INTRODUCCION

Los rones tienen en promedio 1.8 millones de

capilares glomerulares

Las clulas endoteliales fenestradas estn sobre la

membrana basal glomerular (MBG) y revisten a los capilares glomerulares.

MEDICINA INTERNA HARRISON 17 ED TOMADO DE BRENNER, EL RION. 8 EDICION CAP 30

 MBG con carga negativa repele a las protenas

incluyendo la albmina ( dimetro 3.6nm); espacios en la MBG miden 4nm por lo cual atraviesa de 4 a 9 gr/da recuperndose en el tbulo proximal por medio de los receptores de megalina y cubilina, excretndose al final no ms de 10mg da en orina.

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GLOMERULONEFRITIS
Se

desconocen gran parte de los antgenos glomerulares o mesangiales que participan en la glomerulonefritis regulada por mecanismos inmunitarios.

Las mutaciones en el conducto de cationes TRPC6

durante la adultez ocasionan glomeruloesclerosis segmentaria focal (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS).

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ESTUDIO DEL PACIENTE

HEMATURIA,

PROTEINURIA Y PIURIA: 3-5 eritrocitos/campo, usualmente se presenta hematuria microscpica, pero en Nefropata por IgA puede haber macroscpica.

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 La nefritis aguda ha sido llamada glomerulonefritis

de progresin rpida (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN); el trmino histopatolgico glomerulonefritis semilunar denota la aparicin clnica de RPGN en una persona con la lesin glomerular caracterstica

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ENFERMEDADES QUE CAUSAN GLOMERULONEFRITIS Lesin Glomerular Nefropata IgA MPGN I Anti-GBM GN-ANCA N 693 248 82 257 H:M Promedio 2:1 1.2:1 1.1:1 1:1 Blancos:Negros Promedio 14:1 3.3:1 7.9:1 6.7:1

GMN fibrilar

76

1:1.2

14.3:1

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ENFERMEDADES QUE CAUSAN SINDROME NEFROTICO

LESION GLOMERULAR GMN Cambios Mnimos 522 Glomeruloesclosis Focal y 1103 Segmentaria(tpica) GEFS Glomerulopatia Colapsante GEFS Lesin Punta Glomerular GEFS Glomerulopatia Membranosa Nefropatia por C1q GMN Fibrilar 135 N H:M 1.1:1.0 1.4 : 1.0 1.2:1.0 Blanco:Negro 1.9:1.0 1.0 : 1.0 1.0:7.8

94
1120 114 76

1.0:1.0
1.4:1.0 1.0:1.0 1.0:1.2

4.7:1.0
1.9:1.0 1.0:4.8 14.3:1.0

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CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS HALLAZGOS CLINICOS GMN FOCAL Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sind nefrtico CLASIFICACION DE ENFERMEDAD GLOMERULAR ACORDE A LOS <15 aos: GMN postinfecciosa HALLAZGOS leve, NIgA, Enf Memb Basal Delgada(EMBD), Nefritis CLINICOS Hereditaria(NH), Prpura Henoch-Schnlein, GMN Mesangial SINDROME NEFROTICO Proliferativa(GMNMesP) Proteinuria, sedimento y puede haber hematuria 15-40 aos: NIgA, EMBD, lupus, NH, GMNMesP <15 aos: Enfermedad de Cambios Minimos, Glomeruloesclerosis focal, >40 aos: NIgA Glomerulonefritis Mesangial Proliferativa GMN DIFUSA Sedimento activo con insuficiencia renal, proteinuria variable que GMN puede 15-40 aos: urinario Glomeruloesclerosis Focal, Enfermedad de Cambios Mnimos, incluir sndrome nefrtico Mesangial Proliferativa <15 aos: postinfecciosa, GMNMP, GMN ffiblilar, GMN membranoproliferativa >40 aos:GMN Glomeruloesclerosis Focal, Nefropatia Membranosa( incluye lupus), NIgA, Amiloidosis Primaria o desordenes realacionados con depsitos de cadenas, Nefroesclerosis Benigna, tardos) 15-40 aos: GMN , lupus, GMN GMN postinfeccios(estadios rpidamente progresiva, GMN fiblirar, GMN membrano proliferativa >40 aos: GMNRP, vasculitis( incluye crioglobulinemia), GMN fibrilar, GMN postinfecciosa.
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

