Apendicitis

Mayra Oate Adriana Ynez Ma Fernanda Huilcapi

Apendicitis Aguda

Inflamacin aguda del apndice cecal causada por obstruccin de la luz apendicular, caracterizada por dolor en la fosa iliaca derecha.

EPIDEMIOLOGA:
Global del 7 % y dentro de los pases occidentales del 8 %. Es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, 30% Los signos van a depender de la fase, localizacin, reaccin peritoneal, compromiso de rganos vecinos. 70% ocurren antes de los 30 aos.
Incidencia

 Mayor

prevalencia en hombres ( 1.4:1)

Los

diagnsticos equvocos son mas frecuentes

en mujeres

Tasa

de perforacin del 19%

Personas

mayores de 65 aos la tasa de

perforacin es del 50 %

Apndice

Deriva del intestino medio en la punta inferior del ciego, 2.5 cms por debajo de la vlvula ileo cecal. Durante el desarrollo se desplaza en sentido medial hacia la vlvula iliocecal Puede medir de 1 a 25 cm con un promedio de 5 a 10cm y una luz de 6 a 8 mm.

Irrigacin: arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica que a su vez es rama de la arteria mesentrica superior.
Drenaje venoso: acompaa las arterias, desemboca en la vena porta.
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rgano inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas, en especial IgA El tejido linfoide aparece por primera vez 2 semanas despus del nacimiento, el cual aumenta durante la pubertad, permanece constante durante la siguiente dcada hasta los 60 aos.

Variaciones en su posicin

Anterior Ileal Preileal Pelvica

Posterior Subcecal Retrocecal Retrocolica

APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz de la apndice. Fecalitos o Coprolitos Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario por estudios Rx Semillas de vegetales y frutas Prasitos intestinales (Ascaris lumbricoides). Estenosis, estrechez de la luz

Tumores (carcinoide, adenocarcinoma, mucocele apendicular, linfoma). Factores causales cuando no hay obstruccin de la luz: compresin externa por bandas o una alta presin intraluminal en el ciego.

La frecuencia de obstruccin aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura.

La capacidad luminal del apndice normal es de solo 0.1 ml, calculando que una secrecin tan pequea como 0.5 ml de liquido en un punto distal respecto de una obstruccin eleva la presin intraluminal a 60cm H2O.

La distensin del apndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes, causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o en el epigastrio bajo.

FISIOPATOLOGIA

PROCESO EVOLUTIVO 1.- Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco que provoca distensin y aumento de la presin intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema, acumulacin de moco del Apndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se convierte en pus hay diapdesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal:

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal). C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular

PLASTRON APENDICULAR: Reaccin de tipo plstica, inflamatoria con gran exudacin fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinacin de las vsceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso. El signo diagnstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilaca derecha y/o Dx por imagen.

BACTERIOLOGIA La bacteriologa del apndice normal es similar a la del colon normal, con un predominio de anaerobios de 1000 a 1.

Los principales microorganismos aislados en el apndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son: ESCHERICHIA COLI BACTEROIDES FRAGILIS

Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda

Aerobios y facultativos Bacilos Gramnegativos E. Coli Pseudomonas Aeruginosa Especies de Klebsiella Anaerobios Bacilos Gramnegativos Bacteroides Fragilis Otras especies de Bacteroides Especies de Fusobacterium

Cocos Grampositivos
Streptoccocus Anginosus Otras especies de Streptococcus

Cocos Grampositivos
Especies de Peptostreptococcus Bacilos Grampositivos

Especies de Enterococcus

Especies de Clostridium

TRATAMIENTO APENDICECTOMA

1. 2. 3. 4. 5.

Preoperatorio:
Hidratacin endovenosa (lquidos y electrolitos) Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes). Colocacin de sondas naso gstrica y Foley Bajar la temperatura Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.

Apendicectoma abierta
Incisiones: deben centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad mxima o una masa palpable. Transversal (Rockey Davis): 3cm por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular. Oblicua (McBurney): pasa por el pto. De la cicatriz umbilical y la EIAS

Paramediana derecha: (transrectales o

pararectales) Medianas: mas en mujeres.

