Sunteți pe pagina 1din 31

MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv Loc de actiune Mecanism


Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice
Centrale
Clonidina
Guanfacina Activarea receptorilor α2
Α-metil dopa centrali Activarea sistemului
depresor central
Moxonidina Scaderea tonuslui simpatic
Rilmenidina Activarea receptorilor I1 periferic
imidazolinici
Periferici
Guanetidina Terminatia adrenergica Blocarea transmisiei adrenergice

Ganglioblocante Ganglioni vegetativi Blocarea transmisiei ganglionare

α1 blocante adrenergice Receptori α1 adrenergici periferici Blocaj selectiv al receptorilor α1


- Selective adrenergici periferici: vasodilatatie
Prazosin
Doxazosin

- Neselective
Fentolomina

β blocante adrenergice
- Neselective Receptori β1 adrenergici periferici Scad debitul cardiac prin blocarea
receptorilor β1 cardiaci
Propranolol
Scad secretia de renina pri blocarea
receptorilor β1 juxtaglomerulare
- Selective
Atenolol

α-β blocante Insumeaza efectele α si β blocarii


Receptorii β1 si α1 adrenergici
adrenergice
Labetalol periferici
Carvediol

Mixte Neuroni centrali, terminatii Blocarea recaptarii NA si golirea


Rezerpina adrenergice depozitelor de NA
Diuretice

Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de


Na, Cl si K
Diuretice de ansa
-Furosemid Ansa Henle (ramura Blocheaza reabsortia de Cl
-Acid etacrinic ascendenta) si Na
Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona Tub distal, receptorii Blocheaza schimbul de
pentru aldosteron Na/K: se elimina Na, se
retine K
Alte diuretice care retin K
-Triamteren Tub distal si colector Blocheaza schimbul de
-Amilorid Na/K: se elimina Na, se
retine K
Vasodilatatoare
Directe Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara
-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat
Indirecte

-Antagonistii de calciu (calciu- Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu –


blocante) vasodilatatie

- Inhibitori ai sistemului renina- Blocheaza geneza


angiotensina
angiotensinei II
Inhibitorii enzimei de Enzima de conversie
conversie a angiotensinei I

Blocanti ai receptorilor Blocheaza receptorii pentru


angiotensinei II angiotensina II
Receptorii angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5- Blocarea receptorilor 5-HT2
HT2 -vasodilatatie
Selectia in trepte a antihipertensivelor
(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica Noua abordare


2. Diuretic sau beta-blocant 2. Diuretic (doze mici)
3. Asocierea acestora 3. Beta-blocant
4. Vasodilatatoare 4. Calciu-blocant
5. Compusi cu efect central 5. IEC
6. Blocanti ai receptorilor pentru AgII
Antihipertensive de prima alegere

Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu


bloc.
Efecte Scadere vol. Scaderea Vasodil perif. Scadere DC Vasodilatatie Vasodilatatie
hemodinamice plasmatic debitului cardiac periferica periferica
Vasodilatatie
periferica
Ef. secundare Slabiciune Sedare Ameteala Bronhospasm Tuse Edem local
evidente Palpitatii Uscaciune gura posturala Oboseala Tulb. gust Constipatie
Slabiciune Inrosire (verapamil)
Ascunse HipoK Sdr. Intrerupere Intol. glucoza Leucopenie Tulb.cond. AV
Hipercolest. Sdr. Autoimun HiperTG. Proteinurie (verapamil,
(alfa metildopa) diltiazem)
Intol. glucoza Scad HDL
Hiperuricemie
Contraindicatii Vol. plasmatic Astm Sarcina
redus Blocuri cardiace
preexistent
Precautii Diabet Ischemie perif. Insuf. Renala IC
Guta Diabet ID Afectare reno-
Intox. Alergie vasc.
digitalica Spasm coronar.
Avantaje Eficiente Nu altereaza Nu scad DC. Scad incidenta Fara efect SNC Eficiente la
speciale varstinici lipidele sang. Nu altereaza crizele anginoase Tratam. IC varstnici
Potenteaza Nu produce lipidele sang. Scad anxietatea Scad incidenta Fara efecte
alte antiHTA retentie Fara sedare Ef. antianginos crizelor SNC
hidrosalina anginoase si Coronodilatat
Amelioreaza Antimigrenos
simpt. hipertens. Antiglaucomatos dezv IC oare
Protectie renala
Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere
Clasa Indicatii certe Indicatii CI certe CI posibile
posibile
Diuretice IC Diabet Guta Dislipidemie
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala
Beta-blocante Angina IC Astm si blocuri Dislipidemie
Post-IMA Sarcina cardiace Atleti sau pacienti
Tahiaritmie Diabet activi fizic
Boli vasculare
periferice
IEC IC IC Sarcina
Disfunctie VS HiperK
Post-IMA Stenoza arteriala
Nefropatie diabetica renala bilaterala
Antagonisti de Ca Angina Boli vasculare Blocuri cardiace IC
Varstnici periferice
HTA sistolica
Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza hTA ortostatica
Dislipidemie
Blocanti receptori Tuse IC Sarcina
pentru Ag II Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa Condiţii care favorizează Contraindicaţii


