INSUFICIENCIA CARDIACA

Semiologa 2013

Definicin

Sindrome clnico causado por anormalidad del corazn para eyectar y/o llenarse , reconocido por un patrn caracterstico de respuestas: Hemodinmica, renal, neural y

hormonal.
Poole Wilson,1985

Insuficiencia cardiaca
Precarga contractibilidad Post-carga

Funcin cardiaca

Insuficiencia Cardiaca
Volumen de eyeccin Gasto Cardiaco (Volumen minuto Cardiaco)

Frecuencia cardiaca

Conceptos en la Patognesis de ICC

1970 Modelo cardio-renal

Concepto : Contractilidad miocrdica

1980s Modelo Hemodinmico

Concepto : Contractilidad, precarga : PCP, Post-carga : Resistencia : P y S

1990s Modelo neurohormonal

Concepto : Activacin de SNS, SRAA, citoquinas, AVP, Endotelina, etc.

2000s Paradigma molecular celular

Concepto : cambios genmicos, moleculares y celulares : Remodelamiento cardiaco

ETIOLOGIA
Causas ms frecuentes IC son:

Hipertensin arterial, Enfermedad coronaria con o sin infarto Enfermedad valvular adquirida o congnita Cardiomiopata Enfermedad especfica del msculo cardiaco

MECANISMOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCION SISTOLICA

DISFUNCION DIASTOLICA

Disfuncin Ventricular Izquierda

Sistlica: contractilidad/eyeccin deterioradas Aproximadamente dos tercios de pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfuncin sistlica1
Diastlica: llenado/relajacin deteriorados
30% (FE < 40%)
70% Disfuncin Diastlica

(FE > 40 %)

Disfuncin Sistlica

1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200

Mecanismos Compensatorios
Mecanismo

Frank-Starling

Activacin

Neurohormonal
Ventricular

Remodelacin

Mecanismos Compensatorios
Mecanismo Frank-Starling

a. En reposo, no IC
b.IC debida a disfuncin VI sistlica c. IC avanzada

Volumen latido (o gasto cardiaco)

Contractilidad incrementada

Normal

a b c Insuficiencia c cardiaca

Hipotensin

Congestin Pulmonar

Presin diastlica final en VI (o volumen diastlico final)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin sistlica:

Compromiso de la contractilidad cardaca. La fraccin de eyeccin (Volumen sistlico/Volumen diastlico) est disminuida: Igual o menor que 40%.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin sistlica:

Como consecuencia de incapacidad de eyectar eficientemente se observan: *Mayor remanente de sangre al final de contraccin en ventrculo que falla y por ende el incremento de la presin y volumen diastlico final. *Como consecuencia, la cmara ventricular insuficiente, se dilata progresivamente.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin diastlica:

Prolongacin, retardo o incompleta relajacin del miocardio despus de contraccin, en el periodo diastlico. La funcin contrctil (funcin sistlica) puede estar preservada. El tamao de la cmara ventricular puede ser normal pero hay compromiso de llenado diastlico por disminucin de distensibilidad.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin mixta

Coexisten grados variables disfuncin sistlica y disfuncin diastlica

HOMEOSTASIS DEL CALCIO EN MIOCARDIO HUMANO INSUFICIENTE

CONCENTRACIN DE CALCIO EFECTO INTRACELULAR Pico (sstole) disminuido Menor contractilidad : Disfuncin Sistlica Nivel basal (distole) aumentado Relajacin incompleta: Disfuncin Diastlica Velocidad de cada disminuida Relajacin incompleta: Disfuncin Diastlica

En la insuficiencia cardiaca se describe marcada prolongacin de la contraccin debido a una menor capacidad de retornar a los niveles de calcio bajos en distole comparado con sujetos normales. Esto contribuye a disfuncin sistlica y diastlica.

REMODELAMIENTO CARDIACO

Consiste en las alteraciones subyacentes de la estructura del miocardio con disfuncin sistlica y/o diastlica. Este incluye: alteraciones en el miocito, cambios en el intersticio y, consecuentemente alteraciones en la geometra del ventrculo comprometido.

