ICTERICIA NEONATAL

Curso de Pediatria
Cdigo MH0464 Promocin ingresantes 2006 Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina UNMSM 27 de julio del 2011

Profesor Dr. Roberto Shimabuku

MISION
Somos la comunidad acadmica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos dedicada a formar profesionales de la salud, capacitar especialistas y prepararlos para la docencia e investigacin, buscamos la verdad e interactuamos activamente con inclusin de la diversidad y la pluriculturalidad. Nuestros profesionales del ms alto nivel tcnico y cientfico, son integrales, ticos, humanistas, crticos y respetuosos de los derechos humanos y el medio ambiente. Nuestras acciones ejecutadas dentro del marco de mejoramiento continuo de la calidad educativa, contribuyen a mantener una sociedad saludable para elevar la calidad de vida de la poblacin y lograr el desarrollo sostenible del pas.

Visin
En el ao 2011, como integrantes de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, seremos la mejor Facultad de Medicina del pas, con una fecunda trayectoria histrica, referentes en el mbito nacional e internacional en la formacin con excelencia acadmica de profesionales de la salud, lderes en investigacin, comprometidos con la sociedad y contribuyentes con el desarrollo humano sostenible de nuestra poblacin y la humanidad.

ICTERICIA NEONATAL, contenidos

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
PROGRESION DERMICA DE LA ICTERICIA CRITERIOS PARA CATALOGAR UNA ICTERICIA COMO FISIOLOGICA ICTERICIA PATOLOGICA,PRINCIPALES CAUSAS MANEJO: FOTOTERAPIA, EXSANGUINEOTRANSFUSION, OTROS

 ICTERICIA NEONATAL
del griego ikteros , amarillo

Hiperbilirrubinemia Disfuncin neurolgica inducida por la bilirrubina (encefalopata bilirrubnica aguda)

Kernicterus

PRODUCCION DE BILIRRUBINA
Hem
Fe CO
Hemoxigenasa

Biliverdina
Biliverdin reductasa

Bilirrubina
1 gr de hemoglobina produce 34 mg de bilirrubina

TRANSPORTE EN EL PLASMA : La bilirrubina es transportada en el plasma unida a albmina , Cada gramo de albumina une 7 y 8 mg de bilirrubina

La bilirrubina es captada por el hepatocito por un transportador de membrana , la bilitraslocasa,y luego por una proteina ligadora del citosol, la glutation-S-transferasa

CONJUGACION
Conjugacin de la bilirrubina con una o dos molculas de bilirrubina mediada por la uridin difosfoglucoronosil transferasa (UDPGA) para formar glucornido de bilirrubina (Bilirrubina directa o conjugada).

EXCRECION DE BILIRRUBINA
El glucornido de bilirrubina puede hidrolizarse mediada por la beta-glucoronidasa y la bilirrubina ser reabsorbida (circulacin enteroheptica ) La flora bacteriana puede transformar alternativamente el glucurnido de bilirrubina en urobilingeno

CIRCULACION ENTEROHEPATICA DE LA BILIRRUBINA

La glucoronidasa hidroliza la bilirrubina conjugada y la bilirrubina indirecta es reabsorbida por la mucosa intestinal. La hidrlisis se ve favorecida por el predominio de monoglurnidos sobre los diglucornidos

ICTERICIA FISIOLOGICA
Visible entre el segundo y quinto dia de vida, con un mximo de 5 a 6 mg/dL. Descienden a valores del adulto entre el 10 y 14 dia . CAUSAS 1. Destruccin de hemates fetales 2. Limitacin transitoria de la conjugacin de la bilirrrubina 3. Vida corta de hemates 4. Aumento de la reabsorcin intestinal de bilirrubina 5. Etnia

Ictericia fisiolgica en prematuros Dura ms y alcanza niveles ms altos (8 a 12 mg/dL) El pico ocurre entre el 5 y 7 dia de vida y puede durar del 4 hasta pasados los 10 dias de edad

ETIOLOGIA
Destruccin aumentada de eritrocitos: 1. Isoinmunizacion : ABO, Rh 2. Defectos bioquimicos: G6PD

3. Anomalias morfolgicas de hematies: esferocitosis

4. Infecciones: bacteria, virus, protozoos 5. Hemorragias: ventricular, cefalohematomas

DESORDENES DE CONJUGACION : Sindrome de Gilbert Sindrome de Crigler-Najjar Estenosis pilrica Hipotiroidismo DESORDENES DE LA CIRCULACION ENTEROHEPATICA:

Ictericia por lactancia materna

Diagnstico diferencial de ictericia neonatal

1. Aumento de bilirrubina indirecta 2. Aumento de bilirrubina directa : hepatitis neonatal infeccin intrauterina sepsis atresia de vias biliares

ICTERICIA DIRECTA O CONJUGADA Colestasis neonatal Ms del 20 % de la bilirrubinemia es conjugada; hipocolia, acolia o coluria

