HOSPITAL AERONAUTICO CBA MARZO 2013 Guadalupe Justo

Femenino
42

aos Casada 2 hijos Ama de casa. Residencia habitual en villa mercedes, San Luis.

 Asma

. NAC a repeticin Fibrosis Pulmonar(desde 2000) con espirometria normal (2009). Fragilidad capilar. Gastritis. Depresin. ARTRTITIS REUMATOIDEA. SD DE SJOGREN. Fractura tibial izq 2006, infeccin periprotsica de rodilla izq con osteomielitis crnica desde 2009 hasta 2012(cumpli mltiples y largos esquemas con colestin , fluconazol, rifampicina , ciprofloxacina por 3 meses hasta marzo/2012)

 osteotoma

tibial izq 2006. RTR der (abril 2009) RTR izq (sep 2009) Toilette qx rodilla izq en 2009 (osteomielitis por enterocco y speudomona) y 2011. Revisin de prtesis infectada (extraccin 25/11/2011), colocacin de espaciador en rodilla (04/05/2011) Colocacin de catter intradrmico para medicacin (2011).

Deltisona B 8mg c/8hras(desde 2000) Pantoprazol 40 c/12. Sulfazalacina 5mg/24. Neumoterol 200c/24. Hidroxicloroquina. Risendronato 25mg c/7 dias. Paroxetina 20mg/8hr. Calcio+Vit D3. AINES (SOS)

Ingresa el 07/01/13 derivada de villa Mercedes por artritis sptica y osteomielitis de rtula por pseudomona aeruginosa para toillete quirrgico. Comienza tto atb con ceftazidima 2gr c/12. Se le realiza toillete quirrgico el 9/01/13. Cursa postqx en sala comn sin complicaciones.

 Paciente

que tras buen estado general en sala comn , cursando postquirrgico, el 13/1 presenta taquipnea, episodios de tos con hemoptisis, taquicardia, hipotensin. Es medicada con nebulizaciones, hidrocortisona 100mg/8hs. Es valorada por servicio de infectologa que rota esquema atb a vancomicina1gc/12 + imipenen 500mgc/8hr. Solicitan TAC de torax con contraste, ecocardiograma, fibrobroncoscopa y valoracin por neumonologa..

 14/01.

En sala comn, Mala mecnica respiratoria, taquipneica, sin nuevo episodio de hemoptisis. Sat 85%, 38 C (hemocultivo y urocultivo). 15/01. Paciente contina febril, disneica sin hemoptisis. VALORADA POR SERVICIO DE UTI. Mal estado en gral, taquipneica, mala mecnica respiratoria. FC 130 TA 80/50.

 Se

decide ingreso a UTI e intubacin orotraqueal. Abundante secreciones hemoptoicas por TET VALORADA POR SERVICIO DE REUMATOLOGIA. solicita ANA, ANCA, C3, C4. Ecocardiograma : 1,3/4,8/3,2/34%/0,9/0,96/3,9/3,0. IT con PSAP de 50mmhg. No presenta derrame pericrdico.

 ARM

VCV VOL 450 FIO2 0,70 PEEP 3 FR 25 SEDACIN DOPAMINA 5 & VANCOMCINA + IMIPENEN PULSOS DE CORTICOIDES INMUNOGLOBULINA G GASTROPROTECCIN 2 UGRS.

VALORADA POR SERVICIO DE NEUMONOLOGA INFECCIN OPORTUNISTA? HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA? EXACERVACIN DE FIBROSIS PULMONAR? TOXICIDAD POR DROGAS?

 16/01.

Contina estado crtico. Pronstico reservado. Febril. Oliguria. Con requerimiento de inotrpicos. ECG: FC 120 SINUSAL T(-) EN DIII. S1Q3T3. 17/01: contina febril. Mal estado en gral, con inotrpicos. Se realiza miniball(-) VCV FIO1 0,8 PAFI 78. Ultimo da de pulso de corticoides. INMUNOGLOBULINA 2/ DE 5to da. Dopa 6&.

PRESENTA HEMPOTISIS ABUNDANTE EN VARIOS EPISODIOS: 350 CC APROX. Perfil tromboflico: TTrombina: no coagula. TProtrombina 56 kptt no coagula. Fibringeno 380mg%. APP 15%. T de coagulacin: >30 Coagulopata por consumo? Disfuncin plaquetaria? SE TRANSFUNDEN 6 PFC , 1 UGRS. Crioprecipitados, 2 Plaquetas. Dopa 8&. Se regula dosis de ATB al cleadence

 18/01:

Mal estado en gral. En ARM. Con moderado sangrado intermitente por TET. 19/01: Afebril. En ARM. Inestable hemodinamicamente. Sin sangrado. 20/01: Febril. Contina con inotrpicos, vasodilatadores, diurticos en infusin continua.