NEFROPATIA POR IgA

Causa principal de GMN en pases desarrollados Evoluciona >50% ptes a falla renal, los restantes

presentan hematuria y proteinuria persistente o remite la enfermedad. predominante de IgA en el mesangio con proliferacin mesangial. dcada

Descrita 1960 por Berger y Hinglais; depsito

Afecta todas las edades, ms frecuente 2da y 3era

TOMADO DE BRENNER, EL RION. 8 EDICION CAP 30

 La prevalencia de IgA en la poblacin general ha

sido estimada en entre 25 y 50 casos por 100.000

Presentacin clsica: hematuria recurrente posterior

a infeccin respiratoria superior; menos frecuente: proteinuria rango nefrtico >3gr/da con o sin Snd. Nefrtico, Sndrome hemoltico urmico, hipertensin maligna, GMN rpidamente progresiva.

NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

PATOGENESIS
El depsito de IgA y C3 en el mesangio glomerular

conduce a la activacin de la cascada del complemento a travs de la va alterna . Esta IgA es predominantemente polimrica-1 que derivan principalmente desde el sistema inmunitario de las mucosas, por lo que se piensa que la nefropata IgA es una enfermedad del Sistema inmunitario de las mucosas.

NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

 Otra teora es la alteracin en la galactosilacin a nivel heptico de la IgA-1 que conduce a un aumento de unin de IgA polimrica-1 en el rin

NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

PREDICTORES CLINICOS DE PROGRESION

Creatinina srica al momento del diagnstico (> 1,5

mg / dl) Los pacientes con creatinina 2,5 mg / dl empeoran a pesar del tratamiento.
La hipertensin se asocia con los cambios de

arteriosclerosis y los tubulointersticial en la biopsia, y usualmente con proteinuria significativa.

Excrecin persistente de protenas > 500 mg / da
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30 UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

CLASIFICACION DE OXFORD
Hipercelularidad mesangial Glomeruloesclerosis segmentaria Hipercelularidad endocapilar Atrofia tubular / fibrosis intersticial
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30 UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

TRATAMIENTO
INTERVENCIONES GENERALES: control TA (

IECA/ARA II), estatinas en ERC( enf renal crnica) para control de LDL.
Corticoides con o sin otros inmunosupresores Ptes con hematuria aislada con o sin proteinuria

mnima: n se trata ni se biopsia.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

 Ptes con proteinuria persistente >500mg/da con

TFG normal o leve disminucin: intervenciones generales y tal vez aceite de pescado.
Ptes con progresin rpida o severa: medidas no

inmunosupresivas y tto inmunosupresor.

Clasificacin de Oxford : identificar la proliferacin

endocapilar proporciona una indicacin de la capacidad de respuesta de esteroides.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

 La adicin de un ARA con un inhibidor de la ECA en

pacientes con nefropata por IgA parece producir un efecto ms antiproteinrico de 18 a 25%

INMUNOSUPRESORES: Los glucocorticoides

durante 6 a 24 meses o ms pueden reducir la proteinuria y tal vez mejorar la supervivencia renal. prednisolona (40 mg /d con disminucin a 10 mg / da por dos aos) + ciclofosfamida a dosis baja (1,5 mg / kg / da) durante los tres primeros meses, seguido por azatioprina a dosis baja (1,5 mg / kg da ) por mnimo dos aos
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO Y PRONOSTICO NEFROPATIA IGA

COMBINACION INMUNOSUPRESORES:

 Junto a la glomerulonefritis segmentaria y focal

conforman el sustrato histolgico del SINDROME NEFROTICO IDIOPATICO.

Su nombre se debe a que el dao a nivel glomerular no

es visible con un microscopio regular.

Trastorno relativamente benigno.

FRECUENCIA
Enfermedad tpicamente peditrica, con una

incidencia mxima entre los 2 a los 6 aos de edad.

80% de los casos de sndrome nefrotico en nios y 20%

de los casos en adultos.

En nios prevalencia de 2:1 a favor del sexo masculino,

en la poblacin adulta no existe diferencia.