Para localizar el apndice pueden utilizarse varias tcnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la incisin, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apndice.
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T: transversal MB: MacBurney PMD: Paramediana derecha MIU: mediana

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APENDICECTOMIA 1.- Localizacin del apndice 2.- Transeccin del meso (arteria) 3.- Seccin de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta) APENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMAL

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA

Algunas veces se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualizacin. Una vez que se identifica el apndice, se diseca con el corte del Mesoapndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular.
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Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra perforacion o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutaneos y perimitir que cicatricen por segunda intencion o cerrarse 4 o 5 dias mas tarde en un cierre primario tardio.
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Apendicectoma laparoscpica
Semm notifico por primera vez el xito de la Apendicectoma laparoscpica en 1983, varios aos antes de la primera colecistectoma laparoscpica. La apendicectoma laparoscpica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogastrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo.

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Por lo regular, la apendicectoma laparoscpica requiere 3 puertos. En ocasin se necesitan 4 para disecar un apndice retrocecal. El cirujano se localiza a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para operar la cmara. Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posicin suprapbica.
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Se crea una ventana en el mesoapndice cerca de la base del apndice

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A continuacin se utiliza una engrapadora lineal para cortar el apndice en su base.

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Por ultimo, puede cortarse con facilidad el mesoapndice con la engrapadora lineal.
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APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

Es la enfermedad extrauterina mas frecuente presentada durante el embarazo

Aproximadamente 1 de cada 500 embarazadas requiere de una ciruga por patologa no obsttrica,(la apendicitis aguda con una incidencia de 1 por cada 1500-2000 embarazos)
Teniendo como edad promedio los 29 aos y 20 semanas de edad gestacional promedio

La gestante usualmente presenta un cuadro clnico clsico, pero en algunos casos se puede demorar el diagnstico debido a que ciertos sntomas se podran interpretar como manifestaciones propias del embarazo El sntoma ms frecuente y confiable es el dolor abdominal de predominio en cuadrante inferior derecho; al inicio el dolor puede tener un carcter clico y localizarse en epigastrio o periumbilical y terminar desplazndose a la fosa ilaca derecha (FID) (Signo de McBurney), aunque este punto especfico doloroso se puede desplazar hacia mesogastrio o cuadrante superior derecho con el avance del embarazo y el desplazamiento respectivo del

Alrededor de un 70% pueden manifestar (Signo de Blumberg) y un 50-65% defensa muscular involuntaria; pese a esto, estos signos tienen poca especificidad debido a la laxitud de la pared abdominal y la interposicin del tero. Est indicada la intervencin quirrgica inmediata, donde la nica indicacin para retrasarla es el parto activo, en cuyo caso la ciruga se realiza inmediatamente despues Se debe mantener una adecuada hidratacin de la paciente y la utilizacin de antibiticos no txicos para el feto como cefalosporinas de primera generacin, de segunda generacin, penicilinas de espectro extendido

ABSCESO HEPTICO

Coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destruccin del parnquima y el estroma heptico.

rgano

intraabdominal con mayor frecuencia desarrolla abscesos

Clasificacin

Absceso heptico Pigeno, el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma ms frecuente en pases desarrollados. Absceso heptico amebiano, por el parsito E. histolytica. Absceso heptico fngico, por especies del hongo Candida

Localizacin: Absceso heptico del lbulo derecho, Absceso heptico del lbulo izquierdo.
Nmero: nico o mltiple.

Tamao: En centmetro, un absceso de ms de 10 cm Se considera grande.

ABSCESO PIGENO

Se debe a una infeccin poli microbiana por grmenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos. Escherichia coli Streptococcus milleri Streptococcus fecalis Klebsiella Proteus vulgaris Patgenos oportunistas como el Estafilococo.

Vas de diseminacin

BILIAR: (40%) PORTAL: (25%) trombosis de una aferencia venosa portal en contacto con el foco infeccioso primario que origina una bacteriemia y siembra heptica. IDIOPTICOS: (20%) POR CONTIGUEDAD: (25%) LESIONES PENETRANTES O CONTUSAS . VA LINFTICA.

