ATELIER ECG

Boala cardiaca ischemica

Tromboembolism pulmonar
Pericardita Diselectrolitemii

IM acut, in evolutie sau recent

1. Crestere si/sau scadere tipica a markerilor biochimici de necroza miocardica la care se asociaza cel putin un criteriu din
a. simptome de ischemie b. aparitia de unde Q patologice pe ecg c. modificari ecg sugestive pentru ischemie ( supradenivelare sau subdenivelare de ST) d. evidenta imagistica de pierdere noua de viabilitate miocardica sau anomalii nou aparute de motilitate parietala

2. Descoperiri anatomopatologice de IM acut Oricare din urmatoarele criterii satisface diagnosticul

IM cicatrizat sau in curs de cicatrizare

1. Aparitia de unde Q noi, patologice pe ecg seriate .
Pacientul poate sau nu sa-si reaminteasca simptomele; markerii biochimici de necroza miocardica pot fi normali in functie de timpul scurs de la debutul infarctului

2. Descoperiri anatomopatologice de infarct cicatrizat sau in curs de cicatrizare Oricare din cele 2 criterii satisface diagnosticul

IM cu supradenivelare de ST (STEMI)
Supradenivelare ST in derivatii diferite depinzand de localizare Modificarea precoce (nu se observa frecvent) unde T simetrice, hiperacute(cu amplitudine >50% din R in aceeasi derivatie) in cel putin 2 derivatii contigue, care reflecta cresterea concentratiei plasmatice de potasiu Apoi apare supradenivelare ST cu urmatoarele etape:

- initial supradenivelare punct J si ST isi pastreaza configuratia concava

- in timp supradenivelarea ST devine mai pronuntata si isi schimba morfologia devenind mai convex - unda T devine inglobata in ST - apare unda Q initiala si unda R isi pierde amplitudinea pe masura ce ST se supradeniveleaza In timp - ST se intoarce gradat la linia izoelectrica - amplitudinea R se reduce marcat - unda Q se adanceste - unda T devine inversata

STEMI

IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)

In IM fara supradenivelare ST :
aplatizare sau inversare de unda T care precede tipic subdenivelarea ST
unda Q tipic lipseste dar poate apare durata modificarilor ST-T este variabila

Aspect ECG
Ischemie miocardica acuta in absenta BRS si HVS
Supradenivelare ST - supradenivelare ST noua la punctul J in 2 derivatii contigue de 0,2 mV la
barbat sau de 0,15 la femeie in V2-V3 si /sau de 0,1 mV in alte derivatii

Subdenivelare ST si modificari ale undei T subdenivelare nou aparuta orizontala sau descendenta de ST de 0,05 mV
in 2 derivatii contigue; si/sau inversarea undei T de 0,1 mV in 2 derivatii contigue cu unda R proeminenta sau R/S >1

Aspect ECG
Infarct miocardic in antecedente
Orice unda Q in V2- V3 de 0,02 s sau complex QS in V2 si V3 Orice unda Q de 0,03 s si 0,1 mV adancime sau complex QS in DI, DII, aVL ,aVF sau V4-V6 in orice 2 derivatii contigue (DI, aVL, V6; V4-V6; DII, III, aVF) Unda R de 0,04 s in V1-V2 si R/S>1 cu T pozitiv concordant in absenta unui defect de conducere

Electrofiziologie ~ischemia~
Prelungire a duratei PA ( faza 3 de repolarizare rapida) Vectorul T va fi orientat de la tesutul ischemic la zonele normale Derivatiile care privesc zona ischemica - T negative adanci, ascutite si simetrice Derivatiile care privesc zona normala - T pozitive, ample, ascutite, simetrice

Electrofiziologie ~leziune~
Pompa ionica de K isi reduce activitatea , K intracelular scade si in diastola spatiul extracelular al celulei lezate devine relativ electronegativ in raport cu cel al zonei normale Apare un curent diastolic de leziune ce determina subdenivelare TQ (ecg epicardica) si supradenivelare relativa ST Apare si curent sistolic de leziune care determina supradenivelarea reala a a ST Vectorul ST este orientat de la miocardul normal la cel lezat Derivatiile care privesc zona lezata inregistreaza supradenivelare ST, cele care privesc zona normala - subdenivelare ST

