ENFOQUE , EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE QUE SANGRA

Colegio de Mdicos II Circunscripcin Rosario Junio 2008 Dr. Jos Luis Fedele

HEMOSTASIA
CONJUNTO DE INTERACCIONES ENTRE LOS COMPONENTES DE LA SANGRE Y LOS DE LA PARED VASCULAR, RESPONSABLES DE IMPEDIR LA FUGA DE SANGRE DE DICHO COMPARTIMIENTO

PROCESO HEMOSTATICO

Vasoconstriccin localizada. Adhesin de plaquetas al subendotelio Formacin del tapn plaquetario Reforzamiento del tapn a travs del depsito de fibrina. Degradacin del material depositado a travs de la fibrinolisis.

ACTIVACION Y AGREGACION

ADHESION
aIIbb3

Fibringeno
El deslizamiento se enlentece La plaqueta es anclada aIIbb3 Ib-V-IX Ib-V-IX a2b1 F vW Ib-V-IX a2b1 VI Secrecin

F vW

F vW

Sitio de unin Sitio de unin Sitio de unin Sitio de unin Sitio de unin vW vW a2b1 vW a2b1

Sitio de unin GP VI

FIBRAS DE COLAGENO

CASCADA CLASICA

ACTIVACION DEL SISTEMA DE LA COAGULACION

K
QAPM

TFPI

Exposicin de tejido subendotelial, activacin endotelial o monoctica.

PK

FT

IX
XII
QAPM Zn +

VII

FT-VIIa
FT-VIIa-x
FL-Ca+

XIIa

XI
Ca+

XIa
Ca+

IXa
FL-Ca+

PZ-ZPI

IIa

IX
IIa

VIIIa
II

Xa
FL-Ca+

AT III IIa

Va
IIa

VIII PC/PS TM-EPCR

V
IIa

Fibrina
Fibringeno XIII IIa

XIIIa

Fibrina Estable

FASE

Plg
tcu-PA SK

Plasmina

Degradacin de Factores I,V y VIII

FLUIDA

Pro-MMP

a2-AP PAI-1
t-PA scu-PA

MMP

Degradacin de Matriz extracelular

SOBRE
FIBRINA

Plg

Plasmina PDF DD

Fibrina
TAFIa

Enfoque del paciente con sangrado

Tiene el paciente un real sangrado excesivo, prolongado, recurrente y/o demorado? Tuvo el paciente alguna oportunidad de sangrar realmente de manera excesiva (trauma, cirugas, extracciones dentales)? Tiene el paciente historia familiar de sangrado?

ENFOQUE DEL PACIENTE QUE SANGRA

Internado vs. Ambulatorio. Pacientes quirrgicos. Datos que ayudan: Edad de comienzo de los sntomas. Antecedentes familiares de sangrado. Sitio de sangrado. Sangrado inmediato o tardo. Patologa de base que pueda predisponer a sangrado.

Enfoque del paciente con sangrado

Preguntas tiles

Tiene el paciente hematomas excesivos?. Son extensos?. Son explicados por traumas importantes solamente o aparecen con injurias menores?. Cal fue el mayor hematoma que Ud. tuvo? Ha sido Ud. sometido a algn tipo de ciruga? Ha tenido sangrado prolongado despus de laceraciones o cirugas?. Ha sido prolongado (horas) slo despus de cirugas o an con laceraciones menores?. Ha tenido sangrado prolongado despus de extracciones dentales?. Ha tenido sangrado prolongado despus de sus partos?.

Enfoque del paciente con sangrado

Preguntas tiles

Ha tenido epistaxis recurrentes y/o prolongadas y/o severas que requirieron medidas mecnicas para pararlo (taponaje)?

Ha tenido menstruaciones prolongadas y/o que la anemicen

con necesidad de reposicin de hierro o transfusiones. Ha Ud. tenido alguna vez sangrado por orina o tubo digestivo sin causa obvia? Sangran sus encas cuando se cepilla sus dientes con seda floja? Ha tenido hemorragias en tejidos blandos o articulaciones.

Enfoque del paciente con sangrado

Preguntas tiles

Han aparecido petequias? Tiene familiares que hayan tenido sangrados excesivos como los mencionados en las preguntas anteriores? Recibe drogas o medicamentos que puedan alterar la funcin hemosttica? (Ej: AAS, algunos antibiticos. Ha usado Vitamina K? En relacin a la salud general: Hay evidencia de algn desorden conocido asociado con sangrado tales como enfermedades hepticas o renales crnicas, desrdenes del tejido conectivo, sndrome de malabsorcin, sndromes mieloproliferativos o amiloidosis.

