GUA PARA EL USO DE ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO

EPIDEMIOLOGA MAYO 2012

Recomendaciones de antibiticos de uso restringido.

Dosis Aciclovir Presentacin: Iny. 250mg y 500mg Adolescentes y adultos: 512.4 mg por kg c/8h. Administrar en volutrol (en 1 hora) Nios: Neonatos: 20mg/Kg/dosis, c/8h. Infantes: 10mg/Kg/dosis, c/8 h. o 500mg/m2/dosis, c/8h. 1 hora antes de las comidas. 0.71 mg/kg por da. Debe ser preparado en dextrosa 5% en 500mL. No necesita protegerse de la luz. Infusin durante 6 horas. (Pharmacol 23:966, 2003). Recomendacin Hidratacin premedicacin disminuye la nefrotoxicidad. Infusin rpida ocasiona aumento de creatinina, uropatia obstructiva (por cristalizacin en tbulo renal). Depuracin de creatinina (DC): Depuracin de creatinina: >5090:100% dosis c/8h. 1050: 100% dosis c/12 a c/24h. <10: 50% dosis c/24h. Dilisis: Misma dosis que DC <10.

Anfotericina B deoxicolato: No activo para: Scedosporium, Candida Lusitaniae y Aspergillus terreus. Presentacin: Iny. 50mg Anidulafungina Presentacin: Iny.100mg

Efectos adversos aumentan con la edad: Kaliuresis, hipokalemia, anemia e hipomagnesemia. Injuria renal puede disminuirse con infusin pre y post infusin con 500mL solucin salina, evitar otros nefrotxicos y radiocontrastes.

Depuracin de creatinina: >5090: c/24h 1050: c/24h <10: c/24h. Dilisis: Misma dosis que DC 1050, administrar post dilisis.

Ampicillina-sulbactam Presentacin: Iny. 1.5g (ampicilina 1g y sulbactam 0.5g)

Adultos: Para Candidemia: 200 mg EV 1er da, luego 100mg/d da EV. Para endocarditis: 100 mg EV x 1da, luego 50 mg IV /da. Nios: 1.5 mg/Kg/da (dosis de mantenimiento). Clin Pharmacol Ther.2011May;89(5) Adolescentes y Adultos: 1.53 g IV c/6h. Nios: Inf. Leve a moderada: 100 a 150 mg/Kg/24h, dividir en c/6h. Inf. Severa-MEC: 200 a 300 mg/Kg/24h, dividir en c/6h.

(administrar en 30 minutos, no >1.1mg/minuto) Activo contra Candida sp. y Aspergillus sp. Incluyendo anfotericina resistente. Efectos adversos: vmitos, cefalea. Pobre penetracin en LCR y escasa eliminacin renal.

No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni insuficiencia heptica. CID 43:215, 2006

Puede ocurrir rash maculopapular en pacientes con leucemia linfoctica o que reciben alopurinol. AMP-SB no es activo para Pseudomonas. Dosis mxima de sulbactam 4 g.

Depuracin de creatinina: >5090: c/6h 1050: c/812h <10: c/24h Dilisis: 1.5 AMP/0.75 SB c/12h

Ceftazidima Presentacin: Iny. 1g

Cefepime Presentacin: Iny. 1g

Adolescentes y Adultos: 12 gm IV/IM c/8h. Nios: <7d:50mg/Kg c/8h(<2Kg c/12h) >7d:50mg/Kg c/8h(<1.2Kg c/12h) Infantes: 30-50 mg/Kg c/8h. Adolescentes y Adultos: 12 gm IV c/12h. Nios: <14d: 30mg/Kg c/12h. >14d: 50mg/Kg c/12h. >2m: 50 mg/Kg c/12h.

Uso excesivo puede producir diarrea por Depuracin de creatinina: C. difficile o resistencia de E faecium a >5090: 1g c/812h vancomicina. 1050: 1g c/1224h <10: 1g c/24-48h (CID 27:76 & 81, 1998). Dilisis: Misma dosis que DC 1050 + 1g post dilisis. Tratamiento de eleccin para el grupo AMPCs Activo para P. aeruginosa, Enterobacter, Morganella, Providencia, C. freundii, Serratia. (LnID 7:338, 2007). Depuracin de creatinina: >5090: 2 g c/8h 1050: 2 g c/1224h <10: 1 g c/24h Dilisis: Misma dosis que DC 1050 + 1g despus de dilisis.

Colistina (Polymixina E) Presentacin: Iny. 100mg 10,000 units = 1 mg base. 1 mg colistina base = 2.4 mg colistimetato sdico. (LnID 6:589, 2006) Intensive Care Med (2005, 31.1058-1065)
Ertapenem Presentacin: Iny. 1g.

Parenteral: 80160 mg c/8h Inhalacin: Colistimetato 80 mg c/12h (CID 41:754, 2005).

Neurotoxicidad, vertigo,confusin, ataxia, bloqueo neuromuscular, paralisis facial, hiperpigmentacin (CID 48:1724, 2009). Algunos estudios: dosis de carga en pacientes crticos (AAC 53:3430, 2009).

Depuracin de creatinina: >5090: 160 mg c/12h. 1050: 160 mg c/24h. <10: 160 mg c/36h. Dilisis: Misma dosis que DC 1050 + 80mg despus de dilisis.

Fosfomicina Presentacin: Iny. 1g

Adolescentes y Adultos: 1 g IV/IM c/24h. Para uso IM diluir con lidocana. (AAC 50:1222, 2006). Nios: 3m-12a: 7.5mg/Kg c/12h. Mximo 1g/24h Para tratamiento de bacilos GRAM (-) MDDR: 6-12 g/d IV dividido c/6-8h. (CID 46:1069, 2008).

De eleccin en BLEE. No til para Pseudomonas, Acinetobacter y Enterococcus sp. No en MEC por pobre penetracin en LCR.

