Sunteți pe pagina 1din 39

Echilibrul fluido-coagulant se menţine prin funcţionarea normală a

hemostazei şi fibrinolizei.

Hemostaza = mecanism de apărare locală, declanşat de prezenţa


unei leziuni vasculare, cu rol în oprirea sângerării la nivelul
vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-
plachetar.

Hemostaza fiziologică se desfăşoară în două etape:

1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primară);


2. Timpul plasmatic (hemostaza secundară).

Fibrinoliza = proces de liză a cheagului de fibrină, care permite


reluarea circulaţiei sanguine după repararea leziunii vasculare.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

2. Numărarea trombocitelor

3. Morfologie trombocitară

4. Timpul de sângerare – metode Ivy, Duke

5. Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede


( Test Tourniquet )

6. Studiul agregării plachetare

7. Anticorpi antiplachetari

7. Dozarea factorului von Willebrand


EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Numărarea trombocitelor

Valori normale :
Adult : 150.000 - 400.000/mm3

Trombocitopenia : < 100.000 /mm3


Trombocitoza : > 400.000/ mm3
Trombocitemie : > 1. 000.000/ mm3
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Numărarea trombocitelor
Trombocitoza :

4. Cel mai frecvent apare în boli maligne

2. Policitemia vera – hiperproducţie pe toate liniile celulare


sangvine

3. Postsplenectomie - splina este principalul organ care


îndepărtează trombocitele îmbătrânite.

4. Anemia feriprivă, anemie posthemoragică : Anemia stimulează


măduva osoasă pentru producţia celulară. În absenţa fierului,
eritrocitele nu se pot sintetiza uşor, dar trombocitele da.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Numărarea trombocitelor

Trombocitopenie :

4. Înlocuirea ţesutului medular cu ţesut de fibroză (post-


radioterapie) sau ţesut tumoral.
2. Anemia pernicioasă – deficit de vitamina B12 afectează
producţia de trombocite.
3. Medicamente : chimioterapia (efect citotoxic).
4. Hipersplenism
5. Hemoragii
6. Cauze imune: anticorpi antitrombocitari (trombocitopenia
idiopatică, postransfuzii, medicamente)
7. CID – consumul trombocitelor
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Timpul de sângerare – metoda Ivy

Normal: 1-9 minute

Evaluează factorii vasculari şi trombocitari asociaţi hemostazei.

Manşeta tensiometrului, pe braţ, - 40 mmHg

Incizie superficială (adâncime de 1 mm) la nivelul antebraţului.

Se începe înregistrarea timpului de sângerare, îndepărtând din 30


în 30 de secunde sângele, cu ajutorul unei hârtii absorbante.

Testul este contraindicat :


- la pacienţii cu trombocitopenie cunoscută
- la pacienţii cu celulită la nivelul antebraţului
Timpul de sângerare – metoda Ivy
Timp de sângerare alungit :
2. Trombocitopenie
2. Afectarea funcţiei trombocitare: a). Trombastenia Glanzmann
b). Boala von Willebrand
c). Sindromul Bernard- Soulier
d). Uremie
3. Afectarea vasoconstricţiei: a). Boli vasculare de colagen

b). Purpura Henoch-Schonlein


c). Telangiectazia ereditară.
4. Medicamente : Aspirina (efect antiagregant plachetar)

Dextran (efect antitrombotic, prin scăderea


aderării trombocitare)
Consumul de alcool (efect toxic pe trombocite).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Studiul agregării plachetare

Investigarea funcţiei plachetare.


Peste plasma bogată în trombocite se adaugă reactivi ce
stimulează agregarea plachetară (ADP, colagen, ristocetina).

Se opresc medicamentele care inhibă agregarea trombocitelor


(aspirina) cu 7 zile înaintea efectuării testului.

● Agregarea la ADP - prezenţa GP IIb/IIIa


● Agregarea la Colagen – eliberare ADP endogen
● Agregarea la Ristocetina - prezenţa factorului von Willebrand şi
a glicoproteinei Ib (GP Ib).
Studiul agregării plachetare

Agregare
ADP Normal
Colagen
Agregare
Ristocetină

Absentă
Absentă
Se adaugă plasmă normală
(cu factor von W.)

Agregare Lipsa agregării


Trombastenia
Glanzmann

Boala von Willebrand Bernard-Soulier


EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

2. Morfologie trombocitară - sindromul Bernard-Soulier –


trombocite gigante

3. Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet )


– vasculopatii, trombocitopenii sau trombopatii

4. Anticorpi antiplachetari - purpura trombocitopenică idiopatică


Cascada coagulării

Calea extrinsecă
Calea intrinsecă
IX
XI TF-VIIa X Calea comună

XIIa
Prekalicr
eina
Ca2+ PL
HMW
Kininoge Protrombina (II)
XI a n
PL, Ca2+
IXa
VIIIa PL, Ca2+
Xa
Va XIII
(Protrombinaza)

Trombina (IIa)
Polimeri
XIIIa Fibrină
Monomeri
Fibrinogen (I)
Fibrina (Ia)(Ia-Ia-Ia-e
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Timp de coagulare
2. Timp Howell – timp de recalcificare a plasmei
3. Timpul partial de tromboplastina (PTT)
4. Timpul partial de tromboplastină activat (APTT)
6. Timpul de protrombina - Timpul Quick
7. International Normalised Ratio - INR
8. Timpul de Trombina (TT)
9. Timpul de Reptilaza
10. Concentraţia factorilor coagulării
11. Fibrinogen
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timp de coagulare

Explorează căile intrinsecă şi comună ale coagulării.