ENFOQUE DEL PACIENTE HOSPITALIZADO QUE SANGRA

Problema comn y cambiante. Generalmente relacionado a causas locales y por lo tanto de fcil manejo. Muchas veces agravado por defectos hemostticos generales. Necesidad de rpido diagnstico y manejo adecuado

ENFOQUE DEL PACIENTE HOSPITALIZADO QUE SANGRA

Preguntas tiles

Es el sangrado trivial o serio? El sangrado obedece a un defecto vacular local o a un trastorno generalizado de la hemostasia? Es un desorden congnito (previo) o adquirido? Cual es la urgencia de la situacin? El sangrado es de resorte mdico o quirrgico?

ENFOQUE DEL PACIENTE HOSPITALIZADO QUE SANGRA

Causas ms comunes

Dficit Vitamina K Enfermedad heptica CID Fibrinolisis Sistmica Exceso de heparina Inhibidores adquiridos

Enfoque del paciente con sangrado

2- Es el sangrado ocasionado por defectos plaquetarios o dficit/inhibicin de factores? Sangrado plaquetario= sangrado mucocutneo. Sangrado por dficit/ inhibicin de factores= sangrado profundo Ambos= sangrado excesivo luego de injurias o cirugas

Enfoque del paciente con sangrado

3- Es el desorden congnito o adquirido?

Los pacientes con desrdenes de sangrado congnitos pueden presentarse en cualquier momento. Los desrdenes adquiridos de la coagulacin suelen presentarse en forma aguda con sangrado severo, y test de coagulacin nuevos anormales.

SINTOMAS MAS COMUNES:

Equmosis. Sangrado mucoso: *Epistaxis. *Gingivorragia. *Otros. Hemorragia quirrgica. Menorragia. Hemorragia post-parto. Hemartrosis y hemorragias musculares

Datos que orientan:

Hemorragia por rotura de frenillo o hematomas en sitios de vacunacin hemofilia. Sangrado post-circunsicin o hematomas en miembros inferiores al inicio de la deambulacin hemofilia. Sangrado cerebral espontneo en nios dficit F XIII. Sangrado tardo post-cada cordn umbilical dficit F XIII.

Enfoque del paciente con sangrado

4- Cules test necesito hacer y como debo interpretarlos?
Screening bsico TP (RIN) APTT PLAQUETAS T.SANGRIA.

Escenarios comunes Prolongacin slo del APTT Prolongacin slo del TP (RIN) Prolongacin del APTT TP (RIN) Descenso en el nmero de PLAQUETAS Prolongacin del tiempo de SANGRA

Screening especfico FI TEST EUGLOBULINAS FXIII PAI I - ALFA 2 ANTIPLASMINA ETC.

TRASTORNOS HEMORRAGICOS CONGENITOS

ENFERMEDAD DE VON-WILLEBRAND

1-2% DE LA POBLACIN GENERAL. NO CONSTANTE. MOTIVO DE CONSULTA SANGRADO MUCO-CUTANEO PRE-QUIRURGICO ANORMAL (APTT prolongado)PESQUIZA FAMILIAR. DIAGNOSTICO: Tpo SANGRIA APTT F VIII F VW Ag FVWRco Adhesividad plaquetaria.
PARA VARIANTES * MULTIMEROS VW * AGREGACION CON DOSIS BAJAS RISTOCETINA. * ENLACE F VIII-VW (binding) * BIOLOGIA MOLECULAR.

A
-

ENFERMEDAD DE VON-WILLEBRAND

CLASIFICACION: Tipo I DEFICIT CUANTITATIVO LEVE A MODERADO

Tipo II ALTERACION CUALITATIVA IIA: AUSENCIA MULTIMEROS ALTO P.M. IIB: AUSENCIA MULTIMEROS ALTO P.M. C/ AFINIDAD POR GPIb IIM: AFINIDAD POR GPIb CON MULTIMEROS NORMALES. IIN: (NORMANDY): AFINIDAD F VIII

- Tipo III DEFICIT CUANTITATIVO SEVERO

A-

ENFERMEDAD DE VON-WILLEBRAND

DIFICULTADES FLUCTUACION NIVELES FVW ESTIMULOS VASOACTIVOS CAMBIOS HORMONALES REACTANTE FASE AGUDA- GRUPO SANGUINEO. TRATAMIENTO Tipo I * Sangrado espontneo -Ciruga menor o Mayor < de 4 horas DDAVP Antifibrinolticos * Para ciruga mayor 4 horas crioprecipitado o concentrados F VIII VW. Tipo II A o B Puede usarse DDAVP si la prueba es satisfactoria. Si no concentrados F VIII-VW IIN Concentrados F VIII-VW o F VW purificado Tipo III Concentrados F VIII-VW

HEMOFILIA

Trastornos caracterizados por cuantitativa de la actividad del F VIII (HEMOFILIA A) o IX (HEMOFILIA B) Incidencia 1 c/5000 a 10000 varones (HA) 1 c/30.000 varones (HB) Herencia Recesiva ligada a sexo (GEN F VIII y IX Brazo largo cromosoma X Xp28 y Xp27) Fisiopatologa Generacin insuficiente trombina Hemorragias (2)

HEMOFILIA

CLASIFICACION SEVERA < 1% actividad coagulante FVIII (<0.01U/ml) MODERADA 2-5% actividad coagulante FVIII (0.02 0.05 U/ml) LEVE 6-30% actividad coagulante FVIII .

