MODULO 1.

SEMIOLOGIA UROLOGICA.

Los sntomas y signos urolgicos ms caractersticos son: PIURIA DOLOR HEMATURIA TRASTORNOS DE LA MICCION RETENCION URINARIA ANURIA INCONTINENCIA URINARIA OTROS: Fiebre, Neumaturia, Fecaluria, etc.

PIURIA.

La causa ms frecuente de la presencia de pus en la orina es la infeccin(75%). Piuria asptica:

a) Presencia de elementos extraos

Clculos Cuerpos extraos ( sondas,etc) Parsitos, clamidias, tricomonas

b) Alteraciones morfolgicas

Cncer, TBC,etc

c) Estasis urinario : Obstruccin urinaria d) Tratamiento con antibiticos

LA CANTIDAD DE PUS EN LA ORINA NO TRADUCE NI LA NATURALEZA NI LA GRAVEDAD DE LA UROPATIA.

A pesar de que la piuria produce orinas turbias, la causa ms comn de la turbidez en la orina es la precipitacin de fosfatos en orinas alcalinas.

Semiologa: Frente a una piuria hay que investigar:

Tiempo,

naturaleza del comienzo, recidivas, duracin, curso. Carcter: inicial, permanente o terminal (durante o despus de la miccin).

DOLOR.
Localizado.

Referido.
El

dolor mas frecuente es el clico, sea renal o ureteral. Debido a la distensin de la capsula renal, el urter y/o la pelvis renal. Generalmente acompaado de sudoracin, nausea y vomito. Generalmente incapacitante.

Su intensidad mxima es en la regin del rin, irradiado hacia el trayecto ureteral (nervio gnitocrural), para llegar al testculo en el hombre o regin del ovario y labios mayores en la mujer. Al aproximarse la causa del clico a la unin ureterovesical, el dolor es ms localizado y se asocia a urgencia miccional y polaquiuria.

Las causas ms frecuentes de dolor clico son: a) Disquinesia (espasmo) renal localizado b) Espasmo reflejo por contraccin anular persistente c) Clculo enclavado ( ms frecuente)

Semiologa: Se debe consignar: Localizacin, naturaleza, irradiacin, duracin. Relacin con emisin de orina, vmitos o fiebre.

HEMATURIA.

Es la presencia de ms de 3 Glbulos Rojos por campo microscpico. Puede ser microscpica (+ de 3 GR.x c.) o macroscpica (+ de 150 GR x c.).

Slo en un 20 % de los casos de microhematuria es posible encontrar lesiones significativas.

Un

12 % son neoplasias.

Las causas ms frecuentes son: Veromontanitis, cistocele, vejiga neurognica, quistes renales, microclculos, Ca. vesical, etc.

Las causas ms frecuentes de macrohematuria en un adulto son:

Infeccin urinaria. Patologa prosttica: obstruccin urinaria. Hematuria ex-Vacuo ( vaciamiento rpido del Urolitiasis / globo vesical). Neoplasias Vejiga, Rin, Prstata. Glomrulopatias Ditesis sangunea, Trombosis vena renal Traumatismos. Malformaciones, Quistes renales, Rin Poliqustico, Cistitis intersticial. Drogas anticoagulantes, Ciclofosfamida.

Semiologa: La anamnesis y examen fsico debe ser completo y dirigido. El carcter de la hematuria puede ser:
Inicial:

Patologa uretral (estenosis uretral, uretritis). Terminal: del cuello vesical y uretra posterior (prostatitis, trigonitis) Total: vesical o alta : Litiasis, TBC, Tumores, etc.

TRASTORNOS DE LA MICCION.

POLAQUIURIA: Es el aumento de la frecuencia urinaria. La periodicidad normal es cada 4-5 horas, dependiendo de la ingesta de liquidos. La frecuencia puede aumentar por irritacin vesical, infeccin, sobre estimulacin neurolgica, vejiga desinhibida, cuerpos extraos, injurias qumicas o radiolgicas o por hipertrofia del detrusor por obstruccin baja.

URGENCIA MICCIONAL: Es la necesidad inevitable o imperiosa de orinar. Puede llegar a la incontinencia por urgencia. Sus causas ms comunes son : irritacin vesical, vejiga neurognica no inhibida, cuerpos extraos (clculos).

TENESMO VESICAL: (Estranguria): espasmo doloroso durante la miccin o post-miccional. Las mismas causas anteriores.

GOTEO TERMINAL: Emisin de orina por goteo post-miccional. Causas : Obstruccin baja con residuo post-miccional.

POLIURIA: Emisin abundante de orina. Se debe a ingesta compulsiva de grandes cantidades de lquidos, diurticos, diabetes Mellitus, estados emocionales o de excitacin (post-epilepsia), diabetes inspida, nefritis esclertica, diuresis osmtica y otras fallas renales.

NICTURIA: La necesidad de orinar despierta al paciente de noche. En general, sus causas son las mismas que la polaquiuria en especial la obstruccin vesical baja (adenoma prosttico): se produce la Inversin del Nictamero (espacio de 24 hrs que comprende un da y una noche).

DISURIA: Emisin difcil o dolorosa de orina.

SINDROME URINARIO IRRITATIVO BAJO (ALMACENAMIENTO): Polaquiuria, urgencia, ardor, tenesmo, aumento de la frecuencia, sensacin de vaciamiento vesical incompleto.

SINDROME URINARIO OBSTRUCTIVO BAJO (VACIAMIENTO): Disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario, goteo , intermitencia, pujo retencin urinaria.

Estos sndromes pueden evaluarse por medio de el escore del IPSS (escala internacional de sntomas prostticos en el que se realizan 7 preguntas con puntaje del 0 al 5 haciendo un total de 35 puntos para la sintomatologa mas severa.