 23/01:

TRAQUEOSTOMA. SIN COMPLICACIONES, SIN SANGRADO. 25/01: tras evolucin febril, hemodinamicamente inestable a pesar de inotrpicos, persistencia de sangrado pulmonar intermitente evidenciado por traqueoflex Presenta PC. Se reanima sin xito. BITO.

 14/01

orina: hematuria + piuria moderada. 16/01 APP 72% hemocultivos y urocultivo (-) 17/01 HIV (-) ANA(-) ANCA(-) FAN (-) 18/01 PLAQ: 174000. LDH: 500.ORINA: Albumina +++. HB++++ GR campo cubierto. ARTRITEST (-) C3 y C4 disminuidos. MINIBALL (-) 19/01 PLAQUETAS 168000 APP 70% KPTT32. 20/01 Plaquetas: 150000

 25/01

Se realiza biopsia pulmonar y heptica por toracotoma lateral mnima y laparotoma subcostal mnima. 06/02 Resultado de biopsia informa: A) ASPERGILLOSIS PULMONAR B) Fibrosis Intersticial Severa C) Hgado sin alteraciones.

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE INTENSIVE CARE MEDICINE

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de Amrica (IDSA)

Causa importante de infecciones mortales en : neutropenia prolongada. infeccin por VIH avanzada trasplantados de clulas madre hematopoyticas (TCMH) o a trasplante pulmonar.

3 principales formas: A) invasivas: . vas respiratorias bajas, senos paranasales y piel. El SNC, cardiovascular y otros tejidos pueden resultar contagiados por diseminacin hemtica o extensin directa de focos contiguos. B) saprofticas: otomicosis por Aspergillus y el aspergiloma pulmonar . C) alrgicas : sinusitis alrgica por Aspergillus y la aspergilosis broncopulmonar.

ASPERGILLOSIS INVASIVA A)comprobada: documentacin histopatolgica y un resultado positivo de cultivo de una muestra tomada de un sitio normalmente estril. B) probable: requiere criterios dentro de 3 categorias: Huesped, clnica, sg radiolgicosTAC y datos microbiolgicos y/o resultado positivo de galactomanan (EIA). C)posible.

 ASPERGILOSIS

inequvoca de aspergilosis pulmonar que, con mayor frecuencia, provoca una destruccin inflamatoria lentamente progresiva pulmonar en pacientes con neumopatas subyacentes y un bajo grado de inmunosupresin(ej tto con corticoides). El tratamiento eficaz avala el uso del itraconazol administrado por va oral (B-III).

PULMONAR NECROTIZANTE CRNICA (APNC; ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA SUBAGUDA): Forma clnica y radiolgica

Avanza hasta una neumona implacable y mortal. En los pacientes neutropnicos esta neumona puede caracterizarse por un infarto hemorrgico devastador o una neumona necrotizante progresiva. Complicaciones: diseminacin en el SNC o estructuras intratorcicas contiguas, incluyendo los grandes vasos y el corazn. La administracin temprana del tratamiento antimictico resulta esencial mientras se realiza la evaluacin diagnstica.

 El

LBA, la aspiracin percutnea transtorcica o la biopsia toracoscpica asistida por video son procedimientos estr. Cultivar en medios fngicos. La determinacin de galactomanano en BAL parece ser ms sensible (60% - 100%) y especfico (82% 100%) que en suero en pacientes inmunocomprometidos; presenta menos complicaciones que la biopsia de tejido.

 La

falta de cultivos o frotis directos positivos NO descarta el diagnstico de aspergilosis invasiva.

los falsos negativos: (tto ATB previo, inmunocompetencia).

Considerar

La

profilaxis o tratamiento antimictico, reducen los niveles de galactomanan circulante.

A) TAC de trax un paciente con neutropenia que tiene aspergilosis invasiva en el pulmn izquierdo superior (flecha). Un resultado positivo de galactomanano en suero estableci el diagnstico evitando la necesidad de una intervencin invasiva procedimiento de diagnstico. B) cavitacin de la lesin despus de una respuesta satisfactoria a la terapia y neutrfilos recuperacin (flecha). C) muestra la aspergilosis invasiva vascular. D)hifas atravezando la pareded del vaso sanguneo.

 Otro

marcador: (1r3)-b-D-glucanos en suero implica la presencia de invasin fngica pero NO es especfica para la especie Aspergillus. La combinacin de mtodos diagnsticos que no se basen en cultivos (como, PCR y GM, y GM y [1r3]-b-D-glucan) es una importante linea de investigacin que puede mejorar el valor predictivo global.

 El

inicio precoz del tratamiento antimictico en pacientes con presuncin contundente de API est justificado mientras se lleva a cabo una evaluacin diagnstica (A-I). No es recomendable iniciar el tratamiento primario con D-AMB (A-I). La reseccin quirrgica del tejido infectado con Aspergillus PUEDE SER til en pacientes con lesiones contiguas a los grandes vasos o el pericardio, lesiones que causan hemoptisis de un foco nico y lesiones que causan erosin dentro del espacio pleural o en las costillas (B-III).