ETIOPATOGENIA
Varios aspectos apuntan hacia una base inmunitaria:

1)Asociacin clnica con infecciones respiratorias e inmunizaciones profilcticas

2) Buena respuesta a corticoides y otros agentes inmunosupresores.

3)Asociacin con otras enfermedades atpicas 4)Mayor prevalencia de ciertos haplotipos HLA asociados a atopia

5) Mayor incidencia de enfermedad en pacientes con linfomas de Hodgkin donde hay un defecto de la inmunidad mediado por LinT
6) Presencia de factores que inducen proteinuria en el plasma o sobrenadante linfocitico.

7) efecto secundario infrecuente del tratamiento con AINEs, rifampicina e interfern alfa, y suele asociarse a nefritis intersticial.

Trastorno inmunitario

PROTEINURIA

Produccin de citoquinas

 Lesin primaria= clulas epiteliales viscerales

Defectos de la barrera de carga favorecen la proteinuria Mutacin en la protena glomerular nefrina, alfa-

actinina y podocina. (sndrome nefrotico de tipo congnito)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Proteinuria masiva (selectiva, hipoalbuminemia)
signo clnico ms evidente es el edema, que puede

variar en intensidad y en rapidez de aparicin, desde simplemente palpebral a generalizado con ascitis y derrame pleural.
La microhematuria persistente es rara, aunque puede

aparecer hasta en un tercio de los casos

 HTA en nios es excepcional, aparece en un tercio de

los adultos jvenes.

Funcin renal conservada en nios, en edades

avanzadas puede aparecer insuficiencia renal oligrica.

La hiperlipidemia, con aumento preferente de

colesterol total, apolipoprotenas B y lipoprotenas de baja densidad, es un hallazgo frecuente.

HISTOLOGIA

Microscopia ptica, glomrulo teido con PAS. Membrana basal normal y ausencia de proliferacin.

Al microscopio electrnico: Membrana basal morfolgicamente normal, no hay depsitos de material electrodenso. Clulas epiteliales viscerales, muestran desaparicin uniforme y difusa de los pedicelos. Hay vacuolizacin , tumefaccin e hiperplasia vellosa. Hay simplificacin de la arquitectura con aplanamiento, retraccin y tumefaccin de los pedicelos.

 Clulas en los tbulos proximales suelen estar repletas

de lpidos y protenas, reflejando la reabsorcin tubular de lipoprotenas que pasan a travs de los glomrulos lesionados. Estudios de inmunofluorescencia negativos.

Desaparicin de los pedicelos, vacuolas y microvellosidades en las clulas epiteliales viscerales.

TRATAMIENTO
Responde muy bien a esteroides y conlleva a un

pronostico excelente. 30 a 40% de los nios se recuperan de manera espontnea. Cerca de 90% de los nios y la mitad de los adultos alcanzan la remisin a las ocho semanas del tratamiento oral con glucocorticoides en dosis altas.

 rgimen tpico de prednisona para los nios consiste

en 60 mg/m2 de superficie corporal al da durante cuatro semanas, seguidos de 40 mg/m2 en das alternos durante cuatro semanas ms. adultos se aplican de 1 a 1.5 mg/kg de peso al da durante 4 semanas, seguidos de 1 mg/kg al da en das alternos durante cuatro semanas. El sndrome nefrtico recidiva en ms de la mitad de los casos despus de retirar los glucocorticoides.

 Los alquilantes se reservan para el pequeo nmero de

pacientes que no logran una remisin duradera.

enfermos que presentan recidivas durante el

tratamiento con esteroides o poco despus de retirarlo (dependientes de los esteroides) y los que sufren ms de tres recidivas al ao (recidiva frecuente).

 se aade ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ da) o

clorambucilo (0.1 a 0.2 mg/kg/da) despus de la remisin inducida con esteroides y se mantiene el tratamiento durante ocho a 12 semanas.
La supervivencia renal y del enfermo a largo plazo es

excelente en la enfermedad de cambios mnimos.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GEFS)

Su caracterstica principal es la proteinuria que puede ser

nefrtica o n nefrtica, con caractersticas patolgicas de consolidaciones o cicatrices con mltiples patrones:
GEFS colapsante, GEFS lesin en punta, GEFS celular, GEFS

perifrica y GEFS no clasificada en otras categoras.

