Sunteți pe pagina 1din 28

Accidentul vascular

hemoragic
AVC
Acidentul vascular
hemoragic
 reprezintă un extravazat sanguin, difuz
sau localizat, ce interesează spaţiile
lichidiene cerebrale şi/sau parenchimul
cerebral, apărut în mod brusc în plină
stare de sănătate aparentă.
 Cele mai frecvente cauze de AVC
hemoragic sunt:
– hipertensiunea arteriala
– anevrismul cerebral
– malformaţia arteriovenoasă cerebrală
Anevrismele
intracraniene
 Definiţie
– Anevrismul reprezintă o dilataţie patologică a unui vas, cel
mai frecvent arterial, fiind un punct de minimă rezistenţă
vasculară a vasului respectiv.
– Cea mai frecventă cauză de hemoragie subarahnoidiană
(SAH) netraumatică 80% -din cazuri
 Epidemiologie.
– Hemoragia subarahnoidiană de cauza anevrismală are o
incidenţă de 10 la 100.000 locuitori per an.
– 1% din populaţie prezintă un anevrism cerebral, dar numai
jumătate dintre acestea se vor rupe pe parcursul vieţii;
– Fumatul şi alcoolul reprezintă factori de risc pentru formarea
şi ruperea anevrismelor
– Incidenţa maximă a rupturii anevrismelor este între 40 şi 60
de ani.
– Raportul între afectarea sexului feminin şi a celui masculin
este de 1,6:1.
– Anevrismele cerebrale multiple se întâlnesc în 20% din
cazuri.
Anevrismele
intracraniene
Clasificarea anevrismelor
 Dimensiune
– sub 3 mm
– 4-6 mm (mic)
– 7-10 mm (mediu)
– 11-24 mm (mare)
– peste 25 mm (gigant)
 Localizare
– în circulaţia anterioară
 artera carotidă internă
 artera cerebrală anterioară
 artera cerebrală mijlocie
– în circulaţia posterioară
 artera vertebrală
 artera bazilară
 artera cerebrală posterioară
 Morfopatologică
– sacular
– disecant
– fusiform
– microanevrism
Anevrismele
intracraniene
– Etiopatogenia anevrismelor intracraniene.
 Cauzele apariţiei anevrismelor intracraniene sunt
multiple:
– tulburările hemodinamice,
– defect structural parietal,
 genetic ( fapt dovedit de o anumită agregare familială),
 infecţios (aşa numitele anevrisme micotice),
 traumatic
 tumoral.
 Anevrismele se dezvoltă ca rezultat al proceselor
degenerative ale peretelui arterial, conjugate cu efectele
turbulenţei hemodinamice prezente îndeosebi bifurcaţiilor
arteriale intracraniene.
 Alterarea structurii tunicii medii, predominantă la nivelul
bifurcaţiilor arterelor cerebrale
 Experienţa clinică arată că dimensiunea critică a
anevrismului este între 5 şi 10 mm.
Anevrismele
intracraniene
 Ruptura anevrismului
 Consecinţele imediate:
– Hemoragia subarahnoidiană, dar poate fi şi subdurală, intracerebrală şi secundar
intraventriculară.
– Angajarea cerebrală poate apare fie ca o conseciţă directă a volumului hemoragiei, fie
datorită edemului cerebral instalat rapid
– In urma rupturii anevrismului, 13% dintre pacienţi decedează înaintea ajungerii la spital.
– Hidrocefalia acută
 Consecinţele tardive
– Resângerarea.
Resângerarea. 4,1% din anevrisme resângerează în prima zi, procentul reducându-se la
1,5/zi pentru următoarele 2 săptămâni 25% în primele două săptămâni
 Aproximativ 50% dintre anevrismele rupte resângerează în primele 6 luni, iar 70% dintre cei care
resângerează decedează ca urmare a acestui fapt. fapt.
 Mortalitatea la 6 luni ajunge la aproximativ 50 %. Infarct cerebral –
– Vasospasmul reprezintă o reacţie particulară a vaselor cerebrale care apare la un interval
de timp de 4-5 zile de la hemoragie, având drept rezultantă scăderea regională a presiunii
de perfuzie cerebrală mergând până la infarct cerebral.
