FMH de la URP Curso Embriologa Humana y Gentica

Crecimiento Fetal
DR. RAUL ALEGRIA GUERRERO
Diplomado en Gentica y Embriogenia Humana. UNMSM. Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de Medicina Humana de la UNMSM. Ctedra de Embriologa Humana y Gentica. Lima Per.

Segunda Especialidad en Ginecologa y Obstetricia Mdico Asistente del Servicio de Obstetricia de Alto Riesgo Jefe de la Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecologa y Obstetricia Del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. EsSalud.

Crecimiento Fetal
Comprende una serie de procesos anablicos diferentes que estn integrados en forma exacta

Cmo se mide el Crecimiento Fetal?

Talla: embrin: LCR; feto: LCT Medidas Antropomtricas: Cintura abdominal,
Circunferencia Ceflica, Longitud del pie, etc. Mediante US: DBP (dimetro biparietal) LF (longitud del fmur); LH (longitud del hmero), etc.

El peso Se correlaciona con Edad Gestacional

El potencial gentico inherente del desarrollo

Hasta las 28 semanas todos los fetos humanos,
independientemente del factor ambiental, crecen igual.

Despus de las 28 semanas la variacin en talla,

peso y variables antropomtricas, dependen de factores ambientales: altura sobre el nivel mar y alimentacin, entre otros factores, como el clima y el stress; y del factor racial (gentico heredado).

Alteraciones del Crecimiento

Cuando los valores de talla, peso y medidas antropomtricas salen fuera de los rangos de normalidad para la edad gestacional. Generalmente las mediciones se hacen tomando en cuenta los percentiles 5 y 95 para una poblacin determinada.

Macrosoma Fetal
Es un crecimiento fetal exagerado que le

da un tamao grande.
La apariencia puede ser proporcionada o

desproporcionada

Obesidad Fetal
Es un crecimiento fetal exagerado a predominio de tejido graso que le da una apariencia desproporcionada

Macrosoma Fetal
(Tamao grande del cuerpo fetal) Proporcionado (Simtrico) Desproporcionado (Asimtrico)

Macrosoma
Fetal

Obesidad

Obesidad Fetal: Sinonimia

Macrosoma fetal Macrosomatia fetal Gigantismo fetal

Definicin de Macrosoma
(del feto a trmino)

Peso arbitrario al nacer 3800 g 4000 g 4100 g 4500 g 4536 g

Restriccin de Crecimiento Intrauterino

Todo feto a termino (entre las 37 a 40 semanas de embarazo) nacido con un peso menor de o igual a 2500 gramos. Todo RN con un peso inferior al percentil 5, 2.5 , o el que se considere anormal para la poblacin estudiada.

Curvas del Peso al Nacer

Rev. salud pblica. 9 (1):1-10, 2007. Peso en gramos al nacer para ambos gneros. Enero 1999 a Diciembre de 2005

Curvas del Peso al Nacer

Rev. salud pblica. 9 (1):1-10, 2007. Peso en gramos al nacer para el gnero femenino. Enero 1999 a Diciembre de 2005.

Curvas del Peso al Nacer

Rev. salud pblica. 9 (1):1-10, 2007. Peso en gramos al nacer para el gnero masculino. Enero 1999 a Diciembre de 2005

El Peso Fetal es Insuficiente para definir al Feto o al Recin Nacido como Macrosmico

 Recin Nacidos Pretrmino con peso alto podran ser calificados como a Trmino Fetos con defectos anatmicos, independientemente de su edad gestacional podran ser considerados como macrosmicos errneamente: Hidrocefalia Hidropesa Tumores abdominales

El Peso del Feto depende de la Edad Fetal y de su Talla

Se debe considerar la somatometra fetal con respecto a su edad y su talla

Edad Gestacional y Nacimiento

Terminologa utilizada para denominar al nacido a una determinada edad gestacional

Desde la fecundacin hasta la 20 s. de EG = Aborto De la 21 a la 28 s. de EG = Inmaduro De la 29 a la 36 s. de EG = Pretrmino De la 37 a la 42 s. de EG = A Trmino > de 42 s. de EG = Post Trmino
Recordar que la edad gestacional es una manera prctica de calcular la edad fetal. La Edad Fetal = Edad Gestacional 2 semanas. EG = Edad Gestacional

El Peso y la Edad Gestacional

Hasta 500 g Desde 501 g - 1500 g Desde 1501 g - 2500 g Desde 2501 g - 3500 g = Aborto = Inmaduro = Pretrmino = A Trmino