Modalidades del Remodelamiento Cardiaco:

1. Hipertrofia: - Concntrica - Excntrica 2. Dilatacin 3. Dilatacin e hipertrofia: - segmentaria. - global

Amiloidosis Cardiaca

1) Transtorno de conduccin. 2) Cardiomiopata restrictiva.

Caractersticas del Remodelamiento Cardiaco :

Iniciado por una injuria miocrdica o sobrecarga de presin o volumen . Contina an despus de la resolucin del evento inicial. Tiende a progresar con el tiempo. Resulta en un incremento de : - Volumen de cmaras cardiacas - Masa muscular - Depsito de matriz extracelular

FISIOPATOLOGIA
Sucesin de eventos en la Disfuncin Sistlica del Ventrculo Izquierdo:
FE VI disminuida Pres. Diast. VI aumente Volumen diastlico final del Ventr.Izq. aumentado Pres. AI aumentada (retrgradamente produce ) Presin venosa Pulmonar aumentada Presin hidrosttica capilar pulmonar aumentada Presin hidrosttica capilar pulmonar > presin onctica pulmonar trasudacin alveolar disnea por disminucin del rea de hematosis congestin (edema) pulmonar.

Sucesin de eventos en la Disfuncin Sistlica del Ventrculo Derecho:

Insuficiencia VD = Fracc. Eyec..VD disminuida = Pres. diastlica VD aumentada = Volumen diastlico de VD aumentado y presin AD aumentada = PVC aumentada = presin VCS aumentada = ingurgitacin yugular. Presin VCI aumentada = presin hidrosttica capilar > presin onctica = edema de miembros inferiores progresivo, hepatomegalia , ascitis.

FISIOPATOLOGIA

Resumen :

En la falla VI, la disminucin del VS ocasiona hipoperfusin sistmica de grado variable, que puede llegar hasta el shock. Retrgradamente produce grados variables de congestin pulmonar. En la falla VD, la disminucin del VS produce menor flujo pulmonar y menor llenado de cavidades izquierdas. Retrgradamente produce congestin, edema progresivo y visceromegalia.

MECANISMO DE COMPENSACION

Lesin Miocrdica

Actividad Simptica

Dilatacin Ventricular

Mecanismos de compensacin

Efectos Inotrpico

Aumento de Tensin Pared Ventricular

Hipertrofia Ventricular

Activacin Baroreceptores

Liberacin Peptido Natriurtico Auricular

Insuficiencia cardiaca
DESARROLLO DE ICC
Dilatacin Auricular Hipertrofia Ventricular Izq. Inad. Deplecin Peptido Natriurticos Disfuncin Barorefleja

Mecanismos de insuficiencia cardiaca

Dilacin Ventricular Mayor Tensin Carga VI

Actividad Simptica Vasoconstriccin Perifrica

Activacin Sistema Renina Angiotensina

Retencin Sodio

Hipoperfusin Renal

Resistencia Peptido Natriurtico Auricular

Chronic Congestive Heart Failure

EVOLUTION OF CLINICAL STAGES

NORMAL
No symptoms Normal exercise Normal LV fxn

Asintomatica LV Disfuncion No symptoms Compensada Normal exercise ICC Abnormal LV fxn No symptoms Decompensada Exercise ICC Abnormal LV fxn Symptoms Refractaria Exercise ICC Abnormal LV fxn
Symptoms not controlled with treatment

Progresin de I.C.
Capacidad de ejercicio
Disfuncin Ventricular Insuficiencia cardiaca

Leve
Remodelamiento Moderada

Severa

Tiempo
Poole-Wilson P. Et al 1996

Bases Hemodinmicas para los Sntomas de Insuficiencia Cardiaca

LVEDP

Presin Auricular Izquierda

Presin Capilar Pulmonar

Congestin Pulmonar

Historia Clnica

Tipo, grado de severidad y duracin de los sntomas en actividades diarias.

Descartar otras condiciones que alteren tolerancia al esfuerzo.

