Sunteți pe pagina 1din 34

Lombosciatica discopatic

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

Lombosciatica discopatic
(sciatica vertebral comun) Durere lombar debut brusc, limitare sever a

micrii afectarea sensibilitii n dermatomul


corespunztor rdcinii afectate +/- deficit motor Inciden : 70%-80% din aduli, B, 25-40 ani 4 % din toate cazurile de durere lombar joas

Etiologie :
N sciatic = L5, S1, S2

N crural = L2, L3, L4

Cauzele HDL :

a) HDL : L4/L5 i L5/S1 = compresie L5

(42%) / S1 (53 %)
b) HDL : L2/L3 i L3/L4 = compresie L3 i L4 (2%-5%) c) rar compresie medular prin fragmente de nc. n canalul spinal

Cauze de lombosciatic secundar :


artroza interapofizar posterioar (hiperlordoza) spondiloz cu spondilolistezis L5

SA sero anomalii de tranziie (lombalizare S1/sacralizare L5) artrit/artroz sacro-iliac

af. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastaze


tasare vertebral osteoporotic

aderene fibroase/hematom epidural


cauze vasculare (anevrism, ischemie) sindroame tronculare

Anatomie patologic : spaiul i. vertebral:

anterolateral =lig. long. ant.


posterior =lig. long. post. (subire, rezisten I) discul i. vertebral : form biconcav (fibrocartilaj)

a) inel fibros :
lamele concetrice fibrocartilaginoase subiat

posterior
b) nucleul pulpos : zon gelatinoas central lame fibroase n matrice mucoas gelatinoas coninut ap/proteoglicani amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali

Evoluie n timp apa, friablitatea solidificare ap. interstiii n inel = protruzii nc.

Degenerescena discului i.v. :


fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulpos dispunere neuniform a forelor pe d.i.v.


1.

Etapele HDL :
Protuzia nc. pulpos pn la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros contact cu lig. long. post (bogat inervat)

2. Prolapsul discal (HD) = prolabare n exteriorul inelului fibros ruperea complet a inelului i iritarea n. sciatic

Conflictul disco-radicular : simpl iritaie pe rdcinile nervoase (n anumite poziii)

compresie puternic/prelungit = reacie


inflamatorie local (epidurit localizat fibroz perineural

Forme anatomice ale HD :

a) HD direct : fragment herniat reinut de

lig.long.post.
b) HD migratorie subligamentar : deplasare pe faa

post. vertebral fr perforare a lig. long. post.


c) HD exteriorizat : lig.long. post. este rupt

d) HD liber : fragmentul herniat detaat de restul nc.


pulpos

Factori declanatori ai HDL : efort fizic de ridicare a unor greuti cu coloana flectat torsiunea brusc P n canalul rahidian frigul


1.

Simptomatologie :
Durerea :

simptom dominant
debut brusc n efort/ore dup efort

iradiere descendent pe traiect n. sciatic


agravat-efort fizic/micri habituale

tuse/strnut/defecaie
ameliorat de repaus

Forme de manifestare ale durerii :

a) Lombalgia : (60%-75%) cea mai frecvent ap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)

ap. lent, cu acutizare la micare


reapariia durerilor dup o perioad de

ameliorare (85%) (permanente/rspund greu


terapeutic / s. vertebral)

b) Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul

discal) iradiere pe tract sciatic.

c) Lombosciatalgia : rar (8%), dup efort fizic mare

repetitiv ap. brusc, afectare disco-radicular

Topografia durerii : S1 = fes-fa post. coaps gamb tendon achilian clci marginea extern a piciorului

deget V + faa plantar picior


L5 = fes faa postero-extern coaps anteroextern gamb dorsul piciorului + haluce

L4 = faa extern old antero-extern coaps anterioar genunchi 3 faa anterioar a gambei

pn la glezn
L3 = reg. anteroextern a oldului anterioar a coapsie i genunchiului L2 = poriunea superioar a coapsie feele anterioar/medial/lateral

2. Sindromul vertebral
a) Rectitudinea col. vertebrale ( protruzia D.i.v.) b) Contractur muscular unilateral = redoare a col.

vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof.


spinoase dureroase percuie semnul soneriei (23cm p. vert.)

d) Alterarea posturii i mersului : anteflexie cu spirijin pe m. inf. sntos semiflexia m. inf. afectat mers chioptat

e) Atitudine analgice : scolioz ncruciat/omolg f) mobilitii segmentului lombar : flexia ant. (indice-sol/ Lasgue orto) extensia dureroas af. flexiei laterale