Clculo de la Fecha Probable de Parto

FUR: 13-02-2010 A LOS DIAS: +7 DIAS A LOS MESES: 1-2-3 SUMA 9 A LOS MESES: 4 AL 12 RESTA 3 EN EL EJEMPLO LA FPP: 20-11-2010

SI FUR: 20-5-2011 LA FPP: 27-2-2012

Alteraciones del Crecimiento Fetal

Macrosoma Fetal
Feto grande para la edad de gestacin Percentil : 90, 95, 97.5, 99

Macrosoma / Obesidad Fetal

Feto cuyo peso con respecto a su edad

gestacional es mayor del percentil 90

Peso con respecto a su talla es mayor del percentil 90. Presentan significativo mayor riesgo perinatal que el feto de tamao normal

Restriccin de Crecimiento Intrauterino

Feto pequeo para la edad de gestacin Percentil : 10, 5, 2.5,1

ndice Ponderal
ndice = Ponderal
Peso al nacer en gramos x 100 (Longitud corona-taln en cm)3

Esta frmula esta ajustada para el sexo, orden de nacimiento y otras variables. Se asocia mas estrechamente a la mortalidad perinatal.

Recin Nacidos e ndice Ponderal

Clasificacin
Obeso Obeso extremo Desnutrido ndice Ponderal > 3,07 > 3,28 < 2,41

Pacora P. Obesidad Fetal en Texto de Obstetricia y Ginecologa, Editor J. Pacheco, 2da Edicin, Lima, Per, 2004

Regulacin del Crecimiento Fetal

Regulacin del Crecimiento Fetal

Determinantes Genticos
Genoma embrin-feto
Genoma placenta

Determinantes Epigenticos
Ambiente materno
Nutricin Factores endocrinos
Factores paracrinos Factores autocrinos

Ambiente externo

Factores determinantes del peso fetal humano

Gen madre 20.2% Cromosoma Y 2.0%

Gen feto 15.2%

31.3% Ambiente

31.3% tero - Placentario

Nimrod CA and Gruslin A. Biology of Normal and Deviant Fetal Growth.
In Medicine of the Fetus and Mother,Second Edition,edited by E. Albert Reece and John C. Hobbins. Lippincott-Raven Publishers,USA,1999 p.267-278.

Regulacin del Crecimiento Fetal

Genes del desarrollo: Genes Improntados

El 1 T del embarazo :
Divisin celular Diferenciacin celular Migracin celular Gastrulacin Histognesis y Organognesis Fase de Hiperplasia celular: con rpido incremento del numero de clulas (16 semana)

Regulacin del Crecimiento Fetal

Genes del desarrollo: Genes Improntados

El 2 T del embarazo:

Incremento del Tamao Corporal Fase de Hiperplasia e Hipertrofia celular: con incrementos concomitantes del numero y del tamao de las clulas (16 a 32 semanas).

Tasa de Incremento de Peso Fetal Semana

14 - 15 20 32-34

Crecimiento
5 g/da 10 g/da 30- 35 g/da
(210 a 240 gramos/semana)

33 - 36 41 - 42

230 g/semana < 0 g/semana

Williams RL, Creasy RK and Cunningham GC. Obstet Gynecol 1982;59;624-631

Regulacin del Crecimiento Fetal

Genes del desarrollo: Genes Improntados

En el 3 T del embarazo: Maduracin de rganos e Incremento significativo en el Peso corporal . Fase de Hipertrofia celular: con rpido incremento del tamao celular (32 a 40 sem.).
El crecimiento fetal durante la gestacin es dependiente obligado de factores maternos, de la funcin placentaria , de factores de crecimiento fetales (IGF1 y familia) y de la Insulina Fetal. El control endocrino del crecimiento post natal depende de la Hormona del crecimiento (GH) y los factores del crecimiento ligados a la insulina va eje GH-IGF.

MADRE

PLACENTA

FETO

GH Insulina PRL Estrgeno Progesterona

Insulina

IGF-I
IGF-BP-1

Cortisol

MADRE
PLACENTA Glucosa Aminocidos cidos grasos libres Cetonas Glicerol
INSULINA

FETO
Glucosa
Aminocidos cidos grasos libres Cetona Glicerol Insulina
Freinkel N, 1980

Lactgeno Placentario

Genes

Los genes en el feto

Longitud corona-nalga disminuida en 196 fetos cromosmicamente anormales

Casos Trisoma 18 Trisoma 13 Triploida 49 (100%) 19 (100%) Total 49 19 8 92 20 8

8 (100%)

Trisoma 21 0 Trisoma cromosomas sexuales 0 45XO 0

Schemmer G, Wapner RJ, Johnson A, et al. Prenat Diagn 1997;17:155159.