Examen Clnico

Examen General: - Estado nutricional - Estado de hidratacin - Funciones vitales

Examen Clnico

Examen Preferencial: Pulso arterial Ingurgitacin yugular Impulsos ventriculares (signo de cardiomegalia) Galopes S3 S4 Soplos cardacos Signos congestivos pulmonares Edema

Exmenes Auxiliares

Electrocardiograma de 12 derivaciones: Trastornos del ritmo Isquemia miocrdica Hipertrofia ventricular izquierda

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

pedsccm.wustl.edu/.../ english/ekgpage/ekg-2.html

Hipertrofia ventricular izquierda

La suma de S en V1 y la R en V5
o V6 mayor de 35mm. R en DI mayor de 15mm.

R en AVL mayor de 11mm.

La suma de todos los voltajes QRS debajo de 175mm.

Hipertrofia ventricular derecha

Eje desviado a la derecha. Una onda R alta (mayor que la S) en V1. Un complejo `algo pequeo' en V1 (un inicial mancha de QRS, una pequea r, o una diminuta onda q). Incremento de la defleccin intrinsecoide en V1. Complejos RS o rS en derivaciones izquierdas, bloqueo parcial o completo de rama derecha, o complejos RS en las precordiales medias.

SOBRECARGA SISTLICA VENTRICULAR

ISQUEMIA CORONARIA

Exmenes Auxiliares
Teleradiografa

de trax:

PA y Lateral izquierda Determinar cardiomegalia (relacin cardiotorxica> de 50%) Identificar cavidades dilatadas Grados de congestin pulmonar

Amiloidosis Cardiaca

Exmenes Auxiliares

Ecocardiograma bidimensional con Doppler: Modalidad de disfuncin ventricular. Alteracin de la contractilidad global o segmentaria :disfuncin sistlica. Fraccin de eyeccin < 40%

Alteracin de la relajacin: disfuncin diastlica. Fraccin de eyeccin normal.

Exmenes Auxiliares

Ecocardiograma bidimensional con Doppler:

Descartar Compromiso Miocrdico: Dilatacin Hipertrofia Remodelacin : geometra ventricular alterada

Amiloidosis - Ecocardiografa

NEJM Falk et al. 337 (13): 898, Figure 1

September 25, 1997

Amiloidosis - Ecocardiografa

NEJM Falk et al. 337 (13): 898, Figure 1

September 25, 1997

Amiloidosis - Ecocardiografa

NEJM Falk et al. 337 (13): 898, Figure 1

September 25, 1997

Exmenes Auxiliares
Anlisis

de Laboratorio:

Bioqumica : Descartar compromiso renal o heptico Hematolgico: presencia de anemia

Alteraciones metablicas : diabetes mellitus

Exmenes Auxiliares

Cateterizacin Cardaca:

No esencial para determinar funcin ventricular. Puede contribuir al estudio de factores etiolgicos: - Enfermedad valvular, - Cardiopata coronaria, - Cardiopata congnita.

Opciones en el Tto de I.C. Manejo No Farmacolgico

Medidas generales

Educacin del paciente Actividad fsica y su entrenamiento

Opciones en el Tto de I.C. Terapia Farmacolgica

IECA Diurticos Beta bloqueo Antag. de receptor de aldosterona ARA 2 Digitalicos

Vasodilatadores (nitratos-hidralazina) Agentes inotrpicos (+) Anticoagulacin Antiarritmicos

Nuevas medicaciones
Oxgeno

Opciones en el Tto de I.C. Dispositivos Mecnicos y Ciruga

Revascularizacin
Cardiomioplastia y otros

Marcapasos
Desfibriladores implantables

Transplante cardiaco
Dispositivos de asistencia ventricular

Corazn artificial

Educacin para el Paciente

Explicar que es I.C. y porqu ocurren los Sx.

Causas de I.C. Como reconocer los sintomas Que hacer si los sintomas ocurren Autocontrol del peso Tabaquismo Racionalizacin de los tratamientos

Conseguir: adhesin, no cumplimiento

GRACIAS