Sunteți pe pagina 1din 55

TROMBOEMBOLIA

PULMONARA
DEFINITIA TEP
ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale arterelor pulmonare cu

trombi formaţi şi migraţi din sistemul venos profund al

membrelor inferioare sau din cordul drept

In cazuri rare tromboza “in situ”

In cazuri rare embolii non trombotice (corpi straini, amnios, tesut adipos, etc)

asociată cu tromboza venoasă profundă (TVP) şi reprezintă

complicaţia cea mai severă a acesteia


Importanta problemei
- TEP -
Incidenta mare:
100.000 / an in Franta
65.000 / an in Anglia
60.000 / an in Italia

Mortalitatea mare in TEP netratat: ~ 15 - 30% (↓


la 2-8% cu tratament)
Consecinte pe termen lung:
Risc ↑ de deces
HT pulmonara cronica embolica
Epidemiologie

Incidenta anuala: 0.5 – 1 la 1000


Incidenta reala a cazurilor asimptomatice ?
Incidenta la necropsie: intre 3 si 18%
Incidenta creste cu varsta: maxim intre 60 si 80 ani
Imobilizarea:
Complicatii TE la 30-60% din pacientii cu AVC
5-35% din pacientii cu IMA
12% din cei cu ICC
Sursa TEP se detecteaza la 50-70%
din cazurile necropsiate:
• 70-90% au origine in venele femurale
sau pelvine
• 10-20% in sistemul cav superior

Anatomie
patologica
TEP cu infarct pulmonar

TEP
Embolia vs tromboza
pulmonara

Tromboza pulmonara
Embolie pulmonara
“in situ” in HTP primara
Etiopatogenie: factorii
predispozanti ai TEP
Secundari:
Primari: Traume/fracturi
Deficitul de AT III AVC
Imobilizarea la pat
Deficitul de proteina C, S
Varsta avansata
AC anticardiolipinici Interventii chirurgicale
Sarcina/lauzia
Deficitul de plasminogen
Obezitatea
Deficitul de F V, XII ICC
neoplaziile
Excesul de PAI1
Contraceptivele orale
Disfibrinogenemia Sdr. nefrotic
Hipervascozitatea (policitemia
Hiperhomocisteinemia vera)
Insuficienta venoasa cronica
Calatoriile lungi
Fiziopatologie: tulburarile
hemodinamice
Modificarile Modificarile circulatiei
circulatiei sistemice:
pulmonare: ↑ presiunii venoase centrale
↑ concentratia plasmatica de BNP
Hipertensiunea precapilara:
Modificarile geometrice ale VS
Reducerea S. patului capilar
Hipotensiune
Vasoconstrictie arteriolara
Tahicardie
Deschiderea anastomozelor P-
A: Modificarile circulatiei
Sunturi arteriale pulmonar- coronare:
sistemice
Reducerea gradientului de presiune
Redistributia fluxului sanguin diastolic
pulmonar Reducerea fluxului coronar VD – VS =
Supraincarcare de presiune a ischemie
Fiziopatologie: tulburarile functiei
respiratorii
Hiperventilatie cu hipocapnie determinata
de:
HT pulmonara
Complianta pulmonara redusa
Hipoxemie

Bronhoconstrictie reflexa
HIPOXEMIA:
Dezechilibru V/Q
Shunt pulmonar-sistemic
Alterarea difuziunii alveolocapilare = atelectazie
Clasificare in functie de marimea
TEP
TEP masiv cu soc:
TAs < 90mmHg
Scaderea TA > 40 mmHg > 15 min in absenta aritmiilor, hipovolemiei sau
sepsisului
TEP submasiv:
tulburari de cinetica a VD + HT pulmonara fara alterari hemodinamice
sistemice
TEP nemasiv:
Fara HTP, tulburari de cinetica VD sau afectarea DC

Consecintele hemodinamice ale TEP depind de:


dimensiunea trombusului si mărimea arterei pulmonare obstruate
numarul embolilor
starea circulatiei pulmonare = patologia cardiopulmonara pre-
existenta
efectele neuroumorale
ESC Guidelines for acute PE. Eur Heart J 2000;21:1301-36.
TEP masiv