 Perioada critică de instalare şi evoluţie a vasospasmului cerebral este într zilele 4-12,
– Hidrocefalia cronică o conseciţă a malrezobţiei lichidiene;
 apare de obicei la peste 3 săptămâni de la sângerare,
 !!! Dacă în primele trei zile tratamentul trebuie să se adreseze numai
anevrismului şi eventual hematomului adiacent, peste acest interval
tratamentul va trebui să se adreseze şi vasospasmului, complicaţiilor
ischemice ale acestuia, complicaţiilor bronhopulmonare şi nu de puţine
ori trebuie tratată şi hidrocefalia.
Anevrismele
 intracraniene
Simptomatologie
– Semnele clinice premonitorii
 in majoritatea cazurilor (68%) debutul brutal este
precedat de o cefalee deosebit de intensă, care a
precedat cu ore sau cu câteva zile debutul efectiv al bolii
– Debutul clinic este de cele mai multe ori brutal,
 Cefaleea- atroce (cea mai puternică durere de cap din
viaţă),
 vărsături
 alterarea stării de conştienţă - peste 50% din cazuri
 Semnele clinice de iritaţie meningeale- două trimi din
cazuri
 deficitul neurologic
 Gradarea clinică a SAH. Scala Hunt & Hess
– gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minimă, uşoară
redoare de ceafă
– gr.2 cefalee moderată sau severă fără deficite
neurologice altele decât ale nervilor cranieni
– gr.3 somnolenţă, confuzie sau deficit focal uşor
– gr.4 stupor, hemipareză moderată sau severă, schiţe
Anevrismele
intracraniene
 Diagnostic paraclinic
– Tomografia computerizată fără administrare de substanţă de
contrast cât mai repede
 hemoragie subarahnoidiană -92% cazuri,
 hemoragie intraventriculară -20% cazuri,
 hematom intracerebral - 19% cazuri,
 hemoragie subdurală,
 zone hipodense,
 efect de masă,
 hidrocefalie -16% cazuri,
 anevrism
 După cinci zile de la debut 58% din pacienţi au o tomografie normală.
 Angio CT- Aparatele moderne de Tomografie computerizată
permit, prin programe de reconstrucţie tridimensională,
evidenţierea circulaţiei cerebrale arteriale cu punerea în
evidenţă a anevrismelor intracraniene
– Avantajele metodei constau în rapiditatea şi neinvazivitatea metodei
– În cazurile grave, care nu permit temporizare, angio-CT poate
rămâne singura explorare imagistică în vederea intervenţiei
chirurgicale
Anevrismele
intracraniene
Anevrismele
intracraniene
– RMN- Angiografia-
Tehnică modernă,
neinvazivă, care
evidenţiază vasele
cerebrale şi implicit
modificările apărute
pe acestea
– Are o fidelitate de
până la 95% astfel
încât , pentru cazuirle
care nu pot fi
angiografiate,
investigaţia poate fi
suficientă în vederea
intervenţiei
chirurgicale
Anevrismele
intracraniene
 Angiografia cerebrală
este metoda cea mai
concludentă:
– aprecierea localizării
exacte a anevrismului,
– a coletului anevrisma
– orientarea sacului
anevrismal
– Diagnosticarea
anevrismelor unice sau
multiple
– Trebuie efectuată pe
arterele carotide şi
vertebrale.
– Constituie primul pas în
tratamentul endovascular
al anevrismelor
intracraniene
Anevrismele
intracraniene
 Atitudinea terapeutică
– Tratamentul chirurgical
 Obliterarea anevrismului este recomandat
a se efectua cât mai repede posibil,
obişnuit în primele 48 de ore de la debut.
Tratamentul chirurgical precoce, drenajul
ventricular şi tratamentul agresiv de
terapie intensivă au înbunătăţit rezultatele
obţinute.
 Tratamentul chirurgical şi medical, permite
la cinci ani obţinerea unei recuperări
complete în 58% din cazuri şi reducerea
mortalităţii la 26%.