Depuracin de creatinina: >5090: 1.0 g c/24h 1050: 500mg c/24 h (DC<30) <10: 500mg c/24h Dilisis: Misma dosis que DC <10, aadir 150mg post dilisis. Depuracin de creatinina: >5090: 100% dosis 1050: 100% dosis c/48-72h. <10: 100% dosis c/48-72h. Dilisis: Misma dosis que DC <10 (Johns Hopkins Antibiotic (ABX) Guide March 20, 2010)

Tratamiento de eleccin en Enterococo faecalis resistente a vancomicina.

Ganciclovir Presentacin: Iny. 500mg

Adolescentes y adultos: 5 mg por kg IV c/12h por 14 das (induccin) 5 mg por kg IV c/24h o 6 mg por kg 5 veces por semana (mantenimiento) Administrar en volutrol (en 1 hora) Nios: Neonato: 6mg/kg/dosis c/12h. Infante:Igual dosis que adolescente. Adolescentes y Adultos: 0.5 gm IV c/6h; Para P. aeruginosa: 1 g. c/68h Nios: <1 sem: 25mg/Kg c/12h >1 sem: 25mg/Kg c/8h. 4sem a 3 m: 25mg/Kg c/6h. >3m: 15-25mg/Kg c/6h. Mximo 4g/24h. Adolescentes y Adultos: 600 mg c/12h. Vo o IV Nios: <7d: 10mg/Kg, c/12h. >7d- 11a: 10mg/Kg, c/8h.

Efectos adversos: citopenias. Fiebre, molestias gastrointestinales, confusion, cefalea. Neutropenia puede responder con estimulantes de colonias granulocticas. Mayor probabilidad de mielosupresin si se coadministra zidovudina.

Depuracin de creatinina: >5090: 5 mg por kg c/12h. 1050: 1.252.5 mg por kg c/24h. <10: 1.25 mg por kg 3 veces por semana. Dilisis: Misma dosis que DC <10.

Imipenem + cilastatina Presentacin: Iny.500mg (JAC 58:916, 2006)

Infusin continua puede ser ms eficaz y seguro (AAC 49:1881, 2005). Cilastatina disminuye el riesgo de toxicidad del tubo proximal.

Depuracin de creatinina: >5090: 250500 mg c/68h 1050: 250 mg c/612h <10: 125250 mg c/12h Dilisis: Misma dosis que DC 1050, administrar post dilisis. (AAC 49:2421, 2005)

Linezolid Presentacin: Iny.600mg Tab 600 mg tabs, o suspensin (100 mg por 5 mL). (Crit Care Med 2004, vol32 ,N1)

Efectos: Mielosupresin reversible (despus de 2 semanas de terapia). (CID 42:66, 2006). cidosis Lctica; neuropatia perifrica, neuropatia ptica: despus de 4 o ms semanas de terapia (Pharmacotherapy 27:771, 2007). Riesgo de hipertensin con alimentos ricos en tiramina. Sd serotoninergico (fiebre, agitacin mental. tremor). (CID 42:1578 2006). Y riesgo de nefritis intersticial (IDCP 17:61, 2009).
Ms efectivo en anaerobios gram negativos que otros carbapenems.

Depuracin de creatinina: No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal Dilisis: Administrar post dilisis. (JAC 56:172, 2005)

Meropenem Presentacin: Iny. 500mg y 1g.

Adolescentes y Adultos: 0.51 gm IV c/8h. Para meningitis: 2 gm IV c/8h. Nios: <7d: 20mg/Kg c/12h >7d: 20mg/Kg c/8h (<2Kg c/12h) >3m: Inf. Piel: 10mg/Kgc/8h. Intraabdominal: 20mg/Kg c/8h. Inf Severa-MEC: 30mg/Kg c/8h.

Depuracin de creatinina: >5090: 1.0 gm c/8h 1050: 1.0 gm c/12h <10: 0.5 gm c/24h Dilisis: Misma dosis que DC 1050, administrar post dilisis.

Piperacillinatazobactam. Presentacin: Iny.4.5g (Infection 34:200,.N3)

Adolescentes y Adultos: 3.375 gm IV c/6h. Para Pseudomonas: 4.5 gm c/6h. Nios: (basada en piperacilina) <6m: 150-300mg/Kg/24h dividir en c/6h - c/ 8h. >6m: 300-400mg/Kg/24h dividir en c/6h - c/ 8h. 100 mg IV luego 50 mg IV c/12h En insuficiencia heptica. (Child Pugh C): 100 mg IV luego 25 mg IV c/12h

PIP-TZ como monoterapia no es adecuado para infecciones severas por Pseudomonas (se puede agregar aminoglucosidos) Para Pseudomonas puede darse en infusin por 4 horas (CID44:357,2007), (CCM 36:1500 & 1663, 2008). Piperacilina puede ocasionar falsos positivos para el test antigeno galactomano (aspergillosis). Nausea, vmito.No usar en nios. Puede causar fotosensibilidad, pseudotumor cerebral, pancreatitis, hiperpigmentacin(CID 45:136, 2007). (Int J Antimicrob Agents, 34:486, 2009). Para dosis > 1g infundir en 1.5-2 hrs. No infundir >2 g. Calcular segn peso actual incluido en obesos. Mayores efectos nefrotxicos con aminoglucosidos (JAC 62:168, 2008). Infusin rpida: Sd hombre rojo, fiebre, neutropenia, dermatitis bullosa Ig A (CID 38:442, 2004) (AJM 121:515,2008).

Depuracin de creatinina: >5090: 100% 2050: 2.25 gm c/6h <20: c/8h <10: 2.25 gm c/8h Dilisis: Misma dosis que DC <10 + 0.75g despus de dilisis.

Tigeciclina Presentacin: Iny. 50mg

Depuracin de creatinina: >5090: c/12h 1050: c/12h a c/24h <10: c/24h

Vancomicina Presentacin: Iny. 500mg (CID 49:325, 2009)

Adolescentes y Adultos: Dosis de carga 25-30 mg/kg IV Luego 15-20 mg/kg IV c/8-12h. Nios: <7d: 10-15mg/Kg/dosis, c/8h-c/12h. >7d: 15-20mg/Kg/ dosis, c/8h. Infantes: Inf. Severa: 15 mg/Kg c/6h.

