CANCER DEL CUERPO UTERINO

Dra. Diana Snchez B

MR4 de Obstetricia y Ginecologa

Cncer de endometrio
INTRODUCCION
4to lugar en Pases Desarrollados . El ms curable de los 10 canceres ms Frecuentes. PAP(importancia del screening)

Cncer de endometrio
DEFINICION:
T. Maligno derivado del epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del utero por encima del istmo cervical.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA:
Incidencia: (world journal of surgical oncology 2004) 8 por 100,000 habitantes

Cncer de endometrio

Cncer de endometrio
Edad :media de aparicin: 61-67 aos. (5% son menores de 40 aos) FACTORES DE RIESGO: Antecedentes familiares de ca de ovario y el de endometrio. Ca colorectal no polipoide (Sndrome de Lynch II), es tambin un patologa asociada al mismo. ( edad de presentacin es de 15-20 aos menor)

Cncer de endometrio
FACTORES DE RIESGO:

Dieta y obesidad: patogenia : conversin perifrica de androstenediona a estrona por la aromatasa del tejido adiposo, y despus en estradiol (de mayor efecto proliferante), sin el efecto regulador de la progesterona. El nivel de riesgo relacionado con el grado de obesidad y es 10 veces mayor en mujeres con sobrepeso de 23 kg. o ms

Las dietas ricas en grasas (propias de P. desarrollados) mejoran la absorcin de los estrgenos en el circuito entero-heptico, concentraciones ms elevadas y permanentes. Diabetes: est ms relacionado a la obesidad que al cncer en s. (2,7)

Hipertensin: Incremento del riesgo del 1.5.

Trastornos hormonales:
Estmulo estrognico mantenido y no equilibrado con una secrecin de progesterona adecuada, explica el 50 a 60% de los adenocarcinomas. suele encontrarse hiperestrogenismo en mujeres ms jvenes,, con antecedentes de ciclos anovulatorios y episodios frecuentes de hemorragia uterina anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, plipos, diabetes y obesidad, ( constituyen el carcinoma de endometrio Tipo I.) El resto se presenta en mujeres aosas, posmenopusicas, sin connotacin etiolgica hormonal, que parecen ser autnomas, no precedidas ni acompaadas de hiperplasias endometriales. Adems son ms agresivas, y constituyen formas histolgicas indiferenciadas o carcinomas papilares, conformando el carcinoma de endometrio Tipo II.

Terapia de reemplazo hormonal:

Monoterapia estrognica un del RR entre 2-8.

variabilidad se debe al compuesto estrognico utilizado, la duracin del tratamiento (< 6 meses carece de efecto, > 5 aos aumenta el riesgo), y la dosis utilizada. En la terapia sustitutiva con estrgenos y gestgenos no existe un riesgo

Tamoxifeno:
Es un compuesto sinttico de accin antiestrognica selectiva para la mama, pero con accin de estrgeno dbil para endometrio.

Un estudio randomizado demostr la relacin entre la dosis de tamoxifeno empleada y el RR de cncer de endometrio, siendo de 6.4 con 40 mg/d, 3.3 con 30 mg/d, y de 7.5 con 20 mg/d, con un seguimiento de 4 aos.

Anticonceptivos orales:
Al ser uno de sus componentes la progesterona, proveen proteccin por de 10 aos, si son consumidos por lo menos durante 1 ao. Para lograr este efecto (RR 0,5), los progestgenos deben ser administrados por lo menos 10 diez das mensualmente.

Tabaco :
Disminuye el riesgo por metabolismo ms rpido de los estrgenos en mujeres posmenopusicas, aunque puede aumentar el riesgo en mujeres premenopusicas.

Embarazo: Confiere proteccin por la interrupcin de la

estimulacin estrognica contnua del endometrio.

Biologa molecular: La alteracin del K-ras se relaciona

con las primeras fases del desarrollo del carcinoma. La mutacin del p53 (gen supresor de tumores) se encuentra en fases avanzadas y en tumoraciones con mala diferenciacin celular, ausencia de receptores y mayor agresividad, constituyendo uno de los factores predictivos ms fiables de mal pronstico. La mutacin del HER2/neu se encuentra en estados avanzados, invasiones miometriales profundas y predice un mal pronstico.