Teste de elongaie ale sciaticului pozitive :

a) M. Lasgue : + durere sub 600 700 HDL voluminoas : L. Contralateral HDL median : L. + bilateral b) M. Bragard : flexie picior/gamb c) Test Flopping : poziie eznd d) T. elongaie femural (L2-L3) : decubit ventral/durere faa ant. (L2,L3) sau medialk (L4) coaps

3. Sindromul radicular
1. Tulburri de sensibilitate asociate durerii : parestezii/hipoestezie/anestezie topografia 2. 3. metamer canal lombar strmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterine

Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevroze Tulburri de troficitate muscular :

cvadriceps (L2, L3)


ant. lat. gamb (L4, L5) triceps (L5, L1)

4. Deficit motor prin F musculare : L5 = NU mers/durere clci flexia dorsal picior + degete (haluce)

dificile
5. S1 = NU mers pe vrfuri flexie plantar picior - dificil Tulburri de reflexe osteo-tendinoase : L5 = ROT N S1 = Achilean L3, L4 = rotulian

6. Hipotonie muscular : prin palparea musculaturii : M. fesieri : pliu fesier de partea afectat cobort devierea anului intrerfesier de partea

bolnav
M. gambei :

semnul echerului (picior-gamb)


tendon achilian hipoton/depresibil

1.

Explorarea paraclinic: Rx : fa + profil col. Lombar (4-6s tratament) triada Barr = fa + profil scolioz/rectitudine +

pensare
2. TC : evideniere/sediu HDL/stenoz canal splinal/alte cauze (NEO) 3. RMN : prolaps discal/preoperator 4. Discopgrafie lombar dimensiunea HDL 5. EMG : diferenire af. Rdcina N/plex nervos Bologie : N

Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii

A. Lombosciatica prin HDL

B. Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilateral,


poliradicular pseudoclaudicaie

(copas/gamb/picior) apare n mers/ameliorat


n flexie/repaus NU coexist insuf. Circulatorie

arterial i sindrom de coad de cal


C. Lombosciatic simptomatic : secundar

Dgs.diferenial:

a) Durere referat : pancreas/rinichi/af. biliar colici/fenomene de nsoire b) Alte af. care genereaz durere lombar joas + sciatalgie :

Durere mecanic :
agravat efort fizic/activitate

durerea inflamatorie : agravat repaus prelungit apariia nocturn

ameliorat efort fizic


durere neoplazic : progresiv agravat repaus/decubit ameliorat efort investigaii specifice c) Sciatalgia simulat : Semnul Nri flexie cu m. inf. n extesnsie

Evoluie HDL: Faza I = dureri localizate/spontane la micarea/presiunea col. Vert. Rx = N Faza II = blocaj vertebral, contractur paravertebral, dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine Faza III = neurologic : St. I : s. algic (iritaie radicular) St. II : s. De compresiune (deficit motor) St. III : s .de ntrerupere (paralizie) Rx = triada Barr Faza IV = artroz dicovertebral/ dureri locale iradiate stenoz canal spinal ; Rx = discartroz

Tratament :

1.

Ob. = combaterea durerii + contracturiii


musculare/sedare

Non farmacologic :
repaus la pat/plan tare (5-10z) Nu T de vindecare NU torsiune/greuti G la obezi lombostat n spondilolistez

2. I.

Medicamentos : AINS :

II.

ef. antiinflamator + analgezic


po, inj, supoz/ atenie R.A.

Analgezice : singure / asociere cu AINS algocalmin, paracetamol, tramal

III. CST : inj. paravertebral/epidural/peridural betametazon

p.o. : P n formre severe/hiperalgice/paretice


nonresponsive la AINS la limita interveniei neuroghirurgicale

IV. Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal V. Sedative : diazepam, plegomazin forme hiperalgice

3. Tratament fizical la 3s de evoluie

4. Manipulare spinal

5. Kinetoterapie/tratament balnear forme cronice

VI. Tratament neurochirurgical : 10% necesit chir. dup 6s la 2/3 de HDL. discul regreseaz rezoluie complet n 6 luni indicaii absolute : forme hiperalgice, radioculonevritice

persisten peste 3 luni a durerilor sub tratament corect


forme paretice/paralizante (sub 3 zile)

etiologie tumoral
sindrom de coad de cal

Laminectomie decompresiv

Nucleotomie percutan
Microdiscectomie Discectomie artroscopic

Profilaxia :
primar : evitare factori risc

secundar : tratament corect


poziii corecte/kinetoprofilaxie

S. de canal lombar strmt :


iniial tratamentu HDL

persist durerea = laminectomie


30% reapar durerile dup civa ani