Electrofiziologie ~necroza~
Reducerea sau disparitia fortelor electrice de depolarizare din zona necrozata Scaderea amplitudinii undei R sau aparitia undei Q in derivatiile orientate spre zona necrozata Semne ECG directe (in derivatiile orientate spre zona de infarct) indirecte (in derivatii opuse)in oglinda

STEMI
Ocluzie IVA proximal de prima septala si prima diagonala - supradenivelare ST in aVR si aVL - supradenivelare in V1(>2 mm) si V2-V4

- subdenivelare ST in DII, DIII, aVF

- ST isoelectric sau subdenivelat in V5 si V6 * Poate sa apara BRD

 Ocluzie IVA distal de prima septala, proximal de prima diagonala - supradenivelare ST in DI si aVL - supradenivelare ST in V2 la V6 dar nu in V1 - subdenivelare ST in DIII - ST isoelectric in DII

 Ocluzie IVA distala - supradenivelare ST in V3 la V6 - supradenivelare in derivatiile inferioare (DII max)

- subdenivelare in aVR

 Ocluzie IVA distal de prima diagonala , proximal de prima septala - supradenivelare ST V1 la V4 - supradenivelare ST in derivatiile inferioare ( max DIII) - subdenivelare ST in aVL

 Ocluzie CD - supradenivelare ST in DIII >DII - subdenivelare ST in DI

proximal
supradenivelare ST >1 mm cu T pozitiv in V4R (este implicat si VD)

distal
ST isoelectric cu T pozitiv in V4R

 Ocluzie circumflexa - supradenivelare ST in DII >DIII - ST isoelectric sau supradenivelat in DI - ST isoelectric sau subdenivelat cu unde T negative in V4R Extensie la peretele posterior - subdenivelare ST in derivatiile precordiale

Extensie la peretele lateral

- supradenivelare ST in DI, aVL, V5 si V6

Ocluzie de trunchi comun (left main)

Ischemie in teritoriul LAD si circumflexa - supradenivelare ST aVR, V1 (aVR > V1) - subdenivelare ST in DII si aVF (ischemie bazala)

- subdenivelare ST in V2-V6
* Pot apare tulburari de conducere pe ramul drept

IMA in prezenta BRS

secventa repolarizarii este alterata in BRS , cu vectorii ST si T fiind directionati in opozitie fata de QRS ; aceste modificari pot masca subdenivelarea ST si inversarea undei T induse de ischemie Criteriile ECG de diagnostic IM acut in prezenta BRS sunt: - supradenivelare ST >1 mm concordanta cu QRS , cu T pozitiv in DI, aVL, V5 si V6 (5 pct) - subdenivelare ST > 1 mm in V1, V2 sau V3 (3 pct) - supradenivelare ST >5 mm discordanta cu QRS in V2 la V4 (2 pct) * Pentru specificitate de 90% scorul minim total ar trebui sa fie de 3 pct

IM in prezenta BRS
Prezenta q in DI, aVL, si V5 sau V6 sugereaza IM anteroseptal Persistenta supradenivelarii ST in DII, DIII si aVF sugereaza IM posteroinferior Incizura pe panta ascendenta a undei S largi in derivatiile precordiale V3-V4 ( semn Cabrera) sau pe panta ascendenta a R in V5 sau V6 ( semn Chapman)

IM in prezenta pacing-ului ventricular

Problema similara cu BRS preexistent ritmul de pacing de obicei asociat cu pattern de BRS Singurul criteriu cu inalta specificitate si importanta statistica pentru diagnosticul de IMA : - supradenivelare de ST de 5 mm in derivatiile cu QRS negativ
supradenivelare ST 1 mm in derivatiile cu polaritate QRS concordanta subdenivelare ST 1mm in V1, V2 sau V3

IM anterior: - pierderea undei R din V1-V3 - supradenivelare ST din V2-V4 -T inversat in DI, aVL si V2-V5 - bradicardie sinusala (betablocant)

