESGO * No programas de deteccin

B . GRUPO EN RIESGO 1 . Primera muestra : 18 Aos 2 . Si 1 es ( - ) --> Segunda en 1 ao 3 . Si 1 y 2 ( - ) --> Cada 3 aos hasta 35 Cada 5 aos hasta 60
C . GRUPOS DE ALTO RIESGO * Campaas de promocin y educacin * Papanicolaou cada ao
Walton (1976)

Causas de Papanicolaou anormal

Carcinoma invasor NIC Cambios atrficos Condiloma plano Procesos inflamatorios Trichomoniasis Cervicitis Metaplasia Cncer vaginal Cncer vulvar Cncer tracto genital superior (endometrio, trompas, ovario) Tratamiento radiante

Importancia del Papanicolaou

Eficacia: 85 - 87 %
nica prueba de deteccin Precoz : Detecta lesiones premalignas

Curacin 100 %

Video

Nomenclatura en citologa cervical

Papanicolaou 1954
Clase I Clase II Clase III

Sistema WHO 1973

Normal Atpica Displasia

Sistema Bethesda 1988

Dentro de lmites normales Cambios reactivos o reparativos Clulas epiteliales escamosas anormales, de significado no determinado,lesin escamosa intraepitelial (LEI) Bajo grado (incluye PVH) Alto grado Alto grado Alto grado

Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Clase IV Clase V Carcinoma in situ

Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Anormalidades celulares glandulares, adenocarcinoma, neoplasia maligna no epitelial.

Video

Indicaciones colposcopa
Citologa sospechosa o positiva Paciente con cervicopata clnica Test de Schiller positivo Leucorreas rebeldes Delimitar el rea de conizacin Tratamiento y seguimiento

Video

Video

Eficacia de los mtodos de diagnstico

CITOLOGIA --------------------- COLPOSCOPIA -----------------

87.0 %
79.0 %

CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 98.8 %

Opciones de tratamiento
Observacin Extirpacin local Laser Coagulacin en fro

Electrocoagulacin
Criociruga

Conizacin
Histerectoma

Tratamiento
Mtodo conservador Electrocoagulacin Criociruga Laser Quirrgico Cono Histerectoma

Objetivo
Control local de la enfermedad
Prevenir la evolucin del NIC a

neoplasia infiltrante
Preservar la fertilidad

Mtodo costo-efectivo

Efectividad de la cauterizacin
Lesin Nic I N Pacientes 114 % Respuesta 88 %

Nic II
Nic III

51
5

98 %
60 %

Richart- Sciarra 1968

Desventajas de la electrocauterizacin
Nueva U.E.C. en endocrvix: 70 % Estenosis cervical en mayores de 40 aos Dolor No efectivo para el NIC III

Crioterapia
Desventajas No obtencin de histologa Reaccin inflamatoria severa No recomendable para lesin del canal Ventajas No requiere electricidad No necesidad de anestesia

LEEP
Ventajas: Provee histologa Anestesia local xito: 90 % Bajo costo Desventajas: Estenosis 1 % Hemorragia post operatoria Dao trmico del borde Especimen en varias piezas

Laser - CO2
Ventajas: Provee histologa Anestesia local Menor estenosis residual Desventajas: Dao trmico de bordes Equipamiento

Conizacin de crvix
Teraputico : NIC

Diagnstico : D/ invasin

CANCER DE CUELLO UTERINO

Video

CANCER DE CUELLO UTERINO

CARCINOMA MICROINVASOR

Epitelio neoplsico invade el estroma con

una profundidad 3 mm por debajo de la

membrana basal sin LVSI

Distribucin por estadios FIGO

ESTADIO Ia Ib II III IV Total

NRO CASOS 1100 3768 3768 2402 454 11620

% 9.46 33.52 32.42 23.67 3.9 100

DEFINICION

Aquella lesin en la que el epitelio neoplsico invade el estroma en uno o ms lugares con una profundidad de 3 mm o ms Su origen se relaciona a lesiones preinvasoras NIC II-III

ANATOMIA PATOLOGICA
Tumores epiteliales malignos que se desarrollan desde el orficio interno hasta la insercin vaginal Macroscopicamente, tejido blanquecino, blando friable sangrante al contacto, puede ser, exoftico, endoftico o superficial. Microscopicamente, puede ser, carcinoma pavimentoso o de cel. Escamosas o adenocarcinomas

DISEMINACION
Puede ser: Por continuidad, vias linfticas,vias venosas. Propagacin es: hacia vagina, parametrios, invasin vesical, rectal, cuerpo uterino, por invasin linftica a ganglios pelvianos, a distancia: huesos, hgado, pulmones

SINTOMAS
Al inicio puede pasar inadvertido Metrorragias, por fragilidad de vasos superficiales, pueden ser intermestruales, postcoitales, al tacto, se hacen persistentes y abundantes conforme se desarrolla la neoplasia Flujo acuoso sanguinolento, purulento, ftido

SINTOMAS DE PROPAGACION
URINARIOS: polaquiuria, hematuria, piuria,fistulizacin vesicovaginal.Si se afectan los utreteres: uronefrosis,pionefrosis RECTALES: proctorragia, tenesmo, fistulizacion VENOSOS Y LINFATICOS: cianosis, edema de miembros inferiores, vulvar. Nerviosos: dolores en ingle, pliegues cutneos, raz de muslos o algias de tipo ciantico

DIAGNOSTICO
Clnico: evaluacin ginecologca , especuloscopia, tacto vaginal Citologia: 2 a 10 % Colposcopia - Biopsia Cono

DIAGNOSTICO DE PROPAGACION DEL CARCINOMA

Vaginal: especuloscopia, tacto, colposcopia Parametrial: laterales, tacto vaginal y tacto rectal Vejiga: cistoscopia Aparato urinario superior: urografa excretoria.