utilizarea
Obigatorii Posibile
Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina
Hipertensivi vârstinic

HTA sistolică izolată

Hipertensivi de origine
africană
Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală

Insuf. cardiacă congestiva Insuficienţă renală

Diuretice Insuf. cardiacă congestiva Hiperpotasemie


(antialdosteronice)
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Beta Blocante Angină Pectorală, Post Astm bronşic, Boală Boală vasculară
IM, Insuficienţa cardiacă pulmonară cronică periferică,
congestivă, Sarcină, obstructivă, Bloc A-V Intoleranţă la
Tahiaritmie (gr. 2 sau 3) glucoză, atleţi
sau persoane
fizice active

Calciu Blocante Angină Pectorală, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)


(verapamil, diltiazem) Ateroscleroză Insuf. cardiacă
carotidiană, Tahiaritmie congestivă
supraventriculară
IEC Insuf. cardiacă Sarcină,
congestiva, Disfuncţie Hiperpotasemie,
VS, Post IM, Nefropatie Stenoză bilaterală de
nondiabetică, Nefropatie arteră renala
diabetică tip I, proteinurie
Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de
medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa Condiţii care Contraindicaţii
favorizează utilizarea
Obigatorii Posibile
Blocanţi ai Nefropatie diabetică tip II, Sarcină,
receptorilor de microalbuminurie Hiperpotasemie,
angiotensină diabetică, proteinurie, stenoză bilaterală a
hipertrofie VS, tuse la IEC arterelor renale

Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, Hipotensiune Insuficienţă


hiperlipemie ortostatică cardiacă cong.
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea


valorilor tensionale “per se” (practic independent de
medicamentele utilizate)

Totuşi:

Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe


termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
în corelaţie cu reactivitatea individuală
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)

Exemple:

IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte
terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici

Diureticele Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în
tiazidice prevenirea insuficienţei cardiace congestive

IEC si Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici


Blocanţi ai
R de Ag

Blocanţi ai Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei


R de Ag ventriculare stângi

Blocante de Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene
Alegerea medicamentului antihipertensiv
(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil


depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe
medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a
tensiunii arteriale

Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori:

• Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea


antihipertensivelor
• Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
• Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa
sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli
cardio-vasculare, renale sau diabet
• Preferinţa pacientului
IEC - Indicaţii

• Insuficienţă cardiacă – toate formele

• HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici

• IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng

• Nefropatie, în special la diabetici

• Protecţie cardiovasculară
IEC – Efecte adverse

• Tuse (uzual)
• Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)
• Deteriorarea functiei renale
• Angioedem (rar, potential fatal)
• Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)
• Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)
• Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:
Tulburari de gust
Neutropenie
Proteinurie
Leziuni orale (rar)
IEC şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină
Contraindicaţii

• Sarcina (atentie speciala)

• Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml)

• Hiperpotasemie

• Stenoza bilaterala de a. renala

• Hipotensiune preexsitenta

• Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie


Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup Generatia II-a


(selectivitate Generatia I-a Generatia III-a
tisulara) Formulari noi II Noi compusi II
a b
Nifedipina Nifedipina EL Benidipina Amlodipina
Nicardipina Felodipina EL Isradipina Lacidipina
Nicardipina EL Lecarnidipina Falodipina
Dihidropiridine Manidipina
(arterial>cardia Nilvadipina
c Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina

Benzotiazepine Diltiazem Diltiazem EL


(arterial=cardia
c)
Fenilalkilamine Verapamil Verapamil EL Galopamil
(arterial<cardia
c)
Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA Generatia II-a Generatia III-a

Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre

Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia Usoara ameliorare la insulina


sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica

HVS Date comparative intre Toate par sa produca regresia HVS,


dihidropiridine si non- simular cu generatia II-a
dihidropiridine neconcludente –
vizand regresia HVS

Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil Nu sunt date pe studii extinse
in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic

Ateroscleroza periferica Se prefera cele cu debut lent – Lacidipina – efecte


(carotida sau alte teritorii) progresiv al efectului (se evita antiaterosclerotice, intarzie progresia
hipotensiunea si “furtul” de flux bolii
sanguin)

Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi


clinice de siguranta in utilizare

Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare Efecte de lunga durata real:
pe zi lacidipina, amlodipina
HTA plus Aritmie

Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare)

Se recomandă:

• Beta1-blocante
• Verapamil, Diltiazem
HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare

Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg

• Labetalol
• Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?)

Prevenţia primara a AVC:


IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante

Prevenţie secundară
IECA, alfa1-blocante
HTA plus HVS

HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II

Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

• IEC
• Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II
• Beta1-blocante
• Beta1+alfa-blocante
• Clonidină, α-metildopa
HTA plus Angina Pectorală

• Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I)

• Beta-blocante

• Nitraţi

• IECA (inclusiv prevenţie secundară)


HTA plus Insuficienţă cardiacă

• IECA
– Scad mortalitatea cu 1/6 în IC
– Scad morbiditatea corelată cu IC

• Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4


Antihipertensive în dislipidemie

Se preferă medicamentele care:


• Nu cresc LDL • IECA
• Nu scad HDL • Calciu-blocante

• Simpatolicele centrale
Posibil HDL
• Alfa1-blocante

• Benzotiazepinele LDL, VLDL


• Diuretice de ansă HDL nemodif.
• Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice
• Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
– Cele cu activ intrinsecă – fără modificări
HTA plus Boală arterială ischemică periferică

• Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia


periferică

• IECA,
• calciu blocante cu efecte prelungite
• Alfa1-blocante – tolerate mai bine

Diureticele – hemoconcentraţie
Beta-blocantele – pot agrava ischemia
HTA plus Insuficienţă renală
Scăderea TA la 130/85 mm Hg

• Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min*


• Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min)
• Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie
• Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea
dozei cu 25-30%
• Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
• IECA
– Controversat efectul protector renal
– Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei
– Creşterea iniţială a creatininei
– Terapia asociată conţine diuretic

*N = 125 ml/min
HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici


Scop Scădere “agresivă” a TA Scădere lentă a TA
(<140/90 mm Hg) (160/90 mm Hg)
Medicamente, •IEC •IEC
monoterapie •**Beta1-blocante •Calciu-blocante
•Calciu-blocante •*Diuretice tiazidice
(+diuretice care reţin K)
•Beta1-blocante
Terapii asociate Diverse permise Diverse permise

* Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup)


** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei
Scad glicogenoliza, maschează tahicardia
IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa
la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozei
Calciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa
la glucoză
HTA în sarcină
(TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie)

I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/zi


I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil

II. Beta-blocante (a-2-a alegere)


Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului

Contraindicaţii – efecte toxice


IECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului,
insuficienţă renală la făt
Diuretice – reduc volumul plasmatic,
alterează circulaţia placentară
ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE

RECOMADABILE
2. Diuretice + betablocante
3. Diuretice + IEC
4. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante
5. Calciu-blocante + IEC
6. Alfa-blocante + beta-blocante

Principiul:
Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme diferite)
Antagonism – efecte adverse

NERECOMANDABILE
2. Diuretice + Calciu-blocante – neoptimala
3. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant – risc de
bradicardie, blocuri
Cauzele hipertensiunii refractare la
tratamentul medicamentos
• Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze
endocrine)

• Aderenţa slabă la tratament

• Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS,


corticosteroizi etc)

• Stil de viaţă neadecvat


– Greutate corporală
– Alimentaţie
– Alcoolism

• Supraîncărcare lichidiană
– Terapie diuretică inadecvată
– Insuficienţă renală progresivă
– Ingestie exagerată de NaCl