Manifestaciones clinicas

Fiebre y escalofrios

Sudacion profusa

Nausea y vomito

Anorexia

Sntoma tardio es dolor, ms habitual en abscesos solitarios grandes. En 30-60% de los pacientes hay hepatomegalia En 50% hay sensibilidad hepatica

Estudios diagnosticos

Leucocitosis entre 18 000 y 20 000 La mitad presenta anemia El cultivo es positivo en casi 40% de los pacientes La anormalidad mas frecuente es un aumento del valor de la fosfatasa alcalina La Rx presenta elevacion e inmovilidad o restriccion del movimiento de la hoja derecha del diafragma

En absceso por microorganismos formadores de gas se encuentran niveles aereos y liquido en higado

La TAC la lesin hipodensa se halla rodeada por una envoltura ms o menos gruesa que se realza claramente. ECOGRAFA: existen zonas hiperecgenas o hipoecgenas heterogneas mal definidas que van tomando el aspecto de COLECCIN con refuerzo posterior.

Tratamiento
Antibioticoterapia apropiada en combinacion con drenaje en casos especiales. Durante dos semanas, seguido de un mes de tratamiento oral.

Los abscesos pueden drenarse por via percutanea bajo control con US o TC

La via de acceso qx puede ser transtoracica o transabdominal

En un grupo pequenio de pacientes con abscesos multiples limitados a un lobulo el tratamiento mas adecuado es una reseccion

ABSCESO HEPATICO AMIBIANO

Causado por la Entamoeba histolytica, el mismo organismo que causa la disenteria amebiana El organismo es transportado a travs de la sangre desde los intestinos hasta el hgado. La enfermedad se disemina a travs de la ingestin de quistes amebianos en aguas o alimentos contaminados con materia fecal o a travs del contacto directo entre personas. Se estima que infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y que de ellas 110 000 mueren por complicaciones causadas por este agente.

Predomina en hombres 9:1 es una entidad muy rara en pases desarrollados. E. histolytica atraviesa el colon e invade el sistema porta por donde logra infectar al hgado. Echinococcus granulosus y la Entamoeba histolytica.

PATOGENIA
Las amebas llegan al higado a traves del sistema venoso portal.

Algunos sobreviven y desarrollan su actividad histoltica, generando trombosis y microabscesos.

Al llegar los trofozoitos al hgado son rodeados por neutrfilos. La lisis da origen a la necrosis, son remplazadas por macrfagos granuloma. En la periferia del absceso se encuentra tejido heptico en destruccin y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un lquido de color chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos.

Manifestaciones clinicas

Fiebre y escalofrios

Dolor en hipocondrio derecho

Perdida de peso

Anorexia

Nausea y Vomito

Hepato megalia

Diagnostico

Pruebas funcionales hepticas

Coproparasitologia

Afeccion cronica anemia con leucocitosis menos intensa

Prueba de hemaglutinacin indirecta

Afeccion aguda leucocitosis pero no anemia

Slo en 15% de los casos reunidos de la bibliografa mdica se encontraron amebas en las heces

No son utiles para establecer un diagnostico

Casi siempre es positiva

BH

Rx

Elevacin e inmovilidad o restriccin del movimiento de la hoja derecha del diafragma. Neumonitis Derrame pleural Derrame pericardico Atelectasuas basales derechas

Radiografa PA de trax. Imagen radiolcida sobre el perfil medio izquierdo en la topografa de la aurcula izquierda. Cardiomegalia. Neumopericardio por fstula de absceso

Radiografa de trax AP, donde se aprecia elevacin del hemidiafragma derecho, rea cardiaca normal, y no lesiones

ULTRASONOGRAFIA

La ultrasonografa es el mtodo preferido por su capacidad de diferenciar una enfermedad de tracto biliar de la enfermedad heptica con rapidez, bajo costo y ausencia de efectos txicos

Estudios ecosonogrfico de abdomen donde se aprecia proceso infradiafragmtico complejo que abarca lbulo derecho del hgado que mide 35.6 mm x 21.6 mm sugestivo de acceso heptico derecho

TAC

La TAC puede dar mayor resolucin de la imagen y ser ms sensible pero no proporciona datos ms especficos.

Se muestra lesion quistica de gran tamanio con signos de ruptura intrahepatica, localizada en los segmentos VI y VII del higado secundario a absceso amibiano

Complicaciones
Rotura hacia el pericardio
Por lo general es secundaria a la extension de un absceso en lobulo izquierdo y conlleva el peor pronostico

Puede presentarse como infiltracion indolora o un abdomen agudo

.

Rotura hacia el peritoneo Afeccion pulmonar (2030%)

Derrames esteriles, la diseminacion contigua y la rotura del espacio pleural

Tratamiento

Farmacos

Aspiracion o drenaje quirurgico

Metronidazol

30-50 mg/Kg./da fraccionada en tres dosis durante 10 das

De ser posible, deben evitarse agentes terapeuticos de segunda linea como la Emetina (efectos secundarios cardiovasculares y digestivos) y la Cloroquina (mayor indice de recidivas).