A/D: patrn esclerosis en periferia del glomrulo. B/E: variante Lesin en Punta Glomerular presenta un consolidado adyacente al origen del tbulo proximal. C/F: Glomerulopata Colapsante es un colapso primaria segmentario de UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria capilares con hiperplasia e hipertrofia de cels 8 epiteliales suprayacentes. NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. EDICION CAP 30

 Sin tratamiento la GEFS primaria presenta un curso

progresivo de la enfermedad renal hacia etapa terminal (ESRD).

La tasa de remisin completa espontnea entre los

pacientes con sndrome nefrtico es desconocida, pero probablemente es < 10 %.

La remisin espontnea es ms probable que ocurra en

pacientes con funcin renal normal y proteinuria no nefrtica.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

 Ptes en tratamiento hasta el 70% responden

FACTORES PRONOSTICOS: grado de proteinuria y

disfuncin renal, hallazgos histolgicos, respuesta a la terapia.

GRADO

DE PROTEINURIA(>3gr/da e hipoalbuminemia): snd nefrtico ( 60-90% sobrevida a 5 aos, 30-55% sobrevida a 10 aos); proteinuria >10gr/da con pobre respuesta al tratamiento a 5 aos la mayora terminan en falla renal.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
Respuesta completa es proteinuria <200 a 300mg/da Respuesta parcial en ptes con presentacin de

proteinuria en rango nefrtico es reduccin > 50% y menor a 3.5gr/da

Recada es proteinuria >3.5gr/da en quienes tuvieron

respuesta parcial o completa

Esteroide dependientes a quienes sin el tratamiento

recaen y requieren de esteroides para mantenerse en remisin

Esteroide resistente: sin reduccin o leve descenso de

proteinuria luego de 12 a 16 sems

TRATAMIENTO
Responde a corticoides, tto ms prolongado que en

la enfermedad de cambios mnimos para conseguir remisin.

Ptes no respondedores a esteroides o recaidas el uso

de ciclosporina es la ms usada, ciclofosfamida, micofenolato y sirolimus con diferentes tasas de respuesta.

Para proteinuria ARA II o IECA, hipercolesterolemia

estatinas
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

TERAPIA INMUNOSUPRESORA
PREDNISONA: induce remisin completa o parcial

del 40-80% en ptes con funcin renal conservada.

Evaluar riesgo/beneficios en ancianos y quienes

tengan comorbilidades
Dar mnimo de 12 a 16 semanas, su uso ms

frecuente de 6-8 meses, algunos ptes requieren 12 meses para conseguir remisin.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

 Generalmente n se inicia inmunosupresin : a)

ptes con funcin renal conservada y protenuria en rango n nefrtico, b) ptes con funcin renal alterada y proteinuria en rango n nefrtico
Ptes con riesgo de toxicidad a corticoides( obesos,

diabticos, osteoporosis, ancianos) se puede usar ciclosporina o tacrolimus como terapia inicial asociada a bajas dosis de prednisona

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

MONITOREO
Remisin <12sems: continuar igual dosis por 1-

2sems descenso por 2-3 meses.

Remisin parcial: 12 semanas, descender lentamente

6-9meses, si la proteinuria aumenta detener la disminucin continuar con la misma dosis de esteroide hasta ese momento y agregar ciclosporina si la TFG < 40 agregar mofetil micofenolato.
UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

 INHIBIDORES

DE CALCINEURINA: ptes corticoresistente o corticodependientes con respuesta del 20-70%, usar asociado a bajas dosis de esteroide(0.15mg/kg mx 15mg). Ciclosporina dosis inicial 2-4mg/kg en 2 dosis aprox 100mg c/12hrs durante mnimo 6 meses, dosis mantenimiento <3mg/kg

Mofetil micofenolato 750-1000mg cada 12hrs por

6meses en ptes corticoresistente o n pueden recibir ciclosporina. UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria
NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

 SIRULIMUS:

ptes corticoresistente, n est aconsejado su uso en GEFS por incremento de dao funcional del rin sin mayores efectos sobre la proteinuria.