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ANATOMA PATOLGICA Macroscopa: Tejido de color blanco grisceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado segn: Extensin: Circunscrito. slo ocupa una zona limitada de la mucosa. Difuso. se extiende y compromete todo el endometrio. Forma de crecimiento: Exoftico: prolifera hacia la cavidad e invade tardamente el miometrio. Es el ms frecuente. Endoftico: tiende a crecer infiltrando miometrio. Exoendoftico Superficial: se extiende planimtricamente

Cncer de endometrio
Microscpica: La mayora son adenocarcinomas. 1Adenocarcinoma endometroide (90%) 2Adenocarcinoma seroso papilar 3Adenocarcinoma de clulas claras 4Adenocarcinoma mucinoso 5Carcinoma escamoso 6Carcinoma mixto 7Carcinoma indiferenciado 8Adenocarcinoma endometroide con diferenciacin escamosa.

Cncer de endometrio
Precursores y formas iniciales de cncer de endometrio:
En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una hiperplasia atpica. La probabilidad de que esto ocurra se correlaciona con el grado de hiperplasia. Tipo de hiperplasia Progresin a carcinoma (%) Sin atipa, simple 1 Sin atipa, compleja 3 Con atipa, simple 8 Con atipa, compleja 29

Cncer de endometrio
La hiperplasia endometrial es considerada como un estado precursor del carcinoma endometroide. En cambio, los carcinomas serosos y de clulas claras, estn frecuentemente asociados a un endometrio atrfico

Cncer de endometrio

Formas de propagacin: Por extensin tumoral En superficie: invasin planimtrica. En profundidad: penetracin en el miometrio. Por va linftica . Por va hemtica: poco frecuente, por lo general en estados avanzados, a travs de la vena cava hacia pulmn. Por implantacin: desprendimiento de partculas tumorales y ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de l.

Cncer de endometrio
Metrorragia:

manifestacin clnica ms importante. habitualmente conduce al diagnstico ya que ocurre en le 95% de los pacientes, siendo ms significativo cuando aparece en la posmenopusica. Inicialmente se presenta como pequeas prdidas, irregulares, discontinuas, y no es raro que sea muy diluda como agua de lavado de carne. En la premenopausia suele ser intermenstrual, y raramente se presenta como alteracin de la cantidad o duracin de la menstruacin. En toda metrorragia de la posmenopausia se debe descartar carcinoma de endometrio, ya que un tercio de stas son portadoras del mismo. . La probabilidad de que el cncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer, siendo del 9% a los 50 aos, 16% a los 60, 28% a los 70, y 60% a los 80.

Cncer de endometrio
Flujo: Es el segundo sntoma en frecuencia. Es una secrecin purulenta por genitales externos, reflejo del drenaje de una pimetra, debido a que a los fenmenos degenerativos del tumor se le agrega la infeccin. Esta coleccin se produce por estenosis atrfica del conducto cervical en ancianas,
Dolor: en etapas avanzadas de la enfermedad, por propagacin de la neoplasia a vsceras vecinas (dolores intensos lancinantes), o por contracciones uterinas enrgicas al detectar al tumor como un cuerpo extrao (dolor tipo clico, expulsivo). Otros sntomas: Anemia, sndrome txico, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio, caquexia.

Cncer de endometrio
PATOLOGA GINECOLGICA ASOCIADA Hiperplasia del endometrio (8-50%) Miomas (25-40%) Plipos (10-15%) Endometriosis (10%)

Diagnstico
por desarrollarse en la cavidad uterina se oculta al examen visual, y su sintomatologa no tiene nada de caracterstico, puesto que es comn a la de otros procesos inflamatorios, tumorales y disfuncionales del tero.

