INFECCIONES AGUDAS TRACTO DIGESTIVO

definicion
Inflamacin y/o disfuncin intestinal producida por un agente infeccioso o sus toxinas. Sindrome diarreico, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal.

ETIOLOGA
Adultos: Salmonella, Campylobacter, y Shigella. Infancia: Rotavirus (ms frecuentes), seguidos del virus Norwalk, menos frecuentes: adenovirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, y virus sincitial respiratorio (VSR). Tambin en los nios aparecen Campylobacter y Giardia lamblia.

AGENTES INFECCIOSOS VARAN EN FUNCIN DEL REA GEOGRFICA, POBLACIN Y FACTORES DE RIESGO Diarrea del viajero: El agente productor ms frecuente es el Escherichia Coli enterotoxignico, seguido de Shigella y Salmonella. Toxiinfecciones alimentarias: Salmonella, Staphylococus aureus, y Clostridium botulinum. Inmunodeprimidos: adems se encuentran: Aeromonas, Clostridium difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium e Isospora belli.

AGENTES INFECCIOSOS VARAN EN FUNCIN DEL REA GEOGRFICA, POBLACIN Y FACTORES DE RIESGO: Trasplantados de mdula sea: Virus y Clostridium difficile. Leucemias y otras neoplasias: Salmonella, que produce sepsis con cierta frecuencia. Varn homosexual: Proctitis (va de transmisin: microlesiones de la mucosa) (sndrome del intestino gay) Agentes tpicos: Virus herpes simple, gonococo, Treponema pallidum, y Chlamydia trachomatis

PATOGENIA
Va de trasmisin: oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomtico, o de un reservorio animal; con transmisin de forma directa, a travs de alimentos contaminados o indirecta. Caso espordico o en brotes (Salmonella o por toxinas estafiloccicas preformadas), frecuencia en verano.

MECANISMOS
Toxinas: Alteran procesos hidroelectrolticos en clulas a travs del AMPc, inhiben absorcin sodio y cloro, y estimulando la secrecin de cloro y bicarbonato. Invasin directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en cepillo y las clulas adyacentes, provocando inflamacin local y ulceracin. Mecanismo mixto: Adherencia directa o secrecin aumentada de moco (Giardia lamblia y Escherichia coli enteropatgena).

MANIFESTACIONES CLINICAS GASTROENTERITIS AGUDA POR TOXINAS:

Periodo de incubacin corto, de pocas horas (especialmente si las toxinas se hallan preformadas en los alimentos). Las heces son acuosas sin presencia de productos patolgicos (ni sangre, moco ni pus). El dolor abdominal es poco importante. Presencia variable de vmitos.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Microorganismo que se encuentra en alimentos crudos o cocidos de origen animal, en aquellos que requieren manipulacin directa para su preparacin, como alimentos preparados no industriales.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO TOXINAS

Estas toxinas se dividen en 4 tipos: citotoxinas, enterotoxinas, toxinas exfoliativas y toxinas del choque txico Una citotoxina es una toxina citoltica que causa dao directo a la membrana celular de las clulas del hospedero, se han identificado y aislado 5 toxinas: toxina-, toxina-, toxina-, toxina- y la leucocidina de Panton-Valentine (P-V).

Hemolisina- Causan un desequilibrio osmtico debido a la salida de K+ y la entrada de Na+ y Ca++ que termina en lisis celular. Se secreta en la fase de crecimiento logartmico y es codificada por el cromosoma bacteriano aunque puede ser codificada por plsmidos adquiridos. Es especialmente neurotxica ya que causa la degeneracin de la vaina de mielina.