Las formas severas afectan al 50-60% de los Hemoflicos A y al 20-45% de los Hemoflicos B

HEMOFILIA

CLINICA HEMORRAGIA SIEMPRE 2 A TRAUMA CLINICA SEVERA: Sntomas aparecen antes del ao de vida Hemartrosis: 80% episodios hemorrgicos afecta a articulaciones grandes(> rodilla) sangrado recurrente sinovitis crnica +sangrado + deformidad + incapacidad Quistes seos seudotumores. Hematomas Musculares + severos los + profundos (psoas ilaco glteos etc) Otros SNC Tejidos blandos (piso boca) Hematuria

HEMOFILIA

CLINICA MODERADA Sntomas ms tardos Hemartrosis menos frecuente o asociada a traumatismos + severos. CLINICA LEVE Hemartrosis rara Sangrado Post-ciruga o extracciones dentales.
DIAGNOSTICO: APTT Prolongado. determinacin niveles VIII y IX

HEMOFILIA

TRATAMIENTO Reponer factor deficiente concentrados F VIII y IX * 1 U/Kg eleva nivel VIII 2 % (0.02 U/ml) * F VIIIc vida 10-12 horas. En hemorragias menores (epistaxis hematomas musculares) el nivel a alcanzar es 30-40% actividad coagulante VIII 20-30 U/Kg. En hemorragias mayores (SNC Hemartrosis severa recidivante traumatismos severos hematomas retroperitoneales) el nivel a alcanzar es 80 o +% Actualmente protocolos infusin continua menos dosis DDAVP casos leves sangrados menores

HEMOFILIA

Anticuerpos neutralizantes F VIII: 5-20% HA severas 2-5% HB severas. * Son de tipo IgG * Ptes c/ bajos titulos Ac (<5 UB)megadosis FVIII o FIX * Ptes c/ altos ttulo Ac F VIIr o concentrados protrombnicos. Tratamiento preventivo: * F VIII 25-40u/Kg/da 3 veces/semana (inicio 2-3 aos de vida) HA Severa. * F IX 20-40 U/Kg/da 2 veces/semana HB Severa. Terapia Gnica.

TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

HEPATOPATIAS AGUDAS

Aumento del TP ( descenso factores K dependientes) 1 F VII luego F X y F II Descenso F V predictor de sobrevida F I normal o aumentado (reactante de fase aguda) descendido evolucin desfavorable.

HEPATOPATIAS CRONICAS

85-100% pacientes presentan alteracin de la coagulacin. Slo 15% sangran sangrado menor (cutneomucoso) Trombocitopenia leve a moderada (hiperesplenismo dficit folato) Disfuncin plaquetaria. Descenso factores K dependientes Descenso factor V Disfibrinogenemia (prolongacin TTcon F I normal) Fibrinolisis acortada (descenso euglobulinas aumento PDF) Inhibidores adquiridos F VIII (HBV-HCV) Si desciende mucho o desaparece la actividad fibrinoltica aumento PAI Sospechar Hepatoma.

UREMIA

Plaquetopatia por descenso de adhesividad plaquetaria (Aumento T.sangra). Inhibicin global agregacin y liberacin plaquetaria

POLITRANSFUSION

Trombocitopenia Descenso F V y F VIII

AMILOIDOSIS PARAPROTEINEMIAS

Disfuncin plaquetaria con patrn trombastnico Disfibrinogenemia (TT alargado con F I normal) Von Willebrand adquirido Dficit F X Fibrinolisis acortada

CIRUGIA CON C.E.C.

Trombocitopenia (por consumo) Disfuncin plaquetaria (con patrn pool de depsito) APTT Prolongado

C.I.D.

No hay un patrn caracterstico Descenso plaquetas Aumento TP y APTT (consumo de factores) Incremento PDF y DD Niveles variables de F I (generalmente bajos) Hemlisis microangioptica Incremento complejos TAT solubles Incremento Fibrinopptido A soluble

PURPURAS

PURPURA ANGIOPATICAS CONGENITAS

MALFORMACIONES VASCULARES

Telangiectasia hemorrgica hereditaria (Rend Osler Weber) Enfermedad de Fabry Ataxia Telangiectsica Hemangioma Cavernoso (KasabachMerritt)

MALFORMACIONES POR ALTERACION DEL TEJIDO CONECTIVO

Sme. Ehlers Danlos Sme. Marfan Seudoxantoma Elstico Osteognesis Imperfecta.