Atresia biliar (extraheptica) Sindrome de hepatitis neonatal: virus, metablica Colestasis intraheptica : hipoplasia de conductos biliares intrahepticos

Zona 1: Zona 2: Zona 3: Zona 4: Zona 5:

6 mg/dL 9 mg/dL 12 mg/dL 15 mg/dL 18 mg/dL

PROGRESION DERMICA DE LA ICTERICIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

La ictericia es de progresin cefalo caudal . La bilirrubina indirecta tiene una coloracin amarilla o anaranjada. La bilirrubina directa tiene un tono verdoso o amarillo parduzco

ICTERICIA CONJUGADA

ICTERICIA NO CONJUGADA

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal

Ictericia en el primer dia de vida Antecedentes de hermano con ictericia neonatal o anemia Hemlisis Alimentacin insuficiente Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Infecciones. Hijo de madre diabtica Prematuridad Cefalohematoma, hematomas; hematocrito mayor de 65 % Asiticos orientales, mediterrneo, indios americanos

Niveles mximos de bilirrubina en la primera semana de vida (ms desviacin estndar)

Indios americanos: promedio 14, puede llegar a 20 mg/dL Japoneses, chinos: promedio 11, puede llegar a 18 mg/DL Griegos : promedio 8, puede llegar a 14 mg/dL Caucsicos : promedio 6, puede llegar a 12 mg/dL

Pruebas de laboratorio
Determinacin de bilirrubinemia directa e indirecta Hemoglobina

Recuento leucocitario
Grupo y tipo sanguineos Prueba de Coombs Frotis de sangre perifrica

Bilirrubina libre (unbound bilirubin) es aquella no unida albmina

La bilirrubina tiene un peso molecular de 585 y la albmina alrededor de 60,000. El 99,99 % de bilirrubina est unida a albmina . A la fraccin libre se le atribuye el dao neurotxico. Unida a albmina no puede atravesar la barrera hematoenceflica

Potenciales evocados auditivos

Los registros anormales de los potenciales se alteran cuando se eleva la bilirrubina libre (ug/dL) en sangre, independiente de la elevacin de la bilirrubina indirecta (mg/dL). Luego de un recambio sanguineo puede volver a valores normales

Se debe sospechar de ictericia patolgica cuando

La ictericia aparece antes de las 24 horas de vida

Si la bilirrubinemia aumenta a un ritmo superior a 5 mg/dL por 24 horas Si la bilirrubinemia es superior a 12 mg/dL en a trmino y de 10 a 14 mg /dL en prematuros La ictericia persiste ms de 10 a 14 das La bilirrubinemia directa sea mayor a 2 mg/dL TENER EN CUENTA LAS DIFERENCIAS ETNICAS

Niveles de bilirrubinemia y riesgo de hiperbilirrubinemia significativa

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Bilirrubina srica total (mg/dl)

Percentil 95 Percentil 75

Zona de alto riesgo

na Zo
Zo

de

s rie

r nte oi
nte

dio me
rm io ed

...
Percentil 40
jo ba

rie de a n

oi sg

Zona de bajo riesgo

12 16 20 24 28 40 44 48 60 72 84 96 120 132 144 156 168 Edad (horas)

Ictericia asociada a lactancia materna

En la primera semana puede deberse a poca ingesta de leche (deshidratacin o dficit de aporte calrico) . Despus de la primera semana, puede persistir por 3 a 10 semanas con picos en la segunda o tercera semana.

MANEJO DE ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

En la primera semana , aumento de las lactadas, a cada 2 horas , o ms de 10 lactadas en 24 horas Desde la segunda semana, interrumpir la lactancia de pecho por 48 horas, dar frmula, y luego reiniciar el pecho. Fototerapia si es necesario.

Incompatibilidad sanguinea

Madre Rh negativa

Madre O

Nio Rh positivo
Incidencia en primeros hijos 5 % Cuadro clinico ms severo

Nio A o B
40 a 50 % Menos severo

Prueba de Coombs positivo

Recambio sanguineo

Coombs negativo
Fototerapia

Patogenia de la enfermedad hemoltica del recin nacido

Hematies fetales que tienen un antgeno ausente en hematies de la madre ingresan a la circulacin materna donde estimulan la produccin de anticuerpos Estos anticuerpos retornan a la circulacin fetal donde se adhieren a los receptores antigenico y provocan su destruccin (anemia ) La hemolisis es seguida por hematopoiesis compensadora

Hidropesia fetal

Anemia, palidez Edema generalizado, anasarca, ascitis, derrames pleurales, insuficiencia cardiaca congestiva, Hepatoesplenomegalia Petequias, hemorragias

Incompatibilidad sanguinea por sistema Rh

FACTORES D,d,C,c,E,e

El 90 % de los casos se deben al factor D La incompatibilidad ABO protege contra la sensibilizacin Rh Tratamiento : recambio con sangre O Rh negativo Prevencin: inmunoglobulina antiRh (D)