Depuracin de creatinina: >5090: 1 g c/12h 1050: 1 g c/2496h <10: 1 g c/47 das Dilisis: Misma dosis que DC <10. Nuevas membranas de dilisis aumentan el clearance de vancomicina (solicitar niveles valle y pico).

Voriconazol Presentacin: Iny. 100mg

Adolescentes y adultos: IV: dosis carga 6 mg por kg c/12h el primer da. Luego: 4 mg por kg c/12h IV. (aspergillosis) y 3 mg por kg IV c/12h para candidiasis. Nios: >40 kg peso: 400 mg vo c/12h, luego 200 mg vo c/12h. <40 kg de peso: 200 mg vo c/12h, luego 100 mg vo c/12h

Depuracin de creatinina: 1 hora antes de las comidas. Tratamiento de eleccin para No requiere cambios Aspergilosis, incluye cepas resistentes a Dilisis: 4 mg/kg vo c/12h anfotericina (A. terreus), Fusarium sp. Requiere monitoreo de funcin heptica. No activo para zygomycetes, mucor. Reducir a la mitad la dosis de mantenimiento en insuficiencia heptica.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Diagnstico clnico Absceso cerebral Etiologa Rgimen primario Rgimen alternativo Comentarios

Streptococcus (60 70%), bacteroides (2040%), Enterobacteriaceae (2533%), S. aureus (10 15%), S. milleri. Raro: Nocardia, Listeria (CID 40:907, 2005)

Cefalosporina 3 (ceftriaxona2 g IV c/12h) + (metronidazol 7.5 mg/kg c/6h o 15 mg/kg EV c/12h)]

>2.5 cm posibilidad de drenaje quirrgico. CID 25:763, 1997

Usamos ceftriaxona por la frecuencia de aislamiento de enterobacterias. Si se sospecha de MRSA incluir vancomicina. Si el paciente es VIH o gestante sospechar en toxoplasmosis.

Absceso S. aureus, cerebral Post Enterobacteriaceae quirrgico o post traumtico

Vancomicina 1 g EV c/12h + ceftriaxona.

Desescalar segn resultado de cultivo.

Encefalitis herptica (Eur J Neurol 12:331, 2005)

Virus herpes simple Antiviral Res:71:141148,2006

Aciclovir 10mg/Kg c/8 horas por 14 a 21 das. (infusin en 01 hora)

HSV-1 es el ms comn. La tasa de mortalidad se redujo de 70 a <19% con aciclovir. El anlisis de PCR del LCR de HSV-1 DNA es 100% especifico & 7598% de sensibilidad.

MENINGITIS Edad: Pretrminos a <1 m Ln 361:2139, 2003

Etiologa Strep Group B 49%, E. coli 18%, Listeria 7%, Gram-neg. 10%, Gram-pos. 10%

Rgimen primario AMP + ceftriaxona Repetir cultivo/examen LCR 2436 hr. Despus de empezar la terapia.

Rgimen alternativo AMP + gentamicina Baja penetracin de vancomicina en LCR (PIDJ 16:895, 1997); Dosis nios 15 mg/kg IV c/6h.

Comentarios En estancia hospitalaria prolongada sospechar en S. aureus, enterococcus, y coliformes potencialmente resistentes. Si se sospecha MRSA: usar vanco + ceftriaxona. (ArIM 161:2538, 2001) En alrgicos: Cloranfenicol 12.5 mg/kg EV c/6h (max. 4 g/da) (para meningococo) + TMP-SMX 5 mg/kg q68h (para listeria) + vanco. (CID 49:1387, 2009) En el hospital 2 de Mayo se han presentado casos de S. pneumoniae resistente a cefriaxona.

Edad: 1 mes a 50 aos.

S. pneumoniae, meningococo, H. influenza. aadir ampicillina si se sospecha de listeria: 2 gm IV c/4h)

Edad: >50 aos o alcohlicos o inmunocomprometid os. Post-neurociruga, posttrauma, o post implante coclear. (NEJM 349:435, 2003)

Adultos: [(ceftriaxona 2 gm IV c/12h)] + vancomicina. Dexametasona: 0.15 mg/kg EV c/6h x 24 das. Nios de 1 mes de edad: ceftriaxona 100 mg/kg por da IV div. c/12h; vanco 15 mg/kg IV c/6h S. pneumo, listeria, (AMP 2 gm IV c/4h) + bacilos Gram-neg. (ceftriaxona 2 gm EV No meningococcus. c/12h) + vancomicina + Dexametasona. S. aureus, S. pneumoniae (se asocia con fstula de LCR), coliformes, P. aeruginosa. Vancomicina (Mientras no se sabe que sea MRSA) 500750 mg IV c/6h + (cefepime o ceftazidima 2g c/8h.

[(MER 2 gm IV c/8h) (Pediatricos:40 mg/kg IV c/8h)] + dexametasona + vancomicina). (NEJM 357:2431 &2441, 2007).

MER 2 gm IV c/8h + vancomicina + IV dexametasona.

MEROPENEM 2 gm IV c/8h + vancomicina 1 gm IV c/612h (previa dosis de carga). En coliformes o Pseudomonas algunas series recomiendan aadir gentamicina intratecal (4 mg c/12h).

Alergia penicilina: Vancomicina 500750 mg IV q6h + TMP-SMX 5 mg/kg c/68h. (Ln 342:240, 1993) Cuando S. pneumoniae es sensible cambiar inmediatamente denvancomicina a ceftriaxona. Se reporto cura de meningitis con colistina intratecal o intraventricular. ( JAC 58:1078, 2006).

Ventriculitis / meningitis asociado a derivacin ventriculo peritoneal infectado.