IM anterior in evolutie (stadiu tardiv) - pattern QS in V1-V3 - T inversat in V2-V4 - supradenivelarea ST aproape disparuta

IM acut inferior -Q si supradenivelare ST in DII, DIII, aVF -Supradenivelare ST in V4R, V5R, V6R (implicare de VD) -Subdenivelare ST in DI, aVL modificari reciproce

IM anterior cu probabil anevrism ventricular - persistenta supradenivelarii ST in V1- V4 3-4 saptamani este un semn relativ specific dar nu inalt sensibil de anomalie de motilitate parietala si uneori de formare de anevrism

Ischemie difuza subendocardica - subdenivelare ST in DI, DII, aVL , aVF si V2-V6 - supradenivelare ST in aVR - PR prelungit (0,28 sec)

IM acut anterior - Q si supradenivelare ST in V2-V4 - supradenivelare ST in DI si aVL - BRD

Tromboembolism pulmonar (TEP)

Sunt necesare trasee seriate Confera un inalt grad de suspiciune , confirmare prin alte metode Semnele ECG nu sunt 100% diagnostice :
aritmii

modificari unda P
modificari complex QRS modificari ST-T

TEP
Aritmii
Sunt rezultatul insuficientei de VD si dilatatiei acute de AD si VD Tahicardie sinusala Fibrilatie atriala Flutter atrial Extrasistole atriale si ventriculare drepte

TEP
Anomalii unda P - P pulmonar (unde P inalte 2,5 mm in DII, DIII, aVF)

TEP
Anomalii complex QRS
deviere axiala dreapta rotatie orara

Q in DIII si aVF ( daca apare QS in V1 indice de suspiciune crescut)

QS in V1 (daca apare Q in DIII si aVF indice de suspiciune crescut) S in DI si aVL(activare intarziata a VD) - tulburare de conducere intraventriculara dreapta completa sau incompleta (functie de gradul obstructiei) si cu supradenivelare ST cu T pozitiv

TEP
Modificari ST-T - Supradenivelare ST in V1 si aVR - T negative, simetrice in derivatiile precordiale (se dezvolta in 24-48 h de la evenimentul acut si persista cateva saptamani)

TEP faza subacuta

Rezolutia tulburarilor de conducere intraventriculare drepte Axa poate reveni la normal Aparitia undelor T negative in derivatiile precordiale pana la V5 / V6 si DIII , aVF

TEP
Femeie de 58 ani Ritm sinusal 93/min P pulmonar derivatii inferioare si V1-V3. AQRS +140 Microvoltaj periferic QRS SI dar nu si QIII. BRD incomplet Rotatie orara in precordiale rS din V1-V6

TEP

Femeie de 34 ani -Tahicardie sinusala , 104/min - P negativ in V1 (semn de incarcare atriala dreapta) -AQRS +75 - SI/QIII - BRD incomplet - Rotatie orara - usoara supradenivelare ST in V1- V3 - subdenivelare ST in V5-V6

TEP

Barbat 60 ani: -Tahicardie sinusala ( 120/min) - P pulmonar DII, aVF - AQRS +100 - SI/RsIII (echivalent in acest caz cu SI/QIII datorita rotatiei extreme a inimii) - Qs in V1 - QS in V2 - rotatie orara in precordiale - supradenivelare ST de 0,5 - 1mm in V1-V2 - T negativ in V2

Diagnostic diferential supradenivelare ST

STEMI
Angina Prinzmetals (regresie in 15-20 minute) Repolarizare precoce fara evolutie, subiecti sanatosi, adesea tineri Vagotonie (mai ales in bradicardie)

Pericardita stadiul 2 ( amplitudine < 2 mm) ( nu apar unde Q)

Imagine in oglinda a supraincarcarii ventriculare; amplitudinea inalta asociata cu HVS Sindrom Brugada (amplitudine pana la 3 mm in V2 , mai putin in V1V3, combinat cu pattern de BRD incomplet

Pericardita acuta
Stadiul I : subdenivelare PQ Stadiul acut II: supradenivelare ST (plus subdenivelare PQ in aproximativ 50%), unde T pozitive Stadiul III intermediar : ST si PQ isoelectric, unde T aplatizate Stadiul IV subacut : unde T negative, ST si PQ isoelectric4.