↑ acuta a presiunii in AP

Supraincarcare de presiune a VD

Dilatatie VD

↑ presiunii Geometria SeIV


venoase centrale

↓ presarcinii VS Ischemie
miocardica

↓ DC si a IC acuta
TEP nemasiv repetitiv

↑ progresiva a presiunii in AP

Supraincarcare cronica de presiune a VD

Dilatatie VD
↑ Presiunii
venoase centrale

Insuficienta cronica a VD
Manifestarile clinice ale TEP
acut
Simptomatologie: ETEROGENA:
Severa, soc, deces
Simptome tipice, severitate medie sau usoara
Asimptomatic
TEP: fenomen unic sau multiplu
TEP masiv poate fi precedat de episoade repetate de
TEP mici:
15-60% din cazurile necropsiate au TEP de vechime variata
Tipic: dispnee paroxistica, junghi toracic, tuse,
hemoptizie, sincopa = PESTE 90% din cazuri
10% din cazuri: modificari paraclinice (CT spiral, Rx,
eco) in situatii clinice cu risc
Manifestari clinice:
prevalenta
Simptome: Semne:
Dispnee: 80% Tahipnee > 20/min:

Junghi toracic: 52% 70%

Durere retrosternala: 12% Tahicardie>100/min:


26%
Tuse: 20%

Hemoptizie: Semne de TVP: 15%

11% Febra > 38.5 C: 7%

Sincopa: 9% Cianoza: 11%


Diagnosticul TEP presupune
investigarea TVP

Ecografia duplex cu compresie

Scintigrama cu fibrinogen marcat

Flebografia

Pletismografie de impedanta

D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)


1. Explorari paraclinice: Rx

Atelectazie:

49%

Revarsat pleural:

46%

Opacitate ∆:

23%

Ridicarea hemidiafragm:

36%

↓ vascularizatiei pulmonare:
Embolia pulmonara cu
mercur
2. Explorari
paraclinice:
ECG
S1, Q3
T inversat in V1-V3
DAD > 90-110°
Deviatie orara a zonei de
tranzitie
BRD minor sau major
IMA inferior (supradenivelare ST
DII, DIII, aVF)

Asociate cu formele severe de

TEP
ECG in TEP
3. Ecocardiografia
Tr.

AP
Identificarea tromb in VD, AP

Evaluarea HT pulmonare

(diametrele AP, VD, insuficienta

pulmonara, insuficienta tricusp.) AS


Supraincarcarea VD (dilatare)
Ao
Determinarea consecintelor AD
AP
asupra VS

Masurarea DC, IC
Tr.
Trombi flotanti in
AD
Tromboza
atriala
dreapta
Tromb in AD
Ecocardiografia sistola

Deformarea SeIV in HTP din


TEP

Dilatarea VD

Calcularea presiunii sistolice


in AP diastola
HTP cronica
embolica
4. Scintigramele pulmonare
de ventilatie si perfuzie
De perfuzie:
macroagregate de
albumina – Tc 99m
(microembolii capilare
pulmonare)
De ventilatie: Krypton
81m, Xenon 133, C
marcat cu Tc-99m
C.p. 6 proiectii
DIAGNOSTIC: cp un
defect de perfuzie
Normal

Scinti ventilatie Scinti perfuzie

TEP
5. Angiografia pulmonara

Metoda dg de electie la cei cu teste neinvazive neconcluden


TVP prezenta la 45-70% din TEP confirmata angiografic
Angiografie pulmonara
dreapta
Angiografie: embolie cu
origine in vena axilara-
subclavie dreapta
TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
6. CT spiral
TEP sever dupa imobilizare in
timpul unui zbor de lunga
durata

postolle F et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. NEJM 2001;345: 779-83.
TEP aeric dupa insertia unui
cateter venos central

Teichgraber UKM, Benter T. NEJM 2004;350:e17.


7. Examenul RMN
Examenul RMN Dupa tratament cu heparina 5 zile

Meaney JFM et al. NEJM 1997;336:1422-7.