S. epidermidis, S. aureus, coliformes, diphtheroides (raro), P. acnes

Vanco 500750 mg IV c/6h + (cefepime o ceftazidima 2 gm IV c/8h)

Vanco 500750 mg IV c/6h + MEROPENEM 2 gm IV c/8h

Terapia emprica en S. pneumoniae meningitis por diplococo Grampositivo.

ceftriaxona 2 gm IV c/12h + vancomicina 500750 mg IV c/6h + dexametasona 0.15 mg/kg c/6h IV x 24 das. ceftriaxona 2 gm IV c/12h

Remover el shunt infectado y cultivarlo; colocar drenaje externo, antib. por 14 d, y valorar nuevo shunts. CID 39:1267, 2004. Si no es posible remover el shunt considerar terapia intraventricular, (adultos mg/Kg): amikacina 30, gentamicina 8, Colistina 10, vanco 1020. Ref.: CID 39:1267, 2004 Alternativas: MEROPENEM 2 gm IV c/8h o Moxifloxacina 400 mg IV c/24h. Dexametasona no bloquea el ingreso de vancomicina al LCR (CID 44:250, 2007). Alternativas: Pen G 4 mill. units IV c/4h o AMP 2 gm c/4h or Moxi 400 mg IV c/24h o cloranfenicol 1 gm IV c/6h. Alrgico a penicilina: usar TMPSMX 5 mg/kg c/68h o meropenem 2 gm IV c/8h Alternativas: CIPROFLOXACINO 400 mg IV c/8h; MEROPENEM 2 gm IV C/8h.

Diplococo Gramnegativo

N. meningitidis

Bacilo Grampositivo o cocobacilos Bacilo Gramnegativo

Listeria monocytogenes

AMP 2 g IV c/4h + gentamicina 2 mg/kg luego 1.7 mg/kg c/8h

H. influenzae, coliforms, P. aeruginosa

(Ceftazidima o cefepime 2 gm IV c/8h) + gentamicina 2 mg/kg 1era dosis luego 1.7 mg/kg c/8h

OJOS Diagnstico clnico Celulitis orbitaria Etiologa S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, anaerobios, strep, occ grupo A. bacilo Gm-neg. posttrauma Rgimen primario Oxicilina 2 gm IV c/4h + ceftriaxona 2 gm IV c/24h + metro 1 g IV c/12h ( si hay sospecha MRSA: vanco 1 gm IV c/12h en lugar de oxacilina) Rgimen alternativo Alergia a penicilina: Vanco + levo 750 mg IV + metro IV. Comentarios Problema en el Dx microbiolgico. Realizar TAC o RM orbita. Riesgo de trombosis del seno cavernoso.

TRACTO GENITAL Diagnstico clnico Etiologa Rgimen primario Rgimen alternativo Comentarios

Amnionitis, Bacteroides, esp. aborto sptico. Prevotella bivius; Endometritis streptococci grupo B,A;Enterobacteriace ae; C. trachomatis

En pacientes crticos o [Clinda 450900 mg IV sepsis severa: c/8h + (aminoglucocido [(MER 1g c/8h o AMo ceftriaxona 2g SB 3 gm IV c/6h + c/24h)] doxiclina100mg c/12h) ]

Clostridium perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante. Al alta continuar con doxiciclina o clindamicina. Clinda EV efectivo para C. trachomatis, no datos por va oral (CID 19:720, 1994).

ATRITIS SEPTICA Artritis Sptica Infantes <3 meses ) Etiologa Rgimen primario Rgimen alternativo Comentarios

Staph. aureus, Enterobacteriaceae, Group B strep, N. gonorrhoeae

NO MRSA: ( oxacillina) + Ceftriaxona Vanco + Ceftriaxona

Si MRSA: Vanco + P Streptococco Group B y gonococo ms Cefalosporina 3era g. comn de los agentes comunitarios.

NIos (3 m14 Staph. aureus 27%, S. aos) pyogenes & S. pneumo 14%,H. influenzae 3%, bacilos Gm-neg.6%, other (GC, N. meningitidis) 14%, otros 36% Adultos: S. aureus, streptococco, Monoartritis Bacilo Gram-neg. aguda.

10 das de terapia es tan efectivo como 30das si hay una buena respuesta clnica y se normaliza los niveles de PCR rpidamente (CID 48:1201, 2009).

Vanco + ceftriaxona.

Desescalar segn antibiograma. Conducta de riesgo : N. gonorrhoeae

Incluir diagnostico diferencial: condrocalcinosis (pseudogota). En monoartritis crnica: excluir: brucella, nocardia, tbc, hongos. El poliatritis aguda: Gonococo, B. burgdorferi, virus (Hepatitis B, parvovirus B 19, vacuna rubeola.)

Prtesis infectada

S. aureus, streptococco,

No terapia emprica, se necesita cultivo. (NEJM 357:654, 2007).

Si se sospecha MRSA: (Vanco IV + doxiciclina 100mg c/12h) x 6 semanas.

Opciones Quirrgicas: 1. Remover la prtesis infectada, dejar un espacio con antibiticos y luego colocar nueva prtesis. Alta cura. (CID 42:216, 2006). 2. Remover la prtesis infectada, colocar nueva prtesis, y antibioticoterapia, cura en 80%. (JAC 63:1264, 2009).

Portador de cateter venoso central, procedentes de guarderias o casa hogar, antecedente de influenza, antecedente de colonizacin nasal por MRSA, uso de antibitico previo los ltimos 3 meses (ciprofloxacino, cefalosporinas), hospitalizacin previa en los ltimos 3 meses, visita frecuente al hospital (hemodilisis, quimioterapia, hemodilis, post cirugias, radioterapia).