PURPURA ANGIOPATICAS ADQUIRIDAS

Enfermedad Schonlein Henoch (Prpura anafilactoide alrgica) Prpura secundaria a drogas Prpura Hiperglobulinemica Waldestrom Escorbuto Prpura Seil Prpura asociada a esteroides Prpuras mecnicas (Facticia ortosttica) Otras

PURPURAS TROMBOCITOPENICAS
A.

CENTRAL: Reduccin o ausencia de megacariocitos en M.O. con vida media plaquetaria normal. Depresin M.O.: infecciones (virus sepsis ), txicos, medicamentos, Rx. Invasin M.O.: leucemias, linfomas, neoplasias. Insuficiencia M.O.: aplasia, hipoplasia, mielofibrosis.

PURPURAS TROMBOCITOPENICAS
B.

PERIFERICAS: Megacariocitos normales o aumentados en M.O. con vida media plaquetaria acortada. Inmune: PTI Trombocitopenia Isoinmune Drogas. No Inmune: Sepsis Hiperesplenismo Hemangioma gigante Smes. Trombticos microangiopticos Embarazo PTT.

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

Aguda o crnica. Puede asociarse a infecciones virales o drogas. Ac. De tipo IgG . Ms comn en nios. Clnica: petequias - equimosis ampollas hemorrgicas mucosas gingivorragias epistaxis hematuria sangrado S.N.C. Diagnstico: cuadro clnico estudio M.O. Evaluacin Ac. Antiplaquetarios. Tratamiento: esteroides IGIV Esplenectoma Inmunosupresores.

TROMBOCITOPATIAS
A.

TROMBOPATIAS CONGENITAS: Sme Bernard Soulier (dficit GPIb IX-V) Trombastenia Glanzmann (dficit GPIIb IIIa ) Enfermedades Pool deposito (bajo contenido intraplaquetario trastornos liberacin defectos movilizacin calcio)

TROMBOCITOPATIAS
B.

TROMBOPATIAS ADQUIRIDAS Uremia Hepatopatas crnicas Smes. Mieloproliferativos Circulacin Extracorprea Politransfusin Drogas.

Caso I

Paciente de 28 aos, mujer, que refiere historia de hematomas fciles de larga data, en plan quirrgico de vrices. Hematomas pequeos (<1cm) en extremidades inferiores, en casi todos con trauma identificable. No cirugas previas. Extracciones dentales s/p. G2P2 sin complicaciones. No historia de otros sangrados. No medicada. Menstruaciones normales. Nunca tratada por anemia ni transfundida. Historia familiar negativa para sangrado.

Caso II

Paciente de 50 aos, varn, internado en UTI cursando primeras horas de post-operatorio de reparacin de aneurisma de aorta abdominal. Presenta sangrado activo de jerarqua por drenajes. Gasas de curacin sobre herid quirrgicas ligeramente mojadas con sangre. No sangrado por sitios de venopuncin. Fue transfundido intra y post-operatorio inmediato con un total de 8 u de sangre y 6 u de PFC. Antecedente de apendicectoma y extracciones dentales sin problemas. El lab. Inicial muestra: TP 18 (Quick 62 %), APTT 35 (24-36), Plaquetas 98.000, FI 189 mg/dl (140-300)

Caso III

Paciente de 80 aos, mujer que es admitida por hematoma gigante de muslo izquierdo. Al examen se constata dicho hematoma superficial con importante aumento de dimetro de ese miembro. Una ecografa confirma la presencia de hematoma profundo. Niega traumatismos en la zona. Relata aparicin de hematomas en aumento y epistaxis en las ltimas 6-8 semanas. G5P5 sin complicaciones. Colecistectoma a los 56 aos sin complicaciones. Extracciones dentales sin complicaciones. Niega antecedentes de transfusiones. Niega antecedentes familiares de sangrados. Fue necesario comprimir prolongadamente luego de la extraccin de sangre por persistencia de sangrado en sitio de venopuncin.

Caso IV

Paciente de 9 meses de edad, que en exmen de rutina se detectan hematomas mltiples, a predominio de miembros inferiores de distinto tiempo de evolucin. Los padres refieren que han aparecido en aumento desde que el nio comenz a movilizarse solo. Niegan sangrado por cordn umbilical. No hay historia familiar de sangrado. Tienen 3 hijos ms y son saludables.

Muchas Gracias.