Anamnesis:
caractersticas del trastorno menstrual . Deben recogerse los antecedentes sistmicos que puedan ocasionar una hemorragia uterina anmala, as como medicamentos que influyan en ellas (heparina, AINES, frmacos hepatotxicos).

Exploracin clnica:
la toma de presin arterial, la valoracin de signos de anemia, ndice de masa corporal, y signos de hiperandrogenismo

Diagnstico
Exploracin ginecolgica
: espculo

y la colposcopa establecer el diagnstico diferencial con un cncer cervical, un plipo intracervical, o un proceso vaginal hemorrgico. La exploracin bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un tero aumentado de tamao, pero un tero de volumen normal, e incluso reducido, pueden encontrarse. El examen rectal puede brindarnos informacin acerca de los parametrios.

 Ecografa transvaginal (ETV):

1er mtodo exploratorio de estudio ante una mujer posmenopusica sintomtica, o asintomtica, debido a que el aumento del grosor endometrial en ausencia de estmulo hormonal, es uno de los parmetros ms fiables para establecer un diagnstico de sospecha de lesin compatible con un adenocarcinoma.
Sin embargo es un mtodo de sospecha que deber ser confirmado con estudio histolgico. (anatomia patologica.)

 . El grosor endometrial medido en mujeres premenopusicas, no excede los 4 mm en el da 4, ni los 8 mm en el da 8 del ciclo menstrual. En la segunda mitad del ciclo, el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. Estableciendo un valor de 4 mm como lmite de grosor endometrial en la posmenopausia, la ETV presenta una sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesin endometrial., Segn algunos autores, en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%; entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.

HISTEROSCOPIA

Vasos atpicos y depsitos de fibrina

Citologa endometrial
Estudio histolgico DIAGNSTICO DIFERENCIAL Causas de hemorragias uterina anormales Orgnicas: Lesiones del tracto genital Complicaciones del embarazo Plipo placentario Benignas Mioma uterino Plipo Adenomiosis Endometritis Premalignas Hiperplasias de endometrio Malignas Cncer de cervix Cncer de endometrio Cncer de ovario, trompa y vulva

Enfermedades sistmicas: Trastornos de la coagulacin Hipotiroidismo Enfermedades hepticas Iatrognicas Esteroides Anticoagulantes Tranquilizantes Otros psicotropos Hemorragia uterina disfuncional Anovulacin Disfuncin del cuerpo lteo (insuficiencia, persistencia) Endometrio atrfico

Clasificacin del carcinoma de endometrio segn la FIGO Estado I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino. IA (G1-2-3): Tumor limitado al endometrio IB (G1-2-3): Invasin menor de la mitad del miometrio IC (G1-2-3): Invasin mayor de la mitad del miometrio

Estado II: Se detecta afeccin del cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del tero. IIA (G1-2-3): Solamente compromiso de glndulas endocervicales IIB (G1-2-3): Invasin del estroma cervical

Estado III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del tero, pero est limitado a la pelvis verdadera.
IIIA (G1-2-3): Metstasis vaginal IIIB (G1-2-3): Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citologa peritoneal positiva IIIC (G1-2-3): Metstasis plvicas y/o ganglios linfticos paraarticos

Estado IV: Implica la invasin de la mucosa vesical y/o intestinal o ha tenido metstasis a sitios distantes. IVA (G1-2-3): Invasin tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal IVB (G1-2-3): Metstasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales. El carcinoma de endometrio puede agruparse de acuerdo al grado de diferenciacin histopatolgica, de la siguiente manera: G1: 5% o menos de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular. G2: 6-50% de patrn de crecimiento slido, no escamoso o no morular. G3: Ms de 50% de patrn de crecimiento slido, no escamosos o no morular.

FACTORES PRONSTICOS una enfermedad heterognea, con una sobrevida a 5 aos en rangos amplios I. El pronstico depende de los hallazgos quirrgicos, patolgicos y moleculares. Si bien el estado es el ms significativo de los factores pronsticos existen otros factores que pueden ser identificados: Estado: La sobrevida a 5 aos es del 88% para el estado I, 75% para el II, 50% para el III, y 20% para el IV. Edad: edad avanzada de mal pronstico, debido a una mayor asociacin con extensin extrauterina, invasin miometrial profunda, tumores ms indiferenciados, y subtipos histolgicos desfavorables Tipo histolgico: El 10% presenta un tipo histolgico de mal pronstico ( tumores de clulas claras, papilferos serosos y adenoacantocarcinoma.