URINARIO: Bacteriuria asintomtica tratar en: gestante, pretrminos, neutropnico febril y antes de procedimiento urolgico incluido cateterismo vesical. (CID 46:243 & 251, 2008)

Diagnstico clnico
ITU Complicado asociado a sonda foley, obstruccin, reflujo, azoemia, transplante. CID 2010:50 Absceso perinfrico. d/c Asociado a bacteremia por S aureus

Etiologa
E.coli, Enterobacteriaceae , P. aeruginosa, enterococci, Raro: S. aureus (CID 42:46,2006) S. aureus

Rgimen primario

Rgimen alternativo
Ceftazidima (2 gm IV c/8h) por 2 semanas + amikacina 15mg/kg/d. por 5 das.

Comentarios
Alta resistencia a ciprofloxacino cerca 80% en el hospital 2 de Mayo. Amikacina: Por efecto postantibitico, mximo 5 das.

(AMP + amikacina) o PIP-TZ (4.5 gm IV c/6h) o Meropenen por 23 semanas. MSSA: oxacillina o cefazolina

MRSA: Vanco 1 gm IV q12h (previa dosis de carga)

Drenaje quirrgico o aspirado guiado por imagen.

GASTROINTESTINAL Diagnstico clnico Colangitis, sepsis biliar u obstruccin. NEJM358:2804, 2008. Etiologa Rgimen primario Rgimen alternativo Comentarios

Enterobacteriaceae 68%, enterococci 14%, bacteroides 10%, Clostridium sp. 7%, raro candida

PIP-TZ o AM-SB o ertapenem En paciente critico o sepsis severa: Imipenem o Meropenem

ceftriaxona* + metronidazol * Aadir vancomicina si se aisla gram positivos.

La terapia antibitica complementa el procedimiento quirrgico. Si la terapia emprica deba cubrir siempre Pseudomonas y anaerobios es incierto. (MMWR 42:39, 1993).

Absceso heptico CID 47:642, 2008

Enterobacteriaceae Metro + (ceftriaxona o (Klebsiella sp.), PIP-TZ o AMP-SB). bacteroides, enterococo, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolitica (raro), Fusobacterium necrophorum (Lemierre's). echinococcus, Staph. aureus, streptococo oxacilina 2 g IV c/4h

Metro (para ameba) + Debera hacerse Test serolgico Imipenem o Meropenem. para ameba en todo paciente, si es negativo manejo quirrgico. Klebsiella pneumona genotipo K1 est asociado con infeccin ocular y del SNC (CID 45:284, 2007).

Absceso esplnico: Endocarditis, bacteremia,

Vanco si hay factores de En inmunocomprometidos riesgo para MRSA considerar: Candida sp Tratamiento de eleccin Anfotericina B, alternativo: fluconazol y caspofungina. Si hay foco abdominal contiguo: tratar como peritonitis secundaria (etiologa polimicrobiana).

Infeccin de Escherichia coli, sitio quirrgico Pseudomonas intrabadominal aeruginosa, ESBL-producing Enterobacteriace CID 2010:50 ae, Acinetobacter, Bacteroides fragilis, Streptococcus species

Infeccin intraabdominal biliar o extrabiliar: Leve a Moderado: cefepime o ceftazidime ms metronidazol. Severo: Imipenemcilastatina, meropenem, o piperacilinatazobactam.

Agregar vancomicina: si tiene factores de riesgo para MRSA, uso de antibiticos previo, antecedente de infeccin o colonizacin por MRSA y fracaso a tratamiento inicial. Iniciar antifngicos: fluconazol o equinocandinas si tiene score candida 3 o ms puntos* ISQ superficial y profunda: Abrir la herida, cultivo de secrecin, antibioticoterapia (excepto si es superficial sin signos de SIRS, solo curacin diaria)

Hospital Dos de Mayo la resistencia a ceftazidima es >20% a Pseudomonas aeruginosa. Factores de Riesgo para ISQ abdominal: a) retraso en la intervencin quirrgica. (>24 h) b).APACHE II>15, c). edad avanzada, d).comorbilidad, disfuncin organica, e) edad >65 aos f).hipoalbuminemia, g) peritonitis o inadecuado control de drenaje g) presencia de malignidad. (CID 2010:50) CID 2003: 37 oct: 997-1005.

Riesgo de MRSA: Portador de cateter venoso central, procedentes de guarderias o casa hogar, antecedente de influenza, antecedente de colonizacin nasal por MRSA, uso de antibitico previo los ltimos 3 meses (ciprofloxacino, cefalosporinas), hospitalizacin previa en los ltimos 3 meses, visita frecuente al hospital (hemodilisis, quimioterapia, hemodilis, post cirugias, radioterapia). *Score candida: sepsis (2 puntos), cirugia (1 punto), hemodilisis o nutricin parenteral (1 punto), 2 o mas aislamientos de candida (1 punto).

RESPIRATORIO Diagnstico clnico Neumonia Intrahospitalaria Etiologa Rgimen primario Rgimen alternativo Comentarios

S. pneumo, Ceftazidima 2g c/8h o S.aureus, coliforms, PIP-TZ + amikacina P. aeruginosa, 15mg/kg/d.

Meropenem 1 gm IV c/8h. Vancomicina no incluido como terapia inicial a menos que presente factores de riesgo.

Por sospecha de P. aeruginosa, se inicia con 2 anti-Pseudomonas, para incrementar la probabilidad de que al menos 1 sea activo. CCM 35:1888, 2007. Anfotericina no recomendado a menos que sea neutropnico y persiste febril despus de 3 das de terapia. Medidas de prevencin de NAV: Mantener la cabeza elevada 30 o ms. Remover la sonda naso gstrica y tubo endotraqueal tan pronto como sea posible. Si es posible succin subgltica continua o clorherxidina oral. Chest 130:251, 2006; AJRCCM 173:1297, 1348, 2006. Claritromicina acelera la resolucin de NAV (CID 46:1157, 2008). Tubo cubierto con plata reporto reducir la incidencia de NAV (JAMA 300:805 & 842, 2008).