Anevrismele
intracraniene
Anevrismele
intracraniene
Anevrismele
intracraniene
 Alte variante de tratament cuprind:
– tehnicile endovasculare - tot mai des utilizate:
 Presupun introducerea unei spirale (coil) în interiorul anevrismului cu scopul ocluderi interne şi
favorizării trombozării în timp a anevrismului
 Pericol de repermeabilizare a anevrismului şi apariţie a resângerării
 Anevrimul poate fi perforat în timpul manoperelor caz în care trebuie convertită intervenţia
 Emboizarea la distanţă prin derapajul materialului
– Wrappingul- reprezintă acoperirea sacului anevrismal cu material allo sau autogen pentru
întîrirea peretelui şi reducerea riscului de sângerare
– trappingul – cliparea progresivă a vasului afectat proximal şi distal de anevrism;
– ocluzia vasului afectat
 Prognosticul
– gradul Hunt-Hess
 bun-gradele 1-2
 mediu-gradul 3
 grav- gradele 4-5
– vasospasmul
– cantitatea de revărsat sanguin intracranian evidenţiată CT
– hipertensiunea arterială
– existenţa unui hematom
– condiţia medicală generală
– vârsta
– intervalul de la debut la internarea în spital
MALFORMAŢIILE
VASCULARE CEREBRALE
 Reprezintă un grup de anomalii
vasculare cerebrale de dezvoltare
embriologică
 clasificarea malformaţiilor vasculare
pe criterii anatomo-patologice:
 Malformaţii arteriovenoase propriu-
zise(MAV).
 Cavernoame, sunt reprezentate de
ghemuri vasculare care nu au aferenţe şi
eferenţe vasculare vizibile angiografic,
 Malformaţii venoase
 Malformaţii capilare(teleangiectazii)
Malformaţii arterio-
venoase
 Definiţie CRITERIU PUNCTE
– ghemuri vasculare cu unul sau mai
multe artere nutritive, şi unul sau
mai multe vase de drenaj venos între Dimensiuni
care se realizează numeroase şunturi
arterio-venoase. Mică(<3 cm) 1
 Epidemiologie. Prevalenţa 0,14%, Medie(3-6 cm) 2
cu predominanţă uşaoară a sexului
masculin. Rata hemoragiei este Mare(>6 cm)3 3
estimată la 2-3% pe an. Rata Elocvenţa creierului
anuală a mortalităţii este de 1%, iar adiacent
vârsta medie pentru decesele
survenite ca urmare a hemoragiei Elocvent1 1
este cu 15 ani mai mică decât la
populaţia generală
Non-elocvent 0
 Clasificarea Spetzler-Martin care
ţine cont de:
– Dimensiunea AVM Superficial 0
– Caracteristicile drenajului venos
– Elocvenţa neurologică a creierului Profund 1
adiacent malformaţiei.
 Prin sumarea punctelor- 5 grade (I-
V), integrarea unei malformaţii în
aceste grade având importanţă în
stabilirea conduitei
Malformaţii arterio-
venoase
 Diagnosticul clinic
– Manifestarea clinică cea mai frecventă a MAV
este hemoragia, prezentă în 41-79% din
cazuri, având localizare
intraparenchimatoasă (60% din cazuri),
mortalitatea cauzată de această hemoragie
fiind în jur de 3%.
– Altă formă de manifestare-crize epileptice
(11-33% din cazuri)
– Cefaleea, ca simptom unic de manifestare
este prezentă în 10% din cazuri
– deficitul neurologic progresiv - 10% din
cazuri.
– La copilul mic, furtul vascular realizat de o
MAV mare se poate manifesta prin
insuficienţă cardiacă.
Malformaţii arterio-
venoase
 Diagnostic imagistic
– Tomografia computerizată
 Clinica malformaţiilor vasculare obligă medicul care îl internează
la o investigaţie CT Examenul CT trebuie să fie prima investigaţie
în orice suspiciune de proces expansiv intracranian, fie el
hemoragic sau nu, precum şi în orice accident vascular cerebral.