Indicaciones para aspiracion percutanea:

Persistencia de las manifestaciones clinicas despues de un curso de medicamentos amebicidas. Absceso mayor de 150 ml. Absceso localizado en lobulo izquierdo con inminencia a ruptura o los accesibles a puncion. Pruebas clinicas o rdiograficas de un absceso hepatico. Ausencia de datos que sugeririan infeccion secundaria de un absceso hepatico..

Drenaje transtoracico extraseroso

La incisin se hace en la parte posterior/la 12a costilla

Se expone el msculo dorsal ancho

Corte del periostio de la 12a costilla

Extirpacin subperistica de la 12a costilla e incisin del lecho

Diafragma desprendido y peritoneo reflejado de la superficie inferior del diafragma

Esquema de la posicin del dren

Drenaje transabdominal

Incisin subcostal

Penetracin en el peritoneo e incisin del absceso

Colocacin del dren en el absceso y exteriorizacin a travs de una herida por transfixin

Cierre de la herida y posicin de la incisin por transfixin

Pronostico
Con drenaje percutneo y quirrgico la mortalidad vara de 7.5 a 20%. Este ndice aumenta de manera importante cuando hay abscesos mltiples.

La posibilidad de muerte en quienes se tratan slo con antibiticos es de aproximadamente 50%.

MORTALIDAD: En casos no complicados: menos 5%. Complicaciones: 43%

Manifestaciones clinicas Edad Razon de masculinidad

Absceso amebiano 20-30 >10:1

Absceso piogeno >50 1.5:1

Solitario
Localizacion Viaje a regiones endemicas Diabetes Consumo de alcohol Ictericia Elevacion de la bilirrubina Elevacion de la fosfatasa alcalina Hemocultivo+

>80%
Lobulo derecho Si Rara (2%) Si Rara Poco frecuente Frecuente No

50%
Lobulo derecho No Mas frecuente (27%) Si Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente

ULCERA PERFORADA

DEFINICIN DE LCERA

Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y persisten en funcin de la actividad cidopptica

LCERA PPTICA

FASES EVOLUTIVAS DE UNA LCERA PPTICA

LCERA PPTICA

Las patologias pertenecientes a esta entidad son:

lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad infecciosa, comn, crnica y recurrente

Involucra mltiples factores etiolgicosa y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local

ULCERAS PEPTICAS

Epidemiologa

Hay 500 000 casos nuevos al ao Cuatro millones de recurrencias anuales

Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguneo O

La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+)

La presencia de gastritis por H.p aumenta el riesgo de UP

La prevalencia est aumetada en los familiares de pacientes con UP hasta en un

FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO AINEs H. Pylori

LCERA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE

Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL

CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL

CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

Factores de riesgo
AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

Secrecin cida Tipo de personalidad

Etiopatogenia

Etiologa multifactorial
H. pylori
Otras

UD

90-95%

70-80% 25%

UG

5%

AINE

Otras: Ninguna, Gastrinoma (Zollinger-Ellison), Tabaco

Patogenia

lcera Gstrica (UG)

La secrecin gstrica:
Disminucin de la produccin cida (UG-Tipo I) La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida El aumento del pepsingeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

Hipo-motilidad gstrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

lcera Duodenal (UD)

Precipitacin de la sales biliares Aumento de cido Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

lcera Duodenal (UD)

La secrecin de cido
Aumento de la produccin cida mxima Aumento de la secrecin cida basal y nocturna

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica Edad Avanzada lcera Duodenal Media

Clulas parietales
S. cida basal nocturna S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p.

Normal / disminuida
Normal / disminuida Normal / disminuida Disminuida > 80%

Aumenta 10-20 veces

Aumentada Aumentada 60-70%

Gastrina srica posprandial

Vaciamiento gstrico Pepsingeno Aumentado (II)

Aumentada
Aumentado Aumentado (I)

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA
DOLOR Epigstrico Frecuencia Relacin con los alimentos Presencia por la noche

LCERA
GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente .+++

LCERA
DUODENAL 100% 86% .+ mediatamente .+

Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

.+ .+++ .+++ .+ .+++ .+++

.++ .+ .+ .+++ .+ .+

ULCERA PERFORADA

CONSIDERACIONES GENERALES Es actualmente una complicacin comn, aunque durante los ltimos 10 aos ha habido una disminucin de forma progresiva de su frecuencia con el advenimiento del tratamiento del Helicobacter pylori. La proporcin es favorable netamente a la lcera duodenal, adems predomina en los hombres. La perforacin es unas de las complicaciones ms graves y espectaculares de la lcera gastroduodenal y la mayora de los autores estiman que ocurre en aproximadamente el 6 y 10 % de los pacientes con lcera gastroduodenal.