Neumona Intrahospitalaria asociado a ventilacin mecnica

S. pneumo, S.aureus, Legionella, coliforms, P. aeruginosa, stenotrophomonas, Gua Americana: Acinetobacter, JAMA 297:1583, anaerobios 2007; Gua Canadiense: Can J Inf Dis Med Micro 19:19, 2008; Gua Britnica: JAC 62:5, 2008

IMP 0.5 gm IV c/6h o MER 1 gm IV c/8h. Agregar Vancomicina si presenta factores de riesgo.

Resistencia a ciprofloxacina cerca a 80% en el Hospital 2 de Mayo.

INFECCIN DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Diagnstico clnico

Etiologa

Rgimen primario

Rgimen alternativo

Comentarios

Fascitis Necrotizante Post-cirugia, trauma. Refs: CID 44:705, 2007; NEJM 360:281, 2009. Pie Diabtico NICE clinical guideline 119

4 tipos: 1. Strept sp. Grupo A,C 2. Clostridia sp. 3. Polimicrobiano: aerobios + anaerobios 4. MRSA Comunitario S. aureus 23%, E.coli 19%, Klebsiella 12%, Enterococcus 10%, Proteus 8%. Polimicrobiano:58.6 % Monomicrobiano:41. 4%

Drenaje o debridamiento quirrgico + antibiticos IMP o MER, aadir vancomicina si se sospecha de MRSA.

Si es streptococo o clostridium puede utilizarse penicillina + clindamicina. NEJM 352:1445, 2005.

Debe realizarse cultivo para determinar etiologa. (Si: S. aureus + streptococo o anaerobio = Gangrena de Meleney);

Sindrome Staphylococico de la piel escaldada PIDJ 19:819, 2000

S. aureus productora de toxina.

Infeccin Moderada: ceftazidima + clindamicina o ampicilina/sulbactam + clindamicina. Infeccin severa: Vancomicina+ ceftazidima + clindamicina o vancomicina + piperacilina/tazobactam o ampicilina/sulbactam + vancomicina. Para MSSA: Oxacilina 2 gm IV c/4h (nios: 150 mg/kg/ da div. c/6h) x 57 d.

Infeccin leve: (v. oral) amoxicilina/ac. Clavulnico o cotrimoxazol 800/160 mg 2 tab c/12h. o cefalexina 500mg c/6h + clindamicina 300mgc/6h o doxiciclina 100mgc/12h.

Resistencia a ciprofloxacino: 60% en el Hospital Dos de Mayo. Debe realizarse cultivo pre antibioticoterapia. Desescalar segn antibiograma. Tiempo promedio de Antibitico: 14d. Si hay compromiso seo: 4 a 6 semanas.

Para MRSA: vanco 1 gm IV c/12h (nios 4060 mg/kg/da div. c/6h)

Toxina causa desprendimiento intraepidermico y signo de Nikolsky. Biopsia: Dx diferencial: Medicamentosa, necrolisis epidrmico (Ln 351:1417, 1998).

VASCULAR Etiologa Trombosis del seno cavernoso Staph. aureus, Strep Grupo A, H. influenzae, aspergillus/mucor/rhizop us Rgimen primario ceftriaxona 2 gm IV c/24h + Vanco 1 gm IV c/12h (previa dosis de carga) Rgimen alternativo Comentarios

ceftriaxona 2 gm IV c/24h TAC o RM para diagnostico. + ( linezolid 600 mg IV Heparina esta indicado. c/12h) Si el paciente es: diabtico, post quelante de hierro, neutropnicos considerar etiologa fngica.

Sepsis por Staph. epidermidis, cateter venoso Staph. central. (de bajo aureus (MSSA/MRSA) flujo), de corta duracin. (JAMA 299: 2413, 2008).

Vanco 1 gm IV q12h. (previa dosis de carga).

Sepsis por cateter venoso central. (de bajo flujo) de larga duracin. Sepsis asociado a cateter venoso central para nutricin parenteral. Tromboflebitis

Staph. epidermidis, Staph. aureus (MSSA/MRSA), enterococcus.

Si es S. aureus, remover el catter y ecocardio transesofgico para determinar duracin de terapia (si 2 o 4 semanas) (JAC 57:1172, 2006). Vanco 1 gm IV q12h. (Si es S. epidermidis, (previa dosis de carga) puede intentar salvarse el catter 80% de cura despus de 7 a 10 das de terapia. (Catter de larga permanencia). Equinocandina (caspofungina, anidulafungina, micafungina) Anfotericina B desoxicolato

Con solo tratamiento sistmico altas tasas de Cultivo de Catter, mtodo MAKI recurrencia (CID 49:1187, >15 colonias (NEJM 312:1142, 2009). 1985). Cateter femoral: mayor riesgo de infeccin y tormbosis especialmente si IMC >28.4.

Si es necesario salvar el catter solucin de lock 3 mg/mL o EDTA en 25% de etanol. Usar 2 mL por lumen del catter; tiempo mnimo 2hrs (AAC 51:78, 2007). Remover Catter venoso. Interconsulta a oftalmologa.

Considerar Candida sp

Streptococcus grupo A; S. aureus

MUPI 2% 3v/d; Cefalexina 500mg/6h VO

FUSID 2% 3v/d; CLINDA 300 NO Fluoroquinolonas. mg/6-8h VO. Duracin: 7 das

Rgimen alternativo E. faecalis. (productor de batalactamasa) E. faecalis. Resistente a: Vanco + strep/gentamicina, -lactamase negativo. E. faecium. Resistante a: Vanco,(MIC >500 mcg per mL) o streptomycina y gentamicina (JAC 40:161, 1997) Vanco, AM-SB

Comentarios Ceftobiprole es activo in vitro (AAC 51:2043, 2007).

Penicillina G o AMP-SB (infeccin sistmica); fosfomicina, Nitrofurantoina (solamente ITU).

AMP + ceftriaxona efectivo para endocarditis, pero no hay datos en Enterococo vanco resistente (AnIM 146:574, 2007). Linezolid efectivo en 6070% de casos (AnIM 138:135, 2003). Para cepas con pen/AMP MICs >8 y <=64 mcg por mL, exste evidencia que altas dosis de ampicilina (300 mg por kg por da) puede ser efectivo.