Hemolisina B Esta enzima es termolabil (sensible al calor). Tiene afinidad por la esfingomielina y lisofosfatidil colina (componentes de la membrana citoplasmtica del hospedero) y cataliza su destruccin, con lo que trae toxicidad para distintas clulas como eritrocitos, fibroblastos, leucocitos y macrfagos.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Estn asociadas a intoxicaciones alimentarias, son producidas por el 30% de S.aureus. termorresistentes, algunas pueden mantenerse estables incluso al calentar los alimentos ms de 100 C durante 30 minutos, y son resistentes a la hidrlisis por enzimas gstricas y pancreticas. Se cree que su mecanismo de accin consiste en actuar como superantgenos, con la subsecuente liberacin de citocinas responsables de los sntomas alimentarios.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ENTEROTOXIGNICO

Enterotoxina A Asociada a la mayora de las intoxicaciones alimentarias. Enterotoxina B Produce colitis pseudomembranosa y se encuentra con regularidad en infecciones intrahospitalarias. Enterotoxina C Se atribuye a productos lcteos contaminados. Enterotoxina D Tambin se asocia a un gran nmero de intoxicaciones y se atribuye a productos lcteos contaminados.

 Un milln de clulas de Staphylococcus por mililitro o gramo de alimentos se inactivan a una temperatura de 66C durante 12 minutos o 60C durante 78 - 83 minutos.

GASTROENTERITIS AGUDA POR TOXINAS:

No suele cursar con fiebre ni con tenesmo rectal. En general, son autolimitadas a unos 2 das. Si las prdidas por heces son muy cuantiosas, puede producirse deshidratacin y alteraciones electrolticas. En la analtica destaca: Hemoconcentracin, aumento de la urea, hipernatremia, hipopotasemia, y acidosis metablica (por prdida de bicarbonato).

DIFERENCIAS CLINICAS
Toxiinfecciones alimentarias por Stafilococus aureus, Bacillus cereus, y Clostridium perfringens: Siguen el patrn antes descrito. Generalmente son autolimitadas. Clostridium botulinum: De forma simultnea o inmediata a la clnica digestiva, hay parlisis flccida por inhibicin de la acetilcolina de la sinapsis nerviosa. Mortalidad es del 25 %. Est en relacin con la ingesta de conservas, con frecuencia, caseras. Vibrion cholerae: Diarrea acuosa profusa, al principio amarillenta y, despus, de aspecto grisceo como agua de arroz; vmitos persistentes; deshidratacin marcada (pudiendo llegar hasta 1 L/hora de prdidas).

DIFERENCIAS CLINICAS
Escherichia coli enteropatgena: Cursa con brotes epidmicos que suelen afectar a nios menores de 4 meses. Va a producir diarrea acuosa de color amarillo-verdoso, sin productos patolgicos, ni vmitos. Aparece deshidratacin, en muchos casos. Diarrea del viajero: El agente ms frecuente es el Escherichia coli enterotoxignico. Suele comenzar a los 5-15 das de inicio del viaje. Clnicamente se caracteriza por diarrea acuosa y vmitos ocasionales. Es autolimitada.

GASTROENTERITIS AGUDA POR AGENTES ENTEROINVASIVOS

Tiene un periodo de incubacin ms prolongado (desde horas a varios das). cursa con fiebre; dolor abdominal de tipo clico y, con frecuencia, tenesmo rectal. Las heces son menos voluminosas, con presencia de sangre macroscpica o microscpica, leucocitos y moco. El hemograma muestra leucocitosis y/o desviacin a la izquierda.

DISENTERA AGUDA
Producida por Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasiva, Yersinia enterocoltica, Vibrio parahemolyticus, o parsitos como Entamoeba histolytica. Septicemias: La Salmonella produce bacteriemia en el 5% de los casos. Si afecta a sujetos inmunocomprometidos, con edad avanzada o patologa vascular de base, puede producir septicemia hasta en el 25 % de casos.

DISENTERA AGUDA
Adenitis mesentrica: Producida por Yersinia enterocoltica, dando clnica de dolor en fosa ilaca derecha que puede simular una apendicitis aguda. Poliartritis migratoria, eritema nodoso: Producidos por Yersinia enterololtica y, menos frecuentes, Shigella y Salmonella. Sndrome hemoltico-urmico: En relacin con Escherichia coli enterohemorrgico, productor de una diarrea hemorrgica sin leucocitos ni fiebre.