1.

Strategia de 2.

diagnostic a 3.
TEP

4.
ESC Guidelines for acute PE.
Eur Heart J 2000;21:1301-36.
Diagnosticul pozitiv al TEP
Scorul WELLS:
Tromboza venoasa profunda: 3p
Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3p
Tahicardia > 100 / min: 1.5 p
Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p
Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p
Neoplazie in tratament: 1p
Hemoptizie: 1p
TOTAL: 12.5 p

Probabilitate inalta (50%): scor > 6


Probabilitate medie: scor 2 – 6
Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–


Evolutie, prognostic
Indicator prognostic major: supraincarcarea VD la eco
PFO = risc de embolie sistemica
Risc major de recurenta in primele 4-6 saptamani in lipsa
trat
Recurenta TEP sub tratament: < 8%
Mortalitatea TEP netratat = 15-30%
Evolutie negativa:
Varsta avansata
Neoplaziile
AVC
Boala cardiopulmonara pre-existenta

HT pulmonara cronica de cauza TEP: exit in 2-3 ani fara


Prognosticul TEP: Geneva Prognostic
Index
Neoplazie: 2p
Hipotensiune arteriala sistemica: 2p
Insuficienta cardiaca: 1p
TVP in antecedente: 1p
Hipoxemia: 1p
TVP la ecografie duplex: 1p
TOTAL: 8p
Element prognostic principal: disfunctia VD
Factori prognostici noi:
Cresterea troponinei
BNP si pro-BNP = supraincarcare VD

Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548–552.


Tratament
Tratamentul trombolitic:
Indicat in TEP masiv, cu HT pulmonara si insuficienta VD
Beneficiu neclar in TEP fara soc, numai cu disfunctie VD
Reduce PAPs cu 40% si creste IC cu 80% la 72 ore de la adm.
In TEP masiv heparina adm. singura nu influenteaza parametrii hemodinamici
Modalitati terapeutice: fara diferente in beneficiul pe mortalitate
 rtPA 100 mg IV in 2 ore
 Urokinaza 4400 U/kg/h ptr 12-24 h
 Streptokinaza 1.5 milioane U/2 ore
Riscuri: hemoragii severe la 14% din TEP tratate
Embolectomia chirurgicala: rareori utilizata
In TEP masiv, cu CI ptr tromboliza sau cei care nu raspund la tromboliza
+/- angiografie pulmonara
+/- insertie de filtru cav temporar sau definitiv
Mortalitate: 20-50% (se face pe pacienti terminali)
Angiografi

e inainte

si

dupa rtPA
CT inainte si
dupa rtPA
Tromboaspiratia
Trombi extrasi prin
embolectomie
Tratamentul anticoagulant
reduce mortalitatea in TEP cu 75%
Indicatii:
 TEP non-masiv
 Dupa tromboliza

Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5
– 2.5 valoarea de baza (60-80 sec)
Heparina cu MMM: alternativa in TEP non-masiv:
 Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi SC
 Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi SC

Fondaparinux: 7.5 mg / zi SC

Se poate adm la cp. 12-24 ore in TEP dupa interventii chirurgicale


Se continua cu tratamentul profilactic cu ANTICOAGULANTE ORALE
Se incepe devreme din ziua 2 a heparinoterapiei
Durata: 3-6 luni in TVP cu TEP de cauza reversibila, prim episod sau nedeterminat in
TEP recurent sau situatiile de risc persistent
Subcutaneous Fondaparinux versus Intravenous
Unfractionated Heparin in the Initial Treatment of
Pulmonary Embolism

N = 2213 (1103 fondaparinux); FU = 3 luni


The MATISSE Investigators. NEJM 2003;349:1695-702.
Long-Term, Low-Intensity Warfarin Therapy for
the Prevention of Recurrent Venous
Thromboembolism

N = 508 (253 placebo); INR = 1.5 – 2.0; FU = 4.3 ani


Ridker PM et al. NEJM 2003;348:1425-34.
Tratamentul
profilactic:
filtrul cav definitiv
Tratamentul
profilactic:
filtrul cav definitiv