PLASMAFERESIS: manifestaciones severas a pesar

de inmunoterapia adecuada, proteinuria masiva e hipoalbuminemia a pesar del uso de prednisona, ciclosporina y micofenolato.
LDL afresis: ptes corticoresistentes h mostrado

mejoria de albuminemia y proteinuria.

UPTODATE 2011 v.19.1: TTO glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria NEFROLOGIA, BRENNER Y RECTOR. 8 EDICION CAP 30

DEFINICION
Engrosamiento difuso de la pared de capilares glomerulares

Acumulacion de depositos electrodensos subepiteliales de Ig

Epidemiologia
Es la causa mas comun de SINDROME NEFROTICO

en el adulto
Glomerulonefritis primarias constituyen el 60% de

causas de SN
Prevalencia del 40% del total de casos de SN en

adultos

Etiologia
Puede aparecer en curso de enfermedades generales

Nefropatia membranosa secundarias

En 85% de casos no se descubre causa. Es idiopatica

Farmacos

Penicilina, AINES, Captopril, Oro

Tumores malignos

Carcinomas de pulmon y colon

Melanoma Hepatitis B cronica, Hepatitis C, Esquistosomiasis, Malaria, Sifilis 15% de Nefropatias por LES

Causas secundarias

Infecciones

Lupus Eritematoso Sistemico

Procesos metabolicos

Diabetes Meliitus, Tiroiditis

Patogenia
Mecanismo Antigeno Anticuerpo.

Enfermedad autoinmunitaria ligada a genes de

susceptibilidad y causada por anticuerpos dirigidos contra un autoantigeno de origen renal.

 Escasez de neutrofilos, monocitos y plaquetas en

glomerulos.
Presencia constante de Complemento. C5b-C9.

Ataque de membrana de Complemento C5b-C9 activa celulas epiteliales y mesangiales a

activar proteasas y factores oxidantes

Lesion de pared capilar

Mayor permeabilidad para proteinas

 Engrosamiento difuso de pared capilar sin aumento

del numero de celular. Tincion de PAS

 Fotografia con microscopio electronico que muestra

depositos electrodensos subepiteliales.

 Caracterisiticos depositos granulosos de IgG visibles

con Inmunofluorescencia en membrana basal glomerular.

 Esquema de glomerulonefritis membranosa

Evolucin clnica
Inicio insidioso como un Sndrome Nefrotico
15% presentan proteinuria subnefrotica Hematuria e hipertensin leve en 15 30% de casos Curso lento Proteinuria no selectiva y que no mejora con

Corticoesteroides.

Progresin de enfermedad:
- Esclerosis mayor de glomrulos
- Disminucin de proteinuria - Elevacin de BUN

- Aparicin de Hipertensin

Pronostico
Proteinuria persiste en 60% de pacientes 10% de ptes fallecen o entran en Insuficiencia Renal en

un plazo de 10 aos
Menos del 40% desarrolla Insuficiencia Renal

Definicin
Se caracteriza por aumento o ensanchamiento de la

matriz mesangial. Algunas veces puede acompaarse de: hipercelularidad mesangial, y depositos inmunitarios en el mesangio.

Hallazgos en la Inmunofluorescencia:
IgM, C3 (Principalmente). IgG, IgA.

Tincin Hematoxilina-Eosina

Proliferacin del mesangio e hipercelularidad mesangial. Sin alteraciones de capilares ni tbulos intersticiales

Inmunofluorescencia

Depsitos de inmunoglobulinas.

Clasificacin
Hace parte de las glomerulonefritis primarias crnicas.
Es frecuente:

Periodos de agudizacin

Posible la evolucin a la remisin espontanea.

Segn hallazgos en la IF

Manual de Nefrologa Clnica. J Botella Garca. Masson.

Epidemiologia
Causa de Sndrome nefrotico ( <10%) Incidencia en nios (3%). Adultos (4-9%) Mas frecuente en hombres. Hematura e Hipertension (30-50%)

Cuadro Clnico
Proteinuria leve a moderada en rango nefrtico. (Inicio

insidioso). Hematuria microscpica o macroscpica. Se puede exacerbar en periodos febriles o despus de estos o despus de ejercicio intenso. Hipertensin arterial. Funcin renal normal (mayora de pacientes). Disminucin de la filtracin glomerular (25%).