Stadiul V : ECG normal

*nu apar unde Q, modificari reciproce, nu respecta distributia coronarelor ! echo

Pericardita

Barbat 53 ani la 6 h dupa debutul unei dureri acute toracice Stadiul acut, precoce de pericardita cu subdenivelare PQ in DI, DII, aVF si V1-V6

Pericardita

Barbat 74 ani cu embolie pulmonara subacuta si mici revarsate pleural si pericardic - axa QRS +30 - supradenivelare ST in aVL, DI, DII si aVF - usoara supradenivelare in V2-V6 - subdenivelare PQ in DI, DII, aVF si V3-V6

Pericardita

Barbat 62 ani - AQRS +50 - supradenivelare ST in DI, DII, aVF, DIII si V4-V6 - subdenivelare minima PQ in V4-V5 si in unele derivatii membre - PQ scurt

Diagnostic diferential unda T negativa

Non-STEMI Ischemie fara infarct Supraincarcare ventriculara Varianta normala Sindrom X Pericardita (stadii 3 si 4) Miocardita

Anemie severa
Ortostatism Medicamente Pancreatita

Diagnostic diferential R inalt in V1

Infarct posterior T in V1-V2; unda Q si ST V7-V9 HVD (V7-V9 normal) Hipertrofie septala ventriculara (unde Q asociate; HVS; V7-V9 normale) BRD (QRS larg; S larg in V1, V6; V7-V9 normale Sindrom Wolff-Parkinson-White (PR scurt; unda delta; V7-V9 normale) Varianta normala ( fara alte anomalii)

Barbat 70 ani cu boala coronariana si emfizem pulmonar; durere toracica aparuta cu 20 minute inainte de Ecg ECG: unde T negative, simetrice in V2- V6 BAV grad I microvoltaj periferic Coro: stenoza 90%LAD proximal

Femeie de 52 ani cu HTA si boala valvulara aortica; coronare normale ECG: R inalt V4-V6 subdenivelare ST si T negative asimetrice in DI, DII, aVL, aVF si V4-V6

Barbat 51 ani cu IM anteroseptal debutat de 3 h. ECG: supradenivelare ST (pana la 7 mm) in V1-V3 Coro: stenoza 90% LAD distal de prima diagonala

Barbat 42 ani cu IM anteroseptal de 1 zi ECG: QS in V1-V2 si R minim in V3-V4 (cu incizura) supradenivelare ST in V1-V5 unde T negative in V3/V4 Coro:stenoza 99% LAD si prima diagonala

Barbat 94 ani cu IM anteroseptal vechi de 2 zile ECG: Qr in V2/V3 usoara supradenivelare ST T negative, simetrice in V2-V4 si aVL

Barbat 63 ani cu IM anteroseptal vechi de 1 an ECG: QS in V2, Qr in V3, QRS cu incizura in V4(V3) supradenivelare minima in derivatiile anteroseptale unde T negative, simetrice in V2-V6 si derivatiile membrelor Coro: 50% stenoza LAD

Barbat 64 ani cu IMA anterior extensiv de 1 h ECG: Fibrilatie atriala BRD incomplet supradenivelare ST pana la 7 mm V2-V6 Unde T inalte si largi fara unde Q patologice. Coro: ocluzie de LAD

Barbat 36 ani cu IMA anterolateral vechi de 3 h ECG: tahicardie sinusala QS in V2/V3, Q relativ adanci si largi in V4, DI si aVL supradenivelare ST pana la 5 mm V1-V5 Coro: ocluzie de LAD mijlocie

Barbat 66 ani cu IM anterolateral vechi de 4 saptamani ECG:fibrilatie atriala QS in V2 - V3 Q in DI si aVL Reducerea amplitudinii R in V4-V6 usoara supradenivelare in V2-V4, DI si aVL. Coro: 90% stenoza de LAD si CX

Barbat 63 ani cu IM anterolateral vechi de 15 ani cu anevrism ECG: QS in V2- V6 microvoltaj periferic Q in DI, DII, DIII, aVF fara importanta rsr in aVL usoara supradenivelare ST in V1-V5 unde T negative in derivatiile inferioare (asimetrice) si V6 (simetrice).