Estadio. 0 I

Caractersticas. Carcinoma insitu. Lesin tumoral limitada estrictamente al cuello.

Ia
Ia1 Ia2

Carcinomas preclnicos, solo se diagnostican mediante microscopio.

Evidencia microscpica mnima de invasin al estroma (3mm) Lesiones detectadas que pueden medirse. La profundidad de la invasin no puede sobrepasar los 5 mm. La lesin horizontal no puede sobrepasar los 7 mm.

I: Carcinoma confinado al cuello uterino

IA: Lesin detectada al microscopio

IA2

IA1: Invasin del estroma < 3mm de profundidad y < 7 mm de ancho

IA2: Invasin del estroma de 3 a 5 mm de profundidad y < 7 mm de ancho

ESTADS CLINICOS
I.- LIMITADO A CERVIX

Ia1

Ia2

IB: Lesin macroscpicamente visible

IB: Lesin macroscpicamente visible

II. Se extiende ms all del cervix pero no llega a pared plvica lateral, ni al tercio inferior de la vagina

No hay afeccin de Parametrios

Hay afeccin de Parametrios

CANCER DE CERVIX
ESTADIOS CLINICOS (FIGO)
EC III: III A: 1/3 inferior de vagina. III B: pared plvica, hidronefrosis. EC IV: IV A: mucosa vesical y/o rectal, fuera de pelvis verdadera. IV B: metstasis a distancia.

III: Extensin a la pared plvica y/o tercio inferior de la vagina con o sin hidronefrosis

IIIA: Tercio inferior de la vagina, sin compromiso pared plvica

IIIB: Extensin a pared plvica y/o hidronefrosis o rin no funcional

IV: Ms all de la Pelvis verdadera o compromiso de vejiga o recto

IVA: Compromiso de rganos adyacentes

IV: Ms all de la Pelvis verdadera o compromiso de vejiga o recto

IVA: Compromiso de rganos adyacentes

IVB: Compromiso de rganos distantes

TRATAMIENTO
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA El tratamiento quirrgico y radiante tienen la misma efectividad. De eleccin quirrgico por algunos beneficios

CANCER DE CUELLO UTERINO

TRATAMIENTO PRIMARIO

CIRUGIA

: Estadio I - II A

RADIOTERAPIA : Todos los Estadios

CANCER DE CERVIX
Ventajas: Conservar la funcin ovrica. Establece la extensin exacta del tumor. Vagina ms funcional. Complicaciones inmediatas corregibles. Ventaja psicolgica. Desventajas: Complicaciones operatorias. Complicaciones urolgicas: fstulas, estenosis. Se deben seleccionar pacientes. Radioterapia post-operatoria. CIRUGIA

CANCER DE CERVIX
TIPOS DE HISTERECTOMIAS Histerectoma Total Extrafacial (Tipo I): * Utero. * Rodete vaginal. * Tejidos adyacentes por fuera de fascia pubocervical. Histerectoma Radical Modificada (Tipo II) : * Tipo Wertheim. * Mitad de parametrios. * Mitad de ligamentos uterosacros. * A. uterina en el cruce con ureter.

CANCER DE CERVIX
TIPOS DE HISTERECTOMIAS Histerectoma Radical (Tipo III): * Tipo Meigs. * Remocin de parametrios. * Remocin de lig. uterosacros. * A. uterina en su origen.
Histerectoma Radical Extendida (Tipo IV): * Tejido periureteral. * A. vesical superior. * 3/4 superiores de vagina. Excenteracin Parcial (Tipo V): ureter, vejiga, recto.

TX RADIOTERAPIA
Puede ser: curativa o paleativa Irradiacin intracavitaria: Braquiterapia , para primeros estadios, con radionucleotidos Cobalto 60 y Cesio 137 Irradiacin Externa o transcutanea, usado en estados avanzados, produce la reduccin del tamao tumoral, mejora la geometra para la braquiterapia, esteriliza la enfermedad central y ganglionar

CANCER DE CERVIX
RADIOTERAPIA Ventajas: Aplicable a todas las pacientes. Sobrevida igual a ciruga. Desventajas: Dao vesical e intestinal: 2 - 6%. Disfuncin sexual. Complicaciones difciles de corregir.

QUIMIOTERAPIA
Neoadyuvante: antes de Tx quirrgico o radiante, altas tasas de respuesta Usado en estadios Ib y II mejora sobrevida libre de enfermedad Cisplatino, caboplatino, bleomicina, vinblastina, 5 fluouracilo Tratamientos combinados con radioterapia han demostrado ventajas en Ib al IVa, disminuyendo el ndice de mortalidad

FACTORES QUE AFECTAN SOBREVIDA

DESPUES TRATAMIENTO QUIRURGICO

Compromiso Ganglionar Tamao del Tumor

Invasin Estromal
LVSI

Compromiso Parametrial

 SOBREVIDA A 5 AOS Estadio I II III IV % 75-90 50-70 30-35 10-15

seminars in surgical oncol. april-may.1999.vol 16 (3)