Evolucin Clnica
Variable.
Solo hematuria Proteinuria intensa

Evolucin benigna. A veces terminan en

insuficiencia renal.

Diagnostico Diferencial.
Hallazgos histolgicos similares
Nefropata por IgA

GN posinfecciosa (resolucin)

Nefritis lpica clase II

Paludismo (P.falciparum)

Tratamiento
No existe un acuerdo sobre el tratamiento de

eleccin. Se recomienda iniciar tratamiento con esteroides en un esquema similar al de la GN de cambios mnimos. Prednisona 2mg/kg/dia o 60 mg/m2/dia por cuatro a 6 semanas. Luego se continua con 1mg/kg/dia o 40 mg/m2 interdiarios.

 Si hay recaidas (proteinura ++ en 3 dias seguidos) : 2mg/kg/d de prednisona hasta la desaparicin de

proteinura por 3 dias consecutivos.

Se continua con 2mg/kg dias alternos por 4

semanas y luego se disminuye progresivamente la dosis hasta suspender

Sino hay respuesta a los esteroides, se utiliza

ciclofosfamida o ciclosporina A.

DEFINICIN
Entidad caracterizada por inmunocomplejos: IgM,

IgG, C3, C4 y C1q. Localizacin: subendotelio y MBG. Patrn histolgico. Integrar con sintomatologa y contexto etiolgico.

EPIDEMIOLOGA
La

mayora de los casos de glomerulonefritis membranoproliferativa son tipo I y afecta tanto a hombres como a mujeres, sobre todo personas menores de 30 aos Mayor incidencia en edades entre 8 y 16 aos. Afecta por igual a hombres y mujeres

EPIDEMIOLOGIA
60-70% de la poblacin cursa con sindrome nefrtico. 55-65% de la poblacin cursa con sindrome nefrtico-

nefrtico. 25% cursa con proteinuria aislada o macrohematuria.

EPIDEMIOLOGIA
10% de ptes sin tratamiento tienen remisin completa

a los 12 meses, otros ptes puede tomar de 36-48 meses. Causa ms comn de Sindrome nefrtico en el adulto sin antecedentes ni sntomas previos. Una causa en 40% de los casos es trombosis de la vena renal.

ETIOLOGIA
IDIOPATICA:

TIPO I
TIPO II

TIPO III

ETIOLOGA
INFECCIONES ENFERMEDADES REUMTICAS

SECUNDARIAS A:

MALIGNIDAD

ENFERMEDADES HEREDITARIAS

CLASIFICACIN
Segn ubicacin de inmunocomplejos.
TIPO I y TIPO III: C3, C4, IgM, IgG en subendotelio y

mesangio.
TIPO II: Enfermedad de depsitos densos.

C3 en MBG.

CLASIFICACIN
La TIPO II es una enfermedad AUTOIMUNITARIA.

Autoanticuerpo IgG: Factor nefrtico C3.

Afecta la convertasa del C3.

CLASIFICACIN:

CLASIFICACIN.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Paraprotenas.
Microangiopatas trombticas. GN postinfecciosa.

Anemia de clulas falciformes

Nefropata diabtica.

PATOGNESIS.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sindrome nefrtico.
Sindrome nefrtico. Sedimento urinario activo.

Puede haber alteracin TFG.

Hipocomplementemia. Macrohematuria recidivante Glomerulonefritis rpidamente progresiva.

7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

EL 40-50% de los adultos y nios no tratados

evolucionan a falla renal crnica en un curso de 5 aos y el 90% en 10 aos.

MARCADORES DE MAL PRONSTICO

Creatinina elevada Fibrosis intersticial

HTA

Nefritis tubulointersticial

Sindrome nefrtico

Variedad TIPO II

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
1.

Paraclnicos:
Ac VHB y Ac VHC. Serologa VIH. Extendido de sangre perifrica. Inmunoelectroforesis. ANAS y Anti- DNA. ANCAS Crioglobulinas C3 y C4 Rx trax.