 MAV se prezintă de regulă ca o formaţiune spontan hiperdensă,
situată oriunde în creier, de formă triunghiulară pe secţiune, cu
vârful spre ventricul. La administrarea substanţei de contrast
MAV se contrastează net, de cele mai multe ori împreună cu
vasele de drenaj,
– Rezonanţa magnetică nucleară.
 RMN este o investigaţie de înaltã acurateţe care aduce precizări
asupra dimensiunilor exacte ale malformaţiilor vasculare, cât şi a
raporturilor cu structurile nervoase adiacente.
 De asemenea RMN este capabil să depisteze leziunile mici şi
poate pune mai pregnant în evidenţă elementele constitutive ale
nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj, nidusul aparând
cu aspectul de fagure de miere
 Angio - RMN-ul aduce informaţii suplimentare asupra
structurilor vasculare care compun malformaţia precum şi a
caracteristicilor fluxului sangvin din aceasta
Malformaţii arterio-
venoase
Malformaţii arterio-
venoase
 Angiografia rămâne
metoda definitorie
atât pentru
diagnosticul MAV cât
şi pentru abordarea
chirurgicală,evidenţiin
d:
– vasele nutritive,
– dimensiunile şi forma
nidusului,
– numărul şi destinaţia
vaselor de drenaj
– Permite de asemenea
embolizarea
principaleor vase
nutritive
Malformaţii arterio-
venoase
 Atitudinea terapeutică
 Tratamentul trebuie să ţină seama de următorii factori:
– dimensiune
– localizare
– drenajul venos
– vârsta pacientului
– starea medicală generală
– factori subiectivi
 Tratamentul chirurgical este de elecţie. Dacă sângerarea nu impune o
intervenţie chirurgicală de urgenţă, aceasta poate fi realizată după 3-4 săptămâni
de la debut. Scopul operaţiei este excizia totală a malformaţiei. Rămânerea unui
rest de AVM face ca riscul de resângerare să fie identic cu cel existent în absenţa
intervenţiei chirurgicale.
 Embolizarea se realizează prin tehnici endovasculare neuroradiologice şi este
indicată pentru malformaţiile mari, complexe, situate în zone elocvente
neurologic. Embolizarea poate fi realizată în mai multe şedinţe şi se poate
completa cu rezecţia chirurgicală sau radiochirurgie, dacă este necesar
 Radiochirurgia. Se utilizează radiaţiile gama (gamma knife). Se administrează
obişnuit într-o singură şedinţă, dar rezultatul apare într-un interval de timp de
până la aproximativ un an şi jumătate de la iradiere, în tot acest timp persistând
acelaşi risc de sângerare ca şi la MAV netratată. Este indicată mai ales în AVM
mici, situate profund în substanţa cerebrală.
 Prognosticul. Mortalitatea şi morbiditatea în urma tratamentului chirurgical nu
depăşesc în general 5%.
Malformaţii arterio-
venoase
Cavernoame
 Definiţie. Cavernoamele
reprezintă malformaţii rare circa
5-13% au aspectul unor spaţii
sinusoidale cu pereţii adeseori
hialinizaţi şi imprgnaţi cu calciu şi
hemosiderină.
 Diagnosticul clinic.
Cavernoamele se manifestă în
special prin crize comiţiale,
hemoragii şi efect de masă.
 Diagnosticul imagistic a fost
revoluţionat de introducerea
examenului RMN care permite
depistarea cavernoamelor.
Aspectul tipic este de „fagure de
miere” cu nucleu central reticular
înconjurat de o capsulă cu semnal
mai redus ce conţine
hemosiderină
Examenul CT-scan pune în
evidenţă o lziune hiperdensă de
mici dimensiuni, în condiţiile unui
cavernom nerupt. La cazurile la
care se produce hemoragia,
cavernomul este mascat de
hematom
Cavernoame
 Atitudinea terapeutică
– În cazurile asimptomatice, descoperite
incidental, atitudinea cea mai corectă este de
urmărire clinico-imagistică.
– Abordarea chirurgicală este tratamentul de
elecţie în cavernoamele simptomatice,
excepţie făcând cavernoamele situate în zone
relevante clinic care dau crize comiţiale
cupabile cu tratament antiepileptic.