Peso promedio al nacer de fetos con alteracin cromosmica

Trisoma 13 Trisoma 18 2400 gr. 2240 gr.

Trisoma 21

2894 gr.

Se cree que esta deficiencia en el crecimiento es mediado a travs de un desorden de la proliferacin celular que lleva a una hipoplasia generalizada
Nimrod CA and Gruslin A. Biology of Normal and Deviant Fetal Growth. In Medicine of the Fetus and Mother,Second Edition,edited by E. Albert Reece and John C. Hobbins. Lippincott-Raven Publishers,USA,1999 p.267-278.

Sexo Fetal

Antropometra de recin nacidos por parto vaginal de madres sanas menores de 30 aos sanas. Hospital San Bartolom, Lima. Setiembre-Noviembre 2002 Sexo femenino Sexo masculino Valor de p Caractersticas ( n = 49 ) ( n = 51 ) Grosor placentario, cm 1,80 (1,0 - 2,0) Peso al nacer, g 3,160 (2430 - 4260) Talla,cm 50,00 (42,0- 55,0) Permetro del RN Ceflico,cm 33,00 (31-36) (31- 36) Torcico, cm 33,00 (28,5 - 36,3) Escapular, cm 36,50 (31,0 - 43,0) Abdominal,cm 27,50 (22,8 - 31,0) 2,00 (1,2 - 3,5) 3,490 (2800- 4390) 51,00 (49,5- 54,0) <0,05

<0,001
<0,001

34,50 (33-37) (33- 37) 34,00 (31,0- 37,2) 37,80 (33,8-43,0) 28,60 (25,0 - 31,1)

<0,001

<0,001 <0,01 <0,01

Peralta La Rosa Z. Peso Placentario y Medidas Antropomtricas en RN. Tesis Bachiller UPNW 2003.

Medio Ambiente
Matroambiente

Circunferencia Abdominal (mm)

500

400

300

200

100 0 14 18 22 26 30 34 38

Edad Gestacional (semanas)

Chitty L, Henderson A, Campbell S. BJOG 1994;101:125-131

Circunferencia Abdominal (mm)

500 400
Lima Cerro de Pasco

300

200

100
0 14 18 22 26 30 34 38

Edad Gestacional (semanas)

Krampl E et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:9-18

Peso al Nacer Estimado (gr)

5000
Lima Cerro de Pasco

4000
3000

2000

1000 0 25 30 35 40

Edad Gestacional (semanas)

Krampl E et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:9-18

Interaccin Genes-Ambiente en Crecimiento Fetal

Los factores genticos dominan tempranamente el crecimiento del embrin durante el embarazo.
Veinte por ciento (20%) de la variacin del peso al nacer en humanos es atribuible al genotipo fetal.

El crecimiento fetal al final del embarazo debe considerarse el resultado de la interrelacin entre la carga gentica para crecer y las influencias ambientales que le impiden crecer.

Marcas Epigenticas durante el Desarrollo Intrauterino: La Dieta

El establecimiento de marcas epigenticas durante el desarrollo intrauterino puede estar influenciado por factores ambientales como la dieta, principalmente por medio de nutrientes donantes de grupo metilo.
Los cambios en los patrones epigenticos del ADN se deben a la metilacin del ADN, acetilacin de histonas, alteraciones en la conformacin de la cromatina

 Las alteraciones epigenticas pueden ser debidas a la dieta parental (anterior al desarrollo intrauterino), al ambiente intrauterino y a la

alimentacin materna durante el embarazo , as como a las caractersticas de la alimentacin peri y post natal.
Estas alteraciones epigenticas pueden conservarse a travs de sucesivas generaciones por transmisin

a la descendencia, hasta la tercera generacin *.