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA

Forma aguda

1. Primeras 24-48 horas: pobre succin, estupor, hipotona, convulsiones 2. Mediados de la primera semana: hipertonia, opisttonos, retrocollis, fiebre 3. Despus de la primera semana: hipertonia

Secuelas de la encefalopata bilirrubnica o forma crnica (kernicterus)

En el primer ao: hipotona Luego del primer ao: anomalias extrapiramidales (coreoatetosis), Hipoacusia neurosensorial

KERNICTERUS

Depsito de bilirrubina en los ganglios basales, ncleos cerebelosos y ncleos de los pares craneales. La bilirrubina interfiere con la utilizacin del oxgeno por el tejido cerebral (lesin de la membrana celular). La hipoxia previa predispone al dao neuronal.

KERNICTERUS

Schmorl C. Zur Kenntnis des ikterus neonatorum, insbesondere der dabei auftretenden gehirnvernderungen.
Verh Dtsch Pathol Ges. 1904; 6:109115

KERNICTERUS

Schmorl C. Zur Kenntnis des ikterus neonatorum, insbesondere der dabei auftretenden gehirnvernderungen.
Verh Dtsch Pathol Ges. 1904; 6:109115

Corte de encefalo con kernicterus

Kernicterus

Kernicterus

Resonancia magntica: lesiones en ganglios basales por kernicterus

PRONOSTICO El 75 % de los neonatos con signos neurolgicos manifiestos mueren y el 80 % de supervivientes presentan coreatetosis, espasmos musculares involuntarias, sordera, tetraplejia espstica.

PREVENCION

1. Seguimiento temprano (a las 24 o 48 horas) luego del alta precoz 2. No subestimar los factores de riesgo 3. No confiarse en la estimacin visual 4. Estar atentos a la preocupacin de los padres 5. No retardar el inicio de la fototerapia

Manejo de hiperbilirrubinemia (mg/dL) en prematuros Peso al nacer < 1000 g 1000-1250 1251-1499 1500-1999 2000-2500 Sin complicaciones Con complicacin 12-13 10-12 12-14 10-12 14-16 12-14 16-20 15-17 20-22 18-20

Fototerapia: iniciar cuando se alcanza el 50 al 70% de los niveles indicados. Recambio sanguneo: si llega al pico, falla la fototerapia o hay signos neurolgicos

Manejo de la hiperbilirrubinemia indirecta (mg/dL) en neonatos a trmino, sin hemlisis

---------------------------------------------------------------------------------------Edad (horas) FT ET ET si falla FT + FT --------------------------------------------------------------------------------------< 24 horas los neonatos sanos no presentan ictericia el primer da 24 48 horas 15 18 20 25 49 72 18 20 25 30 73 20 25 30 --------------------------------------------------------------------------------------Nota: si hay hemlisis ET con bilirrubinemia 20 mg/dL a cualquier edad

Fototerapia
Transforma la bilirrubina natural ZZ en fotoismeros EE, EZ, ZE, que son hidrosolubles y no requieren conjugacin para excretarse por la bilis . Tambien en lumirrubina que no requiere conjugacin y se excreta por la bilis

CUBRIR LOS OJOS

Fototerapia con luz blanca; Alternativas: azul, verde

Fototerapia con luz azul

Fototerapia con luz verde

Fototerapia con luz de dia (fluorescente)

Proteccion ocular en fototerapia

Proteccion ocular en fototerapia

FOTOTERAPIA

FACTORES DE RIESGO: Enfermedad Hemoltica Isoinmune, Deficien. G6PDH Asfixia, letargo significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, Alb<3g/dL
Pediatrics 2004;114:297-316

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

Deposiciones blandas Erupciones maculoeritematosas Hipertermia Deshidratacin por aumento de prdidas insensibles Enfriamiento por exponer al RN desnudo
SINDROME DEL NIO BRONCEADO

Recambio sanguineo
Objetivos Remover la bilirrubina Remover anticuerpos Corregir la anemia

EXANGUINEOTRANSFUSION

FACTORES DE RIESGO: Enfermedad Hemoltica Isoinmune, Deficien. G6PDH Asfixia, letargo significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, Alb<3g/dL Pediatrics 2004;114:297-316

ESTAO-MESOPORFIRINA Via parenteral, IM Bloquea la hem-oxigenasa Limita la produccin de bilirrubina Otras medidas terapeticas:

* Fenobarbital, induce conjugacin

* Inmunoglobulina intravenosa, disminuye la hemlisis en anemia hemoltica

NO USAR LUZ SOLAR

ICTERICIA

Guias MINSA, 2006

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

En mayo del 2010 apareci una nueva gua clnica sobre ictericia neonatal basada en evidencias: http:guidance.nice.org.uk/CG98