Penicillina G o Ampicilina ( infeccin sistmica); fosfomicina, nitrofurantoina ( solamente ITU)

E. faecium. Resistente a: Penicilina, AMP, vanco, streptomicina y gentamicina (NEJM342:710, 2000)

Linezolid 600 mg IV c/12h. Puede intentarse combinaciones con antibiticos que acten sobre la pared bacteriana con otros agentes (incluyendo FQ, cloranfenicol, RIF, o doxy). Cloranfenicol solo es efectivo en algunos casos (Clin Micro Inf 7:17, 2001). Nitrofurantoina o fosfomycina puede usarse en ITU.

Para cepas con fenotipo Van B (Vanco R, teico S) preferiblemente combinar con streptomicina o gentamicina (si no es aminoglucosido resistente) (CID 33:1816, 2001). Linezolid mostr similar eficacia. (JAC 53:646, 2004). Han ocurrido falla al tratamiento durante monoterapia con linezolid (NEJM 346:867, 2002).

S. aureus. Resistente a: Meticilina (MRSA) (CID 32:108, 2001)

Vancomicina 1g c/12h (previa dosis de carga)

S. aureus. Resistente a: Vancomicina, methicillina (VISA & VRSA) (CID 32:108, 2001; MMWR 51:902, 2002; NEJM 348:1342, 2003; CID 46:668, 2008) S. epidermidis. Resistente a: Methicillina

Linezolid.

Linezolid (Chest 124:1789, 2003), TMP-SMX (si es sensible), minociclina o doxiciclina (NEJM 357:380, 2007). cido Fusidico, fosfomicina, Rifampicina pueden ser activos . Si es resistente a eritromicina D test + no usar clindamicina, as sea sensible, por resistencia inducida a clindamicina. (J Clin Micro 42:2777, 2004). Mucha cepas son sensible a TMP-SMX, minocyclina, doxycyclina, Rifampicina y aminoglucosidos (CID 32:108, 2001). Evitar monoterapia con rifampicina para prevenir resistencia. (NEJM 348:1342, 2003). Otra alternativa: quinupristin/daptopristin

Vanco Si exste endocarditis con prtesis valvular aadir: Rifampicina y gentamicina

S. epidermidis. Resistente a: Methicilina, glicopeptidos (vancomicina) (AAC 49: 770, 2005)

Linezolid.

Nueva quinolonas (levofloxacina, moxifloxacin) son activos in vitro, pero con gran desarrollo de Resistencia. (Clin Micro Rev 8:585, 1995). Otra alternativa: quinupristin/daptopristin

S. pneumoniae. Resistente a: Penicillina, eritromicina, tetraciclina,cloranfenicol, TMP-SMX Acinetobacter baumannii. Resistente a: Imipenem, cefalosporinas 3era, penicilinas, fluoroquinolonas, aminoglucosidos antipseudomonas. E. coli (BLEE) Resistente a: cefalosporinas, TMP/SMX, fluoroquinolonas

Vancomicina.

Sensible in vitro: moxifloxacino o levofloxacino 6080% de las cepas son sensibles a clindamicina. (DMID 25:201, 1996).

Ampicilina/sulbactam (CID 34:1425, 2002). Varias combinaciones de (fluoroquinolonas + Colistina (CID 36:1111, 2003; JAC 54:1085, aminoglucosidos), (imipenem + aminoglucosidos), 2004; CID 43:S89, 2006). (rifampicina + colistina), pueden mostran alguna actividad contra alguna sepas multiresistentes AM-SB parece ser ms efectivo que (CID 36:1268, 2003; JAC 61:417, 2008). colistina Meropenen + sulbactam muestran actividad in vitro (JAC (JAC 61:1369, 2008), (CID 24: 932,1997) 53:393, 2004). No han sido muy bien documentados otras Tigeciclina: 100 mg IV luego 50 mg IV combinaciones: polimixina B + imipenem + rifampicina (AAC c/12h. (en resistente a amp/sulbactam). 51:1621, 2007). Ver sensibilidad: meropenem, imipenem, Amox/clav es activo in vitro (AAC 53:1278, 2009). amikacina. Para ITU: fosfomicina, nitrofurantoina (AAC 53:1278, 2009).

Klebsiella pneumoniae (BLEE) Resistente a: Cefalosporinas de 3ra generacin y aztreonam.

Pseudomonas aeruginosa. Resistente a: Imipenem, meropenem

IMP, MER, (CID 39:31, 2004)

Cefalosporina 4ta, TC-CL, PIP-TZ muestra actividad in vitro, pero no muestra eficacia en animales (IJAA 8:37,1997); Klebsiella resistente a carbapenem, est asociado a carbapenemasa tipo A (CID 39:55, 2004).

Aminoglucsido anti Pseudomonas Combinaciones de (penicilina antipseudomonas y (gentamicina, amikacina) ver sensibilidad. aminoglucsido) muestran actividad in vitro (AAC 39:2411, Colistina es efectivo para cepas 1995). multirresistentes (CMI 13:560, 2007). Fosfomicina 3g c/ 8 horas. IM o EV.

 El antibitico debe administrarse 2 horas antes de la incision quirrgica (NEJM 326:281, 1992), preferiblemente 1 hora antes de vancomicina y quinolona (JAC 58:645, 2006; CID 38:1706, 2004). require dosis nica (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009). Para procedimientos que lleven ms de 2 tiempos de vida media del antibitico debe administrarse suplemento adicional intraoperatorio ( CID 38:1706, 2004). (CID 38:1706, 2004). Rgimen estndar puede tener concentracin baja en tejidos, sobre todo en pacientes obesos (surgery 136:738, 2004 for cefazolin; EurJClin Pharm 54:632, 1998) especialmente para vancomicina, ( CID 38:1706, 2004). Riesgo de profilaxis: colitis por C. difficile (CID 46:1838, 2008). El uso de Vancomicina es justificado debido a centros con alta tasa de infeccin por MRSA. Infusion rpida vancomicina produce Sd Hombre rojo, incluso hipotensin. (J CardiothorVascAnesth 5:574, 1991)

Procedimiento

Profilaxis

Rgimen primario

Ciruga Cardiovascular Beneficiosa en: Reconstruccin de aorta abdominal. Procedimientos de pierna que compromete regin iguinal. Procedimiento vascular que involucra insercin de prtesis o dispositivos. Amputacin de miembro inferior por isquemia. Ciruga cardiaca. Marcapaso permanente.
Ciruga gstrica, biliar, gastrostomia percutnea, colecistectoma laparoscpica.