DISENTERA AGUDA
Enterocolitis necrosante: Clostridium perfringens en el adulto; en el nio por Escherichia coli. Cursa con anorexia, vmitos, dolor abdominal, diarrea con sangre, toxemia y shock. Puede complicarse con leo paraltico, perforacin intestinal y peritonitis. Tiene una mortalidad hasta del 40 %. Colitis pseudomembranosa: Clostridium difficile. Inicio brusco de fiebre y dolor abdominal, durante el tratamiento antibitico o posteriormente. Puede autolimitarse tras la retirada del antibitico o prolongarse, de 6 a 10 semanas, con prdida de peso, alteraciones electrolticas y elevada mortalidad.

DISENTERA AGUDA
GECA por virus: Los rotavirus actan por invasin de la mucosa. El periodo de incubacin es de 1 a 2 das; dan cuadros agudos, en general autolimitados, de diarrea sin apenas productos patolgicos, vmitos, y, en ocasiones, fiebre, letargia e irritabilidad. Otros virus producen una clnica similar pero ms leve.

DIAGNOSTICO
Anamnesis: Informacin epidemiolgica: viajes recientes, prcticas sexuales, composicin de la comida previa, consumo de frmacos (especialmente antibiticos), enfermedades; forma de comienzo del cuadro; frecuencia de deposiciones y tipo de heces; y clnica acompaante.

DIAGNOSTICO
Exploracin fsica: Ha de ser completa, pero se centrar en la valoracin del estado general, grado de deshidratacin, constantes vitales, presencia de estado sptico, peristaltismo y signos de peritonismo. Pruebas de laboratorio: Hemograma (frmula y recuento leucocitario), Bioqumica sangunea en la que se incluir glucemia, funcin renal e iones, Gasometra arterial.

INDICADO EN LOS SIGUIENTES CASOS

En pacientes con alto riesgo: Edades extremas de la vida, inmunocompromiso asociado, prtesis vasculares o gastrectomizados. Inestabilidad hemodinmica. Deshidratacin importante con imposibilidad de rehidratacin oral. En estos casos se ampliar el estudio con radiografa de abdomen, hemocultivos, coprocultivos, y examen de heces en fresco.

DIAGNOSTICO
La determinacin de leucocitos en fresco diferenciar entre los procesos invasivos y los toxignicos. El coprocultivo, la bsqueda de parsitos y la determinacin de toxina de Clostridium Diffcile en heces, nos orientar sobre el agente etiolgico. Se realizar, adems, serologa ante la sospecha clnica de presencia de: Amebas, Campylobacter, Yersinia, Salmonella (aglutinacin) o rotavirus (ltex).

MANEJO
Evaluar el ABC, pudiendo, incluso, llegar a prescindir de una anamnesis reglada si el estado hemodinmico as lo exigiera (hipotenso, deshidratado, en situacin de shock), donde lo prioritario ser canalizar una va venosa y comenzar a reponer volumen de la forma ms precoz posible.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La mayora de las formas clnicas de diarrea infecciosa se resuelven espontneamente, siendo la reposicin de agua y electrolitos el factor ms importante en el tratamiento. La va oral es eficaz en diarreas leves y moderadas, y se puede utilizar en la diarrea severa tras cierta reposicin inicial por va parenteral.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La frmula recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud se compone de: Cloruro sdico 3,5 gr/l Dihidrato citrato trisdico 2,9 gr/l Cloruro potsico 1,5 gr/l Glucosa 20 gr/l.

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
Esta frmula est comercializada en sobres, para disolver un sobre en 1 litro de agua. La ventaja frente a los preparados caseros, como la limonada alcalina (1 litro de agua con 1 vaso de zumo de limn, 4 cucharadas de azcar, media cucharada de sal y media de bicarbonato), radica en la mayor exactitud en el aporte de electrolitos de los preparados comerciales. La reposicin debe realizarse a pequeos sorbos, para favorecer la tolerancia, a razn de 1,5 litros por litro de heces, 250 c.c./15 minutos.