– Gamma knife şi embolizarea sunt ineficiente
în tratamentul acestei patologii.
Hematomul intracerebral
primar
 Definiţie. Hematomul intracerbral primar este o colecţie
sanguină situată intraparenchimatos, apărută fără o
cauză locală evidentă.
 Etiopatogenie. Accidentul vascular hemoragic de tipul
hematomului intracerebral primar (HIP) apare la vârste
mai tinere decât apare în mod obişnuit accidentul
vascular ischemic. De obicei pacienţii sunt hipertensivi
cunoscuţi, la care tratamentul medicamentos nu asigură
controlul optim al HTA. Incidenţa anuală este de 15 la
100.000 de locuitori, reprezentând aproximativ 10% din
totalul AVC.
 Diagnostic clinic
– Debutul clinic este de obicei brutal(50-75% din cazuri) cu un
sindrom de hipertensiune intracranian, în care cefaleea
severă este sau nu însoţită de vărsături, pe fondul unei
alterări a stării de conştienţă, cel mai frecvent sub formă de
comă.
– Semne clinice de focar cerebrale sau cerebeloase sunt de tip
deficitar masiv, fiind determinate de localizarea hemoragiei.
Hematomul intracerebral
primar
 Diagnosticul imagistic
– Tomografia computerizată
 Studiul fără contrast este examinarea
de elecţie atunci când avem
suspiciunea unui HIP.
 Arată dimensiunea şi localizarea
hematomulu
 Poate identifica asocierea unei SAH
(suspiciune de anevrism)
 a rupturii intraventriculare,
 edemului cerebral sau a prezenţei
unei alte leziuni intracraniene
(malformaţie vasculară, tumoră).
– Rezonanţa magnetică (RMN).
Este utilă atunci când HTA nu este
cauza plauzibilă a HIP. Poate
identifica o malformaţie vasculară,
tumoră sau anevrism.
– Angiografia pune în evidenţă
anevrismul, malformaţia vasculară şi
uneori tumora atunci când acestea
sunt la originea HIP. Trebuie
interpretată cu circumspecţie atunci
când este negativă, deoarece
anevrismul rupt poate fi trombozat
tranzitor sau AVM comprimată de
hematom.
Hematomul intracerebral
primar
 Atitudine terapeutică.
 Antihipertensiv şi de susţinere a funcţiilor vitale atunci când este necesar. HTA
severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24 ore pentru a evita o hipoperfuzie
cerebrală severă.
 Tratamentul Chirurgical
– Indicaţii
– localizarea la nivelul putamenului:
putamenului: Pacient fără alte afecţiuni grave, cu un hematom de 3-5
cm diametru, care se deteriorează neurologic. Nu prezintă crize de decorticare sau
decerebrare. Scopul este evacuarea hematomuluişi hemostaza
– localizarea talamică. Poate duce la compresiunea ventriculului trei şi consecutiv la
hidrocefalie biventriculară, clinic manifestată printr-o agravare relativ rapidă a pacientului.
In acest caz tratamentul chirurgical se rezumă la efectuarea unui drenaj ventricular extern.
– localizarea cerebeloasă.
cerebeloasă. Pacient a cărui stare neurologică se agravează progresiv, dar nu
prezintă crize de decorticare sau decerebrare. Prin compresiunea poate produce o
hidrocefalie triventriculară. Tratamentul chirurgical vizează evacuarea hematomului şi,
dacă hidrocefalia este prezentă, drenajul ventricular extern
– localizare subcorticală. Se evacuează chirurgical dacă au efect de masă sau starea
pacientului se agravează sub tratament medical.
– ruptura intraventriculară. Evacuarea chirurgicală a hematomului şi drenaj ventricular
extern.
 Prognosticul Depinde de: localizarea şi dimensiunea hemoragiei, vârsta
pacientului, complicaţiile posthemoragice (edem cerebral, hidrocefalie, angajarea
cerebrală), patologii asociate (embolie pulmonară, infarct miocardic, pneumonie)