Vancomicina 1 g IV dosis nica o c/12h por 12 das. Mupirocina intranasal antes de la ciruga luego c/12h por 5 das (ideal cultivo nasal pre). (JAMA 296:2460, 2006).

Vancomicina es preferible por alta incidencia de MRSA en el hospital 2 de Mayo (en infeccin de sitio quirrgico y neumona). Sin embargo un metanlisis no demostr superioridad de vancomicina sobre cefaosporinas como profilaxis en ciruga cardiaca (CID 38: 1357, 2004).

Cefazolina 1.5 g IV dosis nica, (AAC 40:70, 1996).

En colangitis tratar la infeccin no profilaxis. (Am J Gastro 95:3133, 2000). Factores de riesgo de infeccin: ciruga biliar, edad >70 aos, colecistitis aguda, litiasis. Gastroint Endosc67:791, 2008 Ciprofloxacino es tan efectivo que cefalosporinas pero incrementa la resistencia (Gastroint Endosc 67:791, 2008 ). Un Meta-anlisis no encontr mayor beneficio con el uso de preparados (poli etelinglicol) (Cochr Database Syst Rev (3), 2007.)

Pancreatografa retrgrada Endoscpica.

Si hay obstruccin: Ciprofloxacina 750 mg c/ 12 hrs antes de procedimiento o PIP-TZ 4.5 gm IV 1 hr antes de procedimiento. Cefazolina 1-2 g IV + metronidazol 500mg IV o AM-SB 3 gm IV (NEJM 355:2640, 2006).

Colorectal

Cirugia de cabeza y cuello

Procedimiento neuroquirrgico Limpio, no implantes (craneotomia) (J Neurol Neurosurg Psych 69:381, 2000)] Limpio contaminado (nasal, orofaringe, senos nasales) Ciruga Obsttrica: Histerectomia vaginal o abdominal. Cesrea con RPM Practice Bulletin in Obstet & Gyn 113:1180, 2009

Cefazolina 2 g IV (dosis nica) + metronidazol 500 mg o Clindamicina 600-900 mg IV (dosis nica) + gentamicina 1.5 mg/kg IV (dosis nica) (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009) Cefazolina 1-2 g IV dosis nica o vancomicina 1 g IV dosis nica

Profilaxis es eficaz en cirugas que afectan mucosa oral, farngeo, an as el porcentaje de infecciones pueden ser altas (Head Neck 23:447, 2001). Cirugas limpias no requiere profilaxis.

Ln 344:1547, 1994

Clindamicina 900 mg IV (dosis nica)

Cefazolina 12 gm o ceftriaxona 2 g IV 30 min. antes de ciruga.

Aborto quirrgico no sptico.

1er trimestre: Doxiclina 300 mg vo: 100 mg 1 hr antes del procedimiento + 200 mg post-procedimiento. 2 trimestre: Cefazolina 1 gm IV

Gua britnica recomienda; Ceftriaxona 2g IV + metronidazol 500mg IV o Amoxicillin-clavulanato 1.2 g IV Para procedimientos prolongados puede repetirse c/4a8 hs. Ampicillina-sulbactam es una alternativa (CID43:322, 2006). Tratar vaginosis bacteriana en el pre operatorio. Profilaxis disminuye el riesgo de endometritis, dosis nica es equivalente a mltiples dosis (Cochrane Database System Rev2002, issue 3). Meta-anlisis mostro beneficio de profilaxis. (Ob Gyn 87:884, 1996)

Ciruga Ortopdica Artroplastia, fusin espinal

Vancomicina 1 g IV dosis nica o c/12h No administrar ms de 24 horas post ciruga. por 12 das. (CID 38:1706, 2004) Mupirocina intranasal antes de la ciruga luego c/12h por 5 das (ideal cultivo nasal pre).

Reemplazo articular completo

Vancomicina 1 g IV o Cefazolina 12 g IV pre-op ( 2 dosis) Ceftriaxona 2 g IV dosis nica

(CID 46:1009, 2008)

Reduccin abierta de fractura cerrada, con fijacin interna. Profilaxis para proteger la prtesis articular de una infeccin hematgena.

(Cochrane Database Syt Rev 2001: CD 244).

Vancomicina 1 g IV o Cefazolina 12 g IV pre-op ( 2 dosis)

(Circulation 2007; 116:1736).

Colocacin de catter de dilisis Vancomicina 1 g IV una dosis 12 hrs Peritoneal antes de procedimiento.

Redujo peritonitis: vancomicina a 1%, cefazolina a 7%, placebo 12% (p=0.02) (Am J Kidney Dis 36:1014, 2000). Bacteriuria asintomtica requiere tratamiento en: Gestante, prematuro y si el paciente ser sometido a procedimiento urolgico invasivo, incluye sonda vesical (foley).

Cystoscopia: Incluye ureteroscopia, biopsia, fulguracin, TURP, biopsia prosttica transrectal.

Hospital 2 de Mayo: resistencia de ciprofloxacina ms de 50%. Realizar urocultivo previo y tratar segn sensibilidad. Alternativa: Amikacina.

Ciruga de mama, hernioplastia.

Cefazolina 1-2 gm IV pre-operatorio

Reduce el riesgo de infeccin en ciruga de cncer (Cochrane Database Syst Rev 2006).

Ral Montalvo Otivo otivo3@hotmail.com