PERU
INCIDENCIA RNBP: 8.9%
INEI. ENDES III, 1996

 La asociacin entre eventos tempranos en la vida y

factores ambientales adversos, tales como la carencia de alimentos durante la infancia , y enfermedad cardiovascular durante la adultez, ha sido reconocida innumerables veces desde los estudios epidemiolgicos publicados en 1934 en los EU *.
*1. McMillen IC & Robinson JS. Developmental origins of the metabolic syndrome: prediction, plasticity, and programming. Physiological Reviews 2005; 85: 571633. *2. Gluckman PD, Hanson MA & Beedle AS. Early life events and their consequences for later disease: a life history and evolutionary perspective. American Journal of Human Biology 2007; 19: 119.

Patrones de Crecimiento y enfermedad en el Adulto

En 1992, Barker y Hales y col. enfatizaron la existencia de asociacin entre patrones tempranos de crecimiento y enfermedades crnicas del adulto.
Ellos describieron la asociacin entre el peso bajo al nacer e hipertensin arterial, enfermedad cardiaca isqumica, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, hipercortisolemia, obesidad, enfermedad pulmonar crnica obstructiva, y desordenes reproductivos en adultos.

DESNUTRICIN MATERNA Y PROGRAMACIN FETAL ASOCIADA A PROBLEMAS CV

Obesidad Fetal: Consecuencias Fetales

Distocia de Hombro Parlisis de Erb Asfixia Perinatal Infeccin Neonatal Sndrome de Aspiracin por Meconio Dificultad Respiratoria Hipoglucemia

Feto Obeso: Signo de la Campana

Obesidad Fetal: Consecuencias en la Infancia y en la Adulta Adulta

Obesidad Infantil Hipertensin arterial Sndrome de ovario poliqustico (mujeres) Neoplasias

Obesidad Fetal: Neoplasias

Leucemia linfoctica aguda Enfermedad de Hodgkin Linforeticulosarcoma Osteosarcoma Tumor de Wilms Tumor cerebral Tumor testicular Poliquistosis ovrica Neuroblastoma

Obesidad Fetal: Prevencin

I. Consejo Preconcepcional II. Control Prenatal

Medidas para la Prevencin de la Obesidad Fetal

1. Orientacin nutricional 2. Control de la glicemia en hiperglicemia/ diabetes 3. Insulina profilctica cuando hay sospecha de crecimiento fetal exagerado (CA > percentil 75 para EG) 4. Induccin del parto antes de semana 42

Obesidad Fetal: Consecuencias en la Madre

Partos operatorios Hemorragias Laceraciones del piso plvico Incontinencia de orina Transfusiones sanguineas Infecciones puerperales

Obesidad Fetal: Consecuencias en la Madre

Hipertensin arterial Hiperglicemia/diabetes mellitus Enfermedad coronaria Litiasis vesicular Enfermedad de la tiroides Cancer

Conclusin
1. La obesidad fetal es un indicador de mayor riesgo en la salud futura de la madre y el nio por lo que debemos Evitarla, TANTO O MS que el bajo Peso al Nacer

Conclusin
2. Las investigaciones sobre los efectos que factores epigenticos podran tener tanto en la madre como en el embrin-feto durante el periodo de vida intrauterina, sern de mucha importancia en un futuro cercano en la prevencin de enfermedades crnicas.

Regulacin del Desarrollo Fetal

Determinantes Genticos
Genoma embrin-feto
Genoma placenta

Nutricin Materno-Fetal

Determinantes Epigenticos
Ambiente materno
Factores endocrinos Factores paracrinos Factores autocrinos

Factores determinantes del peso fetal humano.

Gen madre 20.2% Cromosoma Y 2.0%

Gen feto 15.2%

31.3% Ambiente

31.3% tero
Nimrod CA and Gruslin A. Biology of Normal and Deviant Fetal Growth.
In Medicine of the Fetus and Mother,Second Edition,edited by E. Albert Reece and John C. Hobbins. Lippincott-Raven Publishers,USA,1999 p.267-278.

Epigentica Diversos factores ambientales, actuando en etapas tempranas del desarrollo embrionario y neonatal, pueden tambin dejar impresiones en la expresin de genes, cuyos efectos se mantienen hasta la edad adulta (comportamiento, hbitos, riesgo
de enfermedades crnicas)

Pembrey, Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos,

Epigentica
Los hbitos de fumar y alimenticios se trasmiten por mecanismos epigenticos, que pueden silenciar la expresin de genes en los espermatozoides o en los vulos
Las evidencias de estos hechos las demostr Pembrey, al analizar los efectos del cigarrillo en el llamado Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos, que abarc 14 mil mujeres embarazadas a las que se sigui por 15 aos, analizando durante un largo perodo de tiempo, su estilo de vida, su dieta, crecimiento y frecuencia de enfermedades en sus familias.
Pembrey, Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos

Epigentica
Marcus Pembrey, genetista de la Universidad de Londres reanaliz los datos de un estudio suizo realizado en el ao 2002, el que inclua 300 familias de una aldea suiza aislada.