 La

suspensin de los corticoesteroides o la reduccin de su dosificacin suelen ser medidas crticas en busca de resultados satisfactorios en la aspergilosis invasiva (AIII). La inmunosupresin crnica, la continuacin del tratamiento antimictico durante la inmunosupresin parece estar asociada con un desenlace ms favorable (A-III). En APNC tratamiento eficaz avala el uso del itraconazol administrado por va oral (B-III).

 Guiar

su duracin mediante la normalizacin de la antigenemia y resolucin de los hallazgos clnicos y radiolgicos. El mayor ensayo controlado aleatorizado demuestra que el voriconazol supera a la anfotericina B deoxycolato (D-AMB) como tratamiento primario para la aspergilosis invasiva.

 Tratamiento

excesivo o subdiagnstico en Aspergilosis Pulmonar Invasiva (IPA) en pacientes crticos por H1N1: quin tiene razn? El principal hallazgo fue que casi el 25% de los pacientes que desarrollaron aspergilosis pulmonar invasiva (IPA), todos ellos recibieron corticosteroides (CS) ya sea antes o durante la admisin en UTI. La mortalidad en la UTI para pacientes IPAp vs IPAc no-era similares (33 vs 29%, p 0,8)

Criterios diagnsticos pueden no ser apropiados en pacientes inmunocompetentes, debido a la baja sensibilidad y pueden contribuir a algunos pacientes quizs ser sobretratados. Curiosamente, en el estudio Wauters [7], donde el API diagnosticada se bas en los criterios de EORTC / MSG (Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer / mictica invasiva Infecciones Cooperative Group y el Instituto Nacional de micosis Alergia y Enfermedades Infecciosas Study Group) en donde todos los pacientes (probable o comprobada) recibieron CS, y la mitad de ellos (probable) tenan factores de riesgo tradicionales para la API.

 Con

base en los anteriores puntos controvertidos, Blot y Col. desarrollaron un algoritmo clnico para los criterios de EORTC / MSG donde intentaron discriminar colonizacin Aspergillus vs IPA en pacientes crticamente enfermos. A partir de un estudio multicntrico cohorte de 524 pacientes con cultivos positivos para Aspergillus en aspirados endotraqueales, los autores estudiaron a 22% de la pacientes con datos histopatolgicos.

El algoritmo propuesto tiene una sensibilidad bastante aceptable y alto valor predictivo negativo para poder identificar API. Sobre la base del presente algoritmo, para pacientes con resultados positivos para Aspergillus respiratorio, el estudio publicado por Wauters y Intensive Care Med (2012) puede representar colonizacin por aspergillus y la terapia profilctica no sera apropiado. El algoritmo tendra que ser evaluado prospectivamente en inmunocompetentes y / o pacientes crticamente enfermos por H1N1 .

 Pacientes

con H1N1 crticos puede tienen una respuesta inmunitaria deficiente y una respuesta inflamatoria exagerada. El uso de CS en pacientes crticos por H1N1 pueden aumentar el riesgo de infecciones sobreagregadas, tales como API. La alta mortalidad / morbilidad de la API, combinado con subptimas herramientas de diagnstico, ha impulsado el uso excesivo de medicamentos antifngicos.

 Es

imprescindible definir tcticas eficaces antifngicas basadas en algoritmos validados de diagnstico y tratamiento clnico. Por lo tanto, la verdadera carga de la IPA en pacientes crticamente enfermos de H1N1 sigue siendo desconocido. Tratamiento excesivo o subdiagnosticado: quin tiene razn?

Tratamiento de la Aspergilosis: Guas para la prctica clnica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de Amrica (IDSA) Thomas J. Walsh,1,a Elias J. Anaissie,2 David W. Denning,13 Raoul Herbrecht,14 Dimitrios P. Kontoyiannis,3 Kieren A. Marr,5 Vicki A. Morrison,6,7 Brahm H Segal,8 William J. Steinbach,9 David A. Stevens,10,11 Jo-Anne van Burik,7 John R. Wingard,12 y Thomas F. Patterson4. The new england journal o f medicine . Aspergillosis. Brahm H. Segal, M.D. N Engl J Med 2009. Intensive Care Med (2012) Overtreating or underdiagnosing invasive pulmonary aspergillosis (IPA) in critically ill H1N1 patients: who is right? Hsu et al. BMC Infectious Diseases 2010 Galactomannan testing of bronchoalveolar lavage fluid is useful for diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in hematology patients Li-Yang Hsu1*, Ying Ding1, Jason Phua1, Liang-Piu Koh2, Douglas S Chan3, KayLeong Khoo1, Paul A Tambyah1

1. Simonsen L (1999) The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine 17(Suppl 1):S3S10

2. Bhat N, Wright JG, Broder KR, Murray EL, Greenberg ME, Glover MJ, Likos AM, Posey DL, Klimov A, Lindstrom
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Gracias!!!!