2. Biopsia renal.

TRATAMIENTO
Depende de la causa subyacente; los resultados no son

alentadores en la idioptica, hasta el 50-60% evolucionan a IRC( insuficiencia renal crnica) en 1015 aos, la resolucin espontnea <10%.
Corticoides: prednisona 2mg/kg c/2 das por un ao

con descenso lento para mantenimiento de 20mg c/2 das por 3 a 10 aos, los estudios se han realizado en nios; n hay estudios que evaluen los esteroides en GMNMP idioptica en adultos.

Ciclofosfamida: 1-3 mg/kg.

Terapia de rescate: Ciclosporina A. Mofetil Micofenolato : ms esteroides es otra opcin en

GMNMP tipo I y III Rituximab en GMN asociada a LLC PLASMAFERESIS: tto de 1era lnea en GMNMP tipo II(70% evolucionan a IRC en 9 aos)

Se puede dar dipiridamol + warfarina

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
Transplante renal:
Tipo I recae en el 20-30% de los casos, y su sobrevida

renal es del 50% a 10 aos, igual sobrevida se describe en el tipo II, pero su recaida es del 80-90%. Raramente se ha presentado tipo I de Novo Tipo III recaida solo se ha descrito un caso, y su sobrevida renal fue de 7 aos.

Definicin
Se caracteriza por la presencia de medias lunas o con

crecientes. Se manifiesta clnicamente por nefritis activa y prdida rpida y progresiva, en semanas o meses, de la funcin renal.

 La GNRP es un sndrome causado por muchas

etiologas caracterizado por rasgos nefriticos y perdida rpida de la funcin renal.

Las semilunas son proliferaciones de las clulas

epiteliales de la capsula de Bowman en respuesta a la lesin.

Patogenia
Producida por mecanismos multifactoriales.
No hay duda de la participacin inmunolgica.

Morfologa

Glomrulo con medialuna celular y reas fibrosas, que ocupan el espacio de Bowman y comprimen el ovillo glomerural.

Clasificacin
Tipo II Inmunocomplemento 45 %

Tipo I Anti- MBG 3%

Tipo III pauci-inmune 50 %

RNRP

Clasificacin
Complejos inmunes

Pauci-inmune Granulomatosis de Wegener

Anticuerpo anti-MBG

Postinfecciosa Nefritis lpica Prpura de Henoch- Scholein Crioglobulinemia Mixta GMN IgA. GMN membranoproliferativa Idioptica (Estos pueden tener ANCA positivo sin mieloperoxidasa especfica):

- Sndrome de Goodpasture
- Enfermedad antiMBG (Slo el 10-40% puede tener ANCA positivo).

Poliangeitis microscpica
Glomerulonefritis crescentica necrotizante Sndrome de ChurgStrauss

(80-90% son ANCA positivo).

Anticuerpo anti-MBG
Anticuerpos circupalte ( plasmaferesis)
Depsitos lineales de IgG y C3 en MBG. Riones grandes y plidos con hemorragias

petequiales. Semilunas.

Complejos inmunes
Patrn granular en inmunofluorescencia
Morfologia:

Semilunas, necrosis segmentaria grave.

Pauci- inmunitaria
No hay anti- MBG ni deposistoas de inmunocomplejos
ANA +

Vasculitis sistmicas

Morfologia:

Necrosis segmentaria y semilunas.

Manifestaciones clnicas
Sndrome nefrtico (hematuria, proteinuria variable

azoemia e hipertension.
Insuficiencia renal de rpida progresin (semanas o

meses).

 Examen de orina: sangre, cilindros eritrocitarios y de

otros tipos, eritrocitos dimrficos y proteinuria de grado variable.

En ocasiones alcanza la cifra que define al sndrome

nefrtico acompaado por edema, hipoalbumunemia, hiperlipidemia y lipiduria.

Pronstico
Semilunas en el 50-70% o ms de los glomrulos
Peor pronstico

oliguria o FG menos de 5 ml/min.

anti MBG

Tratamiento
El tratamiento con glucocorticoides se debe

administrar en forma de pulsos con metilprednisolona a 7 mg/kg/d intravenoso (no exceder de 1 g) por tres das, seguido de prednisona oral a 1-2 mg/kg por tres meses.