INCIDENCIA POR SEXO: Existe una prevalencia del sexo masculino sobre el femenino de alrededor de 15 a 1. En el hombre el 12% son gstricas mientras que el 83% son duodenales. En la mujer la incidencia es de 25% y 70% respectivamente.

CLASIFICACION

Segun su localizacin: 1-Gstrica. 2-Duodenal. 3-Pilrica. Segn el sitio hacia donde ocurre la perforacin: 1-Libre hacia la gran cavidad peritoneal. 2-Hacia la transcavidad de los epiplones. 3-Penetrante en un rgano vecino: -Pncreas - Hgado - Colon. Segn el tiempo de perforacin: Perforacin aguda: Es cuando se produce un cuadro de peritonitis y shock de gran intensidad. Perforacin subaguda: Es cuando por mecanismos defensivos del paciente la perforacin es cubierta por rganos vecinos que impiden la salida del contenido de estos rganos hacia la cavidad peritoneal. Perforacin crnica: Cuando la lesin ulcerosa penetra en otro rgano como el pncreas, son poco frecuentes.

TRATAMIENTO:

Siempre ser quirrgico. La perforacin aguda suele requerir una ciruga inmediata. Cuanto ms largo es el retraso, peor es el pronstico. Cuando la ciruga est contraindicada (casos excepcionales), las alternativas son la aspiracin nasogstrica continua (con preferencia en una UCI) y los antibiticos de amplio espectro.

PERIODO PREOPERATORIO: Anunciar para operar de urgencia, una vez confirmado el diagnstico, en un tiempo no mayor de 1 hora, Trasladar al paciente transitoriamente a la sala de observacin, pasar sonda nasogstrica, realizar aspiracin y dejar fija la misma. Evaluacin geritrica en los mayores de 60 aos Hidratacin y reposicin de electrolitos segn las necesidades.

Antibitico profilaxis. Si perforacin menor de 6 horas de evolucin.

Si existe peritonitis con gran contaminacin bacteriana o perforacin con ms de 6 horas de evolucin Antibiticoterapia postoperatoria por 5 dias

CONDUCTA QUIRURGICA: Segn el tiempo de evolucin: Menor de 6 horas: Con buen estado general, Perforacin pequea, Estmago vaco, Paciente adulto joven. Su localizacin gstrica: Ulcera de curvatura menor: Gastrectoma en escalera de Shoemaker Cuerpo gstrico: Se realizar reseccin de la ulcera y sutura en dos planos Gastrectoma cuniforme. Reseccin en cua de la lcera y gastrorrafa. Gastrectoma subtotal {Billroht I-II} Yuxtacardiales: Gastrectoma proximal con esofagogastrostoma Ulcera del antro: Reseccin de la ulcera y sutura en dos planos. Ulcera prepilrica y pilrica: Reseccin de la ulcera, cuando sea posible, y vaguectoma adems Piloroplastia de Heineke Mickulicz y Piloroplastia de Judd en las lceras de cara anterior pilrica.. De localizacin duodenal Proceder: vaguectoma troncular y piloroplastia {Heineke-Mickulicz}

Mayor de 6 horas: Si la localizacin es gstrica: Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma, Aspiracin del contenido. Reseccin de la ulcera y sutura en dos planos. Realizar toilette amplia de la cavidad. Dejar varios drenajes en paritocolicos, cerca de la sutura y fondo de saco de Douglas. Cierre con puntos subtotales.

De localizacin duodenal. Con toma del estado general, Signos de shock, Peritonitis evidentes, Perforacin de mayor tamao, Estmago lleno. Se debe tomar muestra para cultivo Aspiracin Realizar toilette Dejar varios drenajes Sutura y epiploplastia ( Tcnica de Graham) no pediculada y pediculada Cierre de herida con puntos subtotales.