Femeie de 78 ani cu IM lateral inalt /posterior de 2 zile cauzat de disectia periinterventionala a CX si IM anteroseptal vechi de 8 luni ECG: tahicardie sinusala BFAS supradenivelare ST doar in aVL (si aVR) cu imagine in oglinda subdenivelare ST in DII, aVF, DIII si V3-V6 QS in V1-V2 QT prelungit Coro:LAD ocluzie, CX subocluzie

Barbat de 72 ani cu IM lateral inalt de 4 zile ECG: Qr in aVL T simetrice in aVL, DI, V5/V6

Femeie de 63 ani cu IMA inferior, durere toracica de 2 h ECG: supradenivelare ST in DIII, aVF, DII subdenivelare ST in DI, aVL(imagine in oglinda) Coro: 90%stenoza CD

Femeie de 72 ani cu IMA inferior de 24 h ( si IM vechi anteroseptal?) ECG: BAV grd I Q,supradenivelare ST si T negativ in DII, aVF si DIII progresie lenta R in V2-V4 Unde T negative V5-V6 Coro: boala trivasculara, ocluzie CD si LAD

Barbat de 67 anicu IM inferior vechi ECG:Q in DII, aVF nesemnificative(cu reducerea R) QS in DIII T negative simetrice in DIII, aVF Coro:boala tricoronariana

Barbat de 59 ani cu IM inferior vechi de 3 ani ECG: Q in derivatiile inferioare T negativ in DIII, aVF QRS cu incizura in derivatiile inferioare . Coro: >50% stenoza de CD si LAD

Barbat de 74 ani cu IM posterior vechi de 5 zil ECG: R inalt in V1, V2, V3 usoara subdenivelare ST in V1-V5 (imagine in oglinda) QS in V7/V8, Qr in V9

Varianta normala

Barbat 56 ani sanatos ECG: supradenivelare ST (pana la 4 mm) in V1-V6 si minim in DI, DII, aVL

Barbat d 70 ani cu infarct vechi anterior extensiv BRD cu Q patologic in V1-V5 si T negativ

Femeie de 82 ani cu angina de 2 saptamani si IM anterior de 6 h ECG: subdenivelare ST in V3-V6 ( 7 mm in V5) si DI, DII, aVF, aVL T negative sau bifazice fara Q (exceptie DIII) QRS pozitiv, ciudat , izolat in V2

Barbat de 57 ani cu IM anterolateral vechi de 9 ani ECG: fara Q patologic rsrs in DI. Progresie lenta R V3-V6 rSr in V6. T negative simetrice in V5-V6, DI, aVL Coro:boala tricoronariana severa

Barbat de 68 ani cu NONSTEMI de 16 h ECG:fara Q patologic T negative in derivatiile precordiale si ale membrelor (exceptie aVR, aVL) Coro: 90% stenoza de LAD dominanta

Barbat de 40 ani cu CMHO (gradient sistolic mediu de 50 mmHg) ECG (calibrare la in precordiale): -Dilatare atipica de AS (P pseudopulmonar) -Q in V3- V4 -Indice Sokolow pozitiv (44 mm) -Supradenivelare ST in V1-V4(pana la 4 mm)

Barbat de 22 ani cu CMHO severa ECG (50 mm/s): ritm sinusal AQRS-130. unda S gigante in V2/V3 QS in DI, DII, V4-V6 (ca in IM lateral, dar cu unde T pozitive discordante)

QT scurt (hipercalcemie)

Hiperpotasemie

- apar cand K seric >6,5 mmol/l Cardiace modificari ECG unde T inalte, ascutite QT scurt PR prelungit QRS largit aplatizare unda P Pot apare :bloc total, asistola, FV

ECG -hipopotasemie
aplatizare unda T unda U proeminenta subdenivelare ST

unde P inalte
prelungire PR QT prelungit

Hipocalcemie QT lung