Grado histolgico: Relacionado con las recurrencias en forma directa, que son del 8% en G1, 12% en G2, y del 38% en el G3. El mayor grado histolgico est relacionado con mayor invasin miometrial, metstasis ganglionares, extensin extrauterina, y metstasis a distancia.
Invasin miometrial: Aumenta la posibilidad de metstasis ganglionares.

Citologa peritoneal: con aumento de la recurrencia y disminucin de la sobrevida, y su presencia determina un estado III. Metstasis linfticas: 40-60% de recurrencia.

Tratamiento
En todos los estados, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Se asocia al radiante segn los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operacin. Estadio I : La linfadenectoma pelviana y lumboartica est indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metstasis ganglionares es excepcional. complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exceresis quirrgica fue insuficiente, la citologa peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasin mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectu la linfadenectoma de estadificacin. La braquiterapia est indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.

Tratamiento Estadio II: Los casos con compromiso exclusivo de las glndulas endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasin del estroma cervical se realiza una colpoanexohisterectoma total ampliada con linfadenectoma pelviana y lumboartica . Se realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfticos o en el caso de ciruga insuficiente

Tratamiento
Estado III: Cuando hay invasin de los anexos: Se realiza una anexohisterectoma con manguito vaginal. Algunos autores no efectan la linfadenectoma y s un tratamiento radiante sistemtico en pelvis total con 50 Gy. Cuando hay invasin de vagina: Anexohisterectoma total con colpectoma, completndola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal. Cuando la ciruga no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirrgico si las condiciones lo permiten.

Tratamiento Estado IV: El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.
Tratamiento hormonal La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las hormonas ms empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d).

Tratamiento Quimioterapia Utilizada en cncer metastsico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre los ms utilizados doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad. Recurrencia de la enfermedad El 25% de las pacientes tratadas en estados tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2 aos algn tipo de recurrencia, ya sea vaginal, pelviana, o metstasis a distancia (pulmn, abdomen, ganglios linfticos inguinales o supraclaviculares, hgado, cerebro o hueso). Cuando la recurrencia es slo vaginal, el pronstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 aos del tratamiento primario.

Ca de endometrio
Seguimiento seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros aos, despus cada 6 meses hasta los 5 aos y luego un control anual. El control incluye: Anamnesis y examen fsico general y genitoabdominal Palpacin de zonas iguinales y supraclaviculares Citologa de la cpula vaginal Radiografa de trax, mamografa, ecografa pelviabdominal una vez al ao

Sarcoma de tero
POCO FTE , AFORTUNADAMENTE

INCIDENCIA: 3-5 %. 1.7 POR 100,000 MUJERES MAS DE 20 AOS

PROCEDEN FUNDAMENTALMENTE DE 2 TEJIDOS: S. DE GLANDULASY ESTROMA ENDOM. S. DERIVADOS DEL MM LISO.

Sarcoma de tero
CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO SEGUN EL GYNECOGIC ONCOLOGY GROUP Leiomiosarcomas Sarcomas del estroma endometrial Sarcomas de Mller homlogos mixtos (carcinosarcomas) Sarcomas de Mller heterlogos mixtos (sarcoma mesodrmico mixto) Otros sarcomas del tero.

La incidencia del sarcoma de tero es de 1,7 por 100.000 mujeres de 20 o ms aos. La edad de presentacin de los leiomiosarcomas es alrrededor de los 50 aos y de los sarcomas Mlleriano mixtos y del estroma endometrial es alrrededor de los 60 aos.