Se pudo comprobar que los nietos de individuos que en su poca dispusieron de un exceso de alimentos durante su infancia, tuvieron mayor riesgo de diabetes en comparacin con aquellos que no tuvieron exceso de alimentos en esa poca, o que incluso enfrentaron privaciones.

Estos datos eran tambin especficos de sexo, de modo que los nietos, y no las nietas, tenan esta relacin con el exceso de alimentos y el riesgo de diabetes.
Pembrey, Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos

Tasa de Crecimiento Fetal Semana

14 - 15 20 32-34

Crecimiento
5 g/da 10 g/da 30- 35 g/da
(210 a 240 gramos/semana)

33-36 41-42

230 g/semana < 0 g/semana

Williams RL, Creasy RK and Cunningham GC. Obstet Gynecol 1982;59;624-631

MADRE

PLACENTA

FETO

GH Insulina PRL Estrgeno Progesterona

Insulina

IGF-I
IGF-BP-1

Cortisol

MADRE
PLACENTA Glucosa Aminocidos Acidos grasos libres Cetonas Glicerol
INSULINA

FETO
Glucosa
Aminocidos Acidos grasos libres Cetona Glicerol Insulina
Freinkel N, 1980

Lactgeno Placentario

MADRE PLACENTA FETO

Exceso de nutrientes mixtos Exceso de nutrientes mixtos

Oxigeno Glucosa Aminocidos cidos grasos libres Cetonas

Oxigeno Glucosa Aminocidos cidos grasos libres Cetona Glicerol INSULINA IGFs
Exceso Depsito Grasa Msculo

Glicerol
Insulina

Lactgeno Placentario

OBESIDAD FETAL

Sospecha Clnica de la Obesidad Fetal

Sospecha clnica anteparto de obesidad fetal

Historia familiar Ganancia ponderal excesiva Altura uterina > 34 cm Feto varn Talla Materna > 155 cm Obesidad Materna Feto grande previo Hiperglicemia 80% 70% 70% 63% 53% 34% 27% 21%

Pacora P. Obesidad fetal. 2004.

Sospecha Clnica anteparto de Obesidad Fetal

Estimacin materna del peso fetal Dimetro abdominal fetal Hipertensin arterial gestacional Hematocrito < 30% Grosor placentario > percentil 90 Polihidramnios fetal

Ultrasonografa
Deteccin, Diagnstico y Seguimiento del Feto Macrosmico

Existe una relacin directa entre el peso al nacer y el dimetro abdominal fetal (Coeficiente 0,95)
Velocidad de crecimiento de la circunferencia abdominal fetal es mayor de 1,2 cm por semana a partir de la semana 26 de gestacin con una sensibilidad del 84% y especificidad del 85%.1 La circunferencia abdominal > percentil 90 en semana 28 a 32 detecta la Macrosoma fetal con una sensibilidad de 76% y especificidad del 76%. 2
1. Landon MB, Mintz MC, Gabbe SG. Am J Obstet Gynecol 1989;160:115. 2. Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. J Reprod Med 2000;45:317-22

Dimetro abdominal de mayor tamao que el trax Signo de la Campana

El pliegue subcutneo de grasa > 5 mm detecta macrosoma fetal en gestacin a termino con ndice de probabilidad de 10.1 La circunferencia abdominal fetal > 35 cm detecta al 99% de los fetos > 4,500 g y al 93% de los fetos > 4,000 g.2 Si la circunferencia abdominal fetal es menor de 35 cm, el riesgo de peso al nacer > 4,500 g era menor del 1%.3

1. Bethune M and Bell R Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:Supp 22:Abst OC077 2. Sherman et al. Obstet Gynecol 1998;91:212-7. 3. Nahum GG. J Reprod Med 2002;47:271-8

Feto Obeso

Un ponderado fetal por ultrasonografa de 3, 711 g predice un peso al nacer mayor de 4 Kg. con un valor predictivo positivo de 20% a 48% , con un ndice de probabilidad entre 1.1 y 4.1.

Nahum GG and Stanislaw H. Am J Obstet Gynecol 2003;188:566-74