 En caso de imposibilidad de reposicin oral est indicada la rehidratacin intravenosa preferiblemente con solucin de Ringer lactato, la pauta de tratamiento ser: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/da, de mantenimiento. De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se aadir a las soluciones entre 60-100 mEq/da de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora.

ANTIEMETICOS
Antagonistas de los receptores D3: Metoclopropamida: 10 mg/8h i.v. o i.m. Domperidona: 10-20 mg/6-8h v.o. 60 mg/6-12h va rectal. Antagonista de la serotonina: Ondasetron: 8 mg/12h diluido en suero fisiolgico o glucosado al 5%.

ANTIDIARREICOS
Estn contraindicados, su uso, en gastroenteritis causadas por grmenes enteroinvasivos, debido al riesgo de bacteriemia o prolongacin del cuadro. Slo deben utilizarse cuando el nmero de deposiciones sea importante (> de 7-10/da) en las gastroenteritis toxignicas. Puede usarse loperamida a dosis de 4 mg v.o. inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposicin durante un mximo de 5 das, con un mximo de 16 mg/da (8 cpsulas/da). Si no cesa la diarrea en 48 horas, hay que considerar que el frmaco no es efectivo.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Est indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave, y en funcin de la identificacin previa del agente etiolgico. Independientemente de la causa, se deben tratar siempre las gastroenteritis en inmunodeprimidos, en presencia de neoplasias, prtesis vasculares, anemia hemoltica asociada y en edades extremas de la vida.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Para el tratamiento emprico, se recomienda en nuestro medio: Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. 750 mg/12 h v.o. durante 7 das) Cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12 h durante 7 das ). En caso de conocerse el agente etiolgico, o exista sospecha clnica importante del mismo, se debe instaurar tratamiento especfico en las siguientes situaciones:

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Salmonella: Edades extremas de la vida, riesgo claro de sepsis o complicaciones spticas locales (cardiopatas, prtesis, inmunocomprometidos). Los antibiticos a usar son: Ampicilina (50-100 mg/Kg/da de 5-7 das) Cotrimoxazol (10 mg de trimetroprim + 50 mg de sulfametoxazol/Kg/da durante 14 das); Ciprofloxacino (250 mg/12 h. durante 14 das).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Shigella: infecciones moderadas-severas sintomticas. Los antibiticos a usar son: Ampicilina (500 mg/6h. de 5-7 das) Cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis usadas para Salmonella, durante 7 das.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Escherichia coli enterotoxignico: en casos de diarrea del viajero: Ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3 das); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12h. durante 5 das). Campylobacter: infecciones severas o recidivantes: Eritromicina (250-500 mg /6h. durante 7 das); o ciprofloxacino (500 mg/12h. por 7 das). Clostridium difficile: Metronidazol (500 mg/8h. de 10-14 das); o vancomicina (125-500 mg/6h. durante 10-14 das).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Giardia lamblia: Metronidazol (250 mg /8h. de 7-10 das). Entamoeba histolytica: Metronidazol (750 mg /8h. durante 7 das). Isospora belli: Metronidazol (750 mg/8h. durante 10 das); o cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/6h. durante 10 das). Cryptosporidium: Paramomicina (500 mg/8h. por 4 semanas).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El 80% de S. aureus es resistente a penicilina, las penicilinas resistentes a penicilasas (oxacilina, nafcilina, dicloxacilina y meticilina) son los frmacos de eleccin. Ante la constante adaptacin de Staphylococcus aureus a los antibiticos se han desarrollado tratamientos alternativos contra diferentes cepas: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Para infecciones ambulatorias se recomienda clindamicina, trimetroprimsulfametoxazol o doxiciclina.

TRATAMIENTO ANALGSICO
Paracetamol. Molestias perianales se recomiendan los lavados y baos de asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1% (1 aplicacin /12-24h.).