ENURESIS: Es la miccin involuntaria nocturna en nios mayores de 3 - 4 aos.

Es

ms frecuente en varones. Causas: Factores psicopatolgicos ( muy frecuentes) : relacin intra familiar adversa. Factores orgnicos: Infeccin urinaria, trastornos vesicales neurolgicos.

Generalmente desaparece con la pubertad. Si se presenta de da: Incontinencia.

EXPLORACION FISICA.

1) Inspeccin: Ser necesario inspeccionar al paciente desprovisto de ropas. Deberemos observar si hay edema, la mucosa bucal (deshidratacin, sndrome urmico), presencia de hipo, si hay ginecomastia, tumoraciones, hernias, hematomas.

2) Palpacin: Por tacto se determina la frecuencia y caractersticas del pulso. Se pueden palpar ganglios linfticos, tumores o masas intraabdominales, fibrosis peneana ( Enfermedad de Peyronie), contenido escrotal, Varicocele, Torsin testicular, Adenoma y Ca. prosttico, Prostatitis, etc.

Palpacin renal: Puede efectuarse por peloteo o por compresin manual. Con el paciente en posicin supina , con las rodillas algo flexionadas y con la musculatura abdominal relajada, con la mano bajo el reborde costal se empuja hacia arriba para tratar de captar el rin con la mano abdominal.

Normalmente el rin no es posible palparlo, salvo en las hidronefrosis, tumores renales o ptosis renal .

Puntos dolorosos.

Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las ltimas races dorsales y primera lumbar. a) Costovertebral o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodcima costilla. b) Costomuscular de Surraco : esta en el duodcimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

c) Puntos ureterales:
Punto ureteral superior: se encuentra en la interseccin del borde externo del recto anterior del abdomen y la lnea umbilical en ambos lados. Punto ureteral medio: se ubica en la interseccin del borde externo de los msculos rectos anteriores ,con la lnea bi-iliaca. Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpacin digital rectal o vaginal.

PUO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor, tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.

PALPACIN PROFUNDA:

MANIOBRA DE GUYON:
El

paciente se coloca en decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados y las rodillas separadas. El medico se ubica a la derecha para el rin derecho y a la izquierda para el rin izquierdo. La mano derecha se aplica de plano sobre la pared abdominal anterior , con el extremo de los dedos orientados en direccin craneal, ejerciendo firme presin en direccin del plano posterior.

MANIOBRA DE GUYON:

PELOTEO RENAL:
Cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior, percibe el contacto con el rin , la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin, impulsando el rgano hacia adelante. Solamente un rgano que haga contacto lumbar, puede originar el signo del peloteo. En los grandes tumores renales y en la enfermedad poliquistica, el rgano agrandado hace contacto lumbar y con la pared anterior del abdomen, de modo que la maniobra de Guyon demuestra un desplazamiento pero no peloteo.

MANIOBRA DE ISRAEL:
El

paciente en decbito lateral izquierdo con su brazo pendiendo delante del trax . La palpacin es bimanual con la mano izquierda de apoyo en la regin lumbar dirigida en sentido caudal, la mano derecha apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha , hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiracin y permanece al asecho en inspiracin. El rin se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.

MANIOBRA DE ISRAEL:

MANIOBRA DE MONTENEGRO:
Paciente

en decbito ventral. La mano izquierda del examinador se coloca en la regin lumbar con el extremo de los dedos ndices y mayor en contacto con el espacio costo lumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efecta impulsos hacia arriba de modo que si se trata del rin la mano izquierda percibir su choque.

MANIOBRA DE MONTENEGRO:

MANIOBRA DE GLENARD:
Fue

descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados. Es una maniobra con el paciente en decbito dorsal, que consiste en una variante semiolgica ante la imposibilidad de palpacin del rin opuesto a la posicin del mdico, por lo tanto si el explorador se encuentra a la derecha del paciente y desea palpar el rin izquierdo.

MANIOBRA DE PETIT:

Palpacin de la prstata: La prstata se palpa mediante el examen rectal. Se deben apreciar los siguientes datos:
Tono

anal Lesiones ano-rectales : hemorroides, fisuras,etc.

Palpacin prosttica: En el adulto la prstata tiene la forma y tamao de una castaa (2,5 a 3 cm de dimetro) y se deben consignar los siguientes datos:

Despus de la palpacin prosttica se exploran las Vesculas Seminales, que slo se palpan si presentan alguna patologa (TBC, Tumores). Palpacin vesical: La vejiga normal del adulto no puede ser palpada o percutida salvo que contenga ms de 150 cc de orina. Con un volumen superior a 500 cc ,la vejiga distendida es visible como una masa en la regin media abdominal baja.

En casos de tumor vesical se puede efectuar la palpacin bimanual, bajo anestesia con el objeto de precisar extensin del Tumor.

Escroto.

Palpacin del contenido escrotal: Se debe efectuar una palpacin cuidadosa con los dedos de ambas manos. El epiddimo se encuentra por detrs y fuera del testculo y puede presentar quistes o inflamaciones, generalmente benignas.

Debe adems palparse el cordn espermtico especialmente el conducto deferente en el cual pueden encontrarse tumefacciones (tubrculos que semejan un rosario) sugerentes de TBC. Para poder apreciar un Varicocele ( ms comn a izquierda), debe hacerse con el paciente en posicin de pi y con maniobra de Valsalva palpando los paquetes venosos dilatados.

Antonio y Juan Surs Batll 8 ed, Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria, Elsevier 2007.

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.Copyright 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier. Chapter 37