Sarcoma de tero
En un estudio del Gynecologic Oncology Group demostr que el sarcoma ms frecuente uterino corresponde al TMMM De 447 sarcomas estudiados 165 TMMM homlogos (36.91%) 134 TMMM heterlogos (29.97%) 57 LMS (12.75%) 91 Otros (20.35%)
SEGN LA EDAD (LMS EN EDAD MEDIANA)

TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

SINTOMAS; STV IRREG. CRECIMIENTO UTERINO, DOLOR , MASA P, MASAS BLANCAS, FRIABLES, POLIPIODES.

Sarcoma del Estroma de Bajo Grado

Proliferacin celular mal delimitada Permeacin vascular linftica Se observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X 50% de recidivas 15% Fallecen por Metstasis

Sarcoma del Estroma de Alto Grado

Se observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio. De crecimiento infiltrativo Alto ndice mittico >10 mitosis por 20 campos de 40X Proliferacin celular con alto pleomorfismo y mitosis atpicas Infiltracin vascular Sobrevida a los 5 aos de un 50%

LEIOMIOSARCOMA
Su incidencia mxima est entre los 40 y 60 aos 50% dan metstasis: Pulmn, Esqueleto, cerebro Sobrevida a los 5 aos =40% en Tumores bien diferenciados Sobrevida 10% a los 5 aos en Tu. anaplsicos Su frecuencia en relacin a Leiomiomas 1:800 Macroscopa - Lesiones: - Blandas, grisceos, amarillentas - De bordes irregulares - Frecuentemente solitarios (50 - 75%) - Focos hemorrgicos y necrticos - Crecimiento infiltrativo - Crecimiento como masas polipoideas

Microscopa Lesiones bien diferenciadas Diagnostico diferencial con Leiomiomas Se valora:

Atipa nuclear Recuento mittico Celularidad

Tumores que presenten:

Hipercelularidad Con Atipa nuclear Recuento mittico 5 mitosis en 10 campos de 40X

Se consideran Leiomiosarcomas.

CRITERIOS HISTOLGICOS PARA DIAGNSTICOS DE TUMORES DE MSCULO LISO UTERINO

Mitosis / 10 camp.

Atipa

Celularidad

Diagnstico

0-4 0-4 5-15 05 05

+ +

Hipercelular Leiomioma celular Variable Leiomioma atpico

Normocelula Leiomioma mitticamente r activo Hipercelular Leiomiosarcoma

Mnim Hipercelular Potencial maligno incierto o

*Recuento de Mitosis por 10 campos con aumento mayor (40X),Tomado de

Norris. Zaloudek

TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO

Se desarrollan en mujeres Posmenopusicas Se manifiestan por hemorragia vaginal En 5 10% existe antecedentes de Radioterapia previa Se desarrollan a partir de clulas primitivas Tot potenciales Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino ms frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cnceres del tero. El componente carcinomatoso ms frecuente es el endometrioide. A) Epitelial Maligno
Endometrioide Seroso papilar De clulas claras

B) Estromal Maligno:El componente sarcomatoso puede ser homlogo

(dado por estirpes celulares que se encuentran normalmente en el tero, o heterlogo (con otras estirpes celulares. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El tumor es altamente agresivo, en especial si es heterlogo

HOMOLOGO Sarcoma del Estroma Endometrial

HETEROLOGO Rabdomiosarcoma Condrosarcoma

Leiomiosarcoma

Osteosarcoma Liposarcoma

Macroscopa
Son tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos Pueden protruir por vagina Sufren extensa necrosis tumoral

Microscopa
Consisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma sarcomatoso. A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimtico pueden estar separados

Pronstico
Cuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterlogo o el Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronstico. Sobrevida a los 5 aos es de un 25%

Sarcoma uterino: incidencia de metstasis de ganglios linfticos

Ganglios positivos TMM-HO TMM-HE LMS Tipo de sarcoma y supervivencia Supervivencia media (meses) TMM-HO TMM-HE LMS 62,6 22,7 20,6 24/153 (16%) 26/129 (20%) 2/53 (4%)

TRATAMIENTO:

QUIRURGICO : SELLO DE GARANTIA RT QT

Gracias