 Administrar ciclosfamida intra venosa o oral. La

terapia intravenosa a 0,5 g/m2, y la dosis oral es 2 mg/kg. La dosis mxima endovenosa es 1g/m2. La ciclofosfamida oral o intravenosa parece ser igual de eficaz.

 La plasmaferesis puede tener un efecto beneficioso

en pacientes que presentan falla renal o en aquellos que progresan a pesar del tratamiento.

Se han venido utilizando otras medicaciones buscando lograr una remisin: Immunoglobulina intravenosa Anticuerpo antimiocito Anticuerpo monoclonal humanizado.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA

Maes BD, Oyen R, Claes K, et al. Mycophenolate mofetil

in IgA nephropathy: results of a 3-year prospective placebo-controlled randomised study. Kidney Int 2004.
MMF 2 g/da con placebo en 34 pctes caucsicos 36

meses. Todos reciban frmacos para el bloqueo del SRA.

La proteinuria de 24H al final del estudio no alcanz

diferencias significativas entre el grupo tratado y el control, y la creatinina incluso mejor ligera, pero significativamente, en el grupo control.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA

Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et al. Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind andomised controlled trial. Nephrol Dial Transpl 2005.

Al ao de finalizar el tto, el 30% del grupo MMF y el 13% del placebo alcanzaron incremento mayor del 50% de la creatinina basal.

Inclua a pacientes con una media de creatinina de 2,87 mg/dl, proteinuria de 2,7 g/da y datos de cronicidad en la biopsia.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS IgA

Xu G, Tu W, Jiang D, et al. Mycophenolate mofetil treatment for IgA nephropathy: a meta-analysis. Am J Nephrol 2009. MF no logra una reduccin significativa de la proteinuria ni de la creatinina srica al final del perodo de tratamiento.

La necesidad de terapia renal sustitutiva tampoco fue diferente entre los grupos tratados con MF y los controles.
No se apreciaron efectos adversos graves en ninguno de los ensayos analizados.

CONCLUSION
MF en monoterapia y en enfermedad avanzada no mejora

los resultados frente al placebo.

La mayora de los regmenes inmunosupresores en las

glomerulopatas primarias incluyen una combinacin de los mismos, ms frecuentemente con esteroides.

MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Hasta el momento no se dispone de estudios

randomizados ni controlados.
La mayora son series peditricas que, en

ocasiones, agrupan a pacientes con (ECM) y GN (GSF), y en las que las estrategias teraputicas asocian con frecuencia MF y otros inmunosupresores como segunda lnea de tratamiento.

MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL

La mayora de las observaciones slo han utilizado

MMF en pacientes con ECM con frecuentes recidivas, corticorresistentes o corticodependientes.

Por lo que al recibir MMF junto con otros agentes no se

puede acreditar la probada utilidad del mismo.

Se puede recomendar MF como una opcin vlida en

pacientes que han tenido efectos adversos con otros inmunosupresores.

MICOFENOLATO EN ECM Y GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL

Mientras tanto, sigue siendo de actualidad la

revisin sistemtica publicada en NEFROLOGA en 2007 sobre la utilidad de diversos

inmunosupresores en la GSF del adulto, en la

cual se preserva el MF como segunda lnea de tratamiento.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

MF en la GNM aporta una respuesta similar a la

combinacin de esteroides y citotxicos logrando, en casos difciles de medio o alto riesgo de progresin y refractarios a casi todo, reducciones significativas de la proteinuria con descenso en la sintomatologa

hipoalbuminmica y probable mejor pronstico del

filtrado glomerular a medio o largo plazo.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Estos beneficiosos efectos son transitorios, ya que las

recidivas son la norma cuando finalizan los perodos de tratamiento.

Quedara por definir el tiempo de mantenimiento de la

terapia con MF, debiendo primero definir el tipo de pacientes susceptibles de recibir terapia de larga duracin.

MICOFENOLATO EN GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

las Guas de Prctica Clnica se reserva su uso para los

no respondedores o que presentan contraindicacin para recibir ciclosporina, tacrlimus o ciclofosfamida, as como para los que presentan signos de progresin o cronicidad establecida.