Sânge venos recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticlă (activatori ai coagulării)
Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.

Indicaţii: Monitorizarea terpiei cu doze mari de heparină folosite în chirurgia


cardio-plumonară

Normal: 6-10 minute

Valori crescute: - deficit al factorilor de coagulare ce participă la calea


intrinsecă şi comună (moştenite – hemofilii sau dobândite – boli hepatice,
deficit vitamina K, CID )
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timp Howell – timp de recalcificare a plasmei

Sânge recoltat pe anticoagulant => plasma bogată în trombocite


Start test : se adaugă clorură de calciu.
Explorează căile intrinsecă şi comună ale coagulării, inclusiv factorul
plachetar 3.
Normal: 60-120 secunde

Valori crescute:
-deficit al factorilor de coagulare ce participă la calea intrinsecă şi
comună
-Trombopatii

N.B. Plasma bogată în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mică a sângelui venos
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul partial de tromboplastina (PTT)

La plasma săracă în trombocite se adaugă cefalina, substanţă


fosfolipidică, cu rol de substituţie a factorului plachetar 3 si CaCl2

Investigheaza calea intrinsecă şi calea comună a coagulării,


independent de factorii plachetari.

Timpul partial de tromboplastină activat (APTT)

Reprezintă varianta standardizată a PTT. Faţă de PTT, se adaugă şi un


activator al fXII (ac. elagic, silicat micronizat)

PTT are dezavantajul că variază mult în funcţie de tehnica


laboratorului şi de reactivii folosiţi.
N.B. Plasma săracă în trombocite se obţine prin centrifugare la viteză mare a sângelui venos
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul partial de tromboplastină activat (APTT)

Normal: 25-35 secunde

Valori crescute:
- deficite congenitale ale factorilor coagulării: Hemofilii, B. von Willebrand

- insuficienţă hepatocelulară (ciroză hepatică, neoplasm) – deoarece


factorii I, II, V, IX, X, XI sunt sintetizaţi în ficat

- deficit de vitamina K (factorii II, IX, X)

- CID (prin consum)

-Administrarea de heparină (heparina inactivează trombina).


Poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparină, administrată
în perfuzie continuă.
• ! Mulţi factori pot influenţa corectitudinea
rezultatului aPTT !

De exemplu:

• sânge recoltat printr-un cateter heparinat


• după recoltare, sângele este ţinut timp lung (>4h) la
temperatura camerei până la testul în laborator
• Hematocritul pacientului >55% => în volumul de
sânge recoltat, cantitatea de plasmă e mai mică decât
în mod normal => concentraţia citratului e mai mare
=> nu tot citratul e neutralizat de cant. standard de
CaCl2 ce se adaugă => Ca++ rămâne chelat de către
citrat
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul de protrombina - Timpul Quick

Peste plasma săracă în trombocite se adaugă tromboplastină (factorul


tisular) si CaCl2. => activarea coagulării pe calea extrinsecă

Investighează calea extrinsecă şi comună a coagulării.

Valoarea TQ se poate exprima în secunde sau procente ca


indice de protrombină (IP) :

T.Quick martor
IP = ––––––––––– x 100
T.Quick pacient

Normal: TQ = 12-15 secunde


IP = 85-100%
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul de protrombina - Timpul Quick
Din cei 5 factori ai coagulării implicaţi în acest test, 3 sunt dependenţi de vitamina
K (II, VII, X), deci sunt afectaţi de folosirea anticoagulantelor cumarinice, care
inhibă activarea hepatică a vit. K.

TQ este util în monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale cumarinice.


Valori crescute:
- insuficienţă hepatocelulară, deoarece factorii I, II, V, VII, X sunt sintetizaţi în ficat

- deficit de vitamina K - boala biliara obstructiva – vit. K (liposolubilă) necesită


prezenţa bilei pentru a fi absorbită din intestin.

- CID (prin consum)


- Terapie cu anticoagulantele orale de tip cumarinic (acenocumarol - Trombostop,
Sintrom)

Valori scăzute: în supradozarea de vitamină K


EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
International Normalised Ratio – INR

Reprezintă expresia standardizată a timpului Quick.


TQpacient
INR = ––––––––– x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei
TQmartor folosite în laborator

Valori normale: 0,8-1,2


Folosit în monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.
Exemple de valori ţintă :
-Profilaxia trombozei la pacienţi cu fibrilaţie atrială cronică: INR 2-3
-Terapia trombembolismului pulmonar: INR 3-4
 APTT crescut
 Quick normal => tulburare a coagulării pe
calea intrinsecă (ex: hemofilii)

 APTT normal tulburare a coagulării pe


 Quick crescut => calea extrinsecă (ex: insuficienţă
hepatică la debut sau deficit de vitamină K)

 APTT crescut tulburare a coagulării pe


 Quick crescut => * calea comună sau
* calea extrinsecă + calea intrinsecă
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul de trombină (TT)
Peste plasma săracă în trombocite se adaugă trombină (factorul IIa) şi
CaCl2. => “scurtcircuitarea” tuturor căilor coagulării, până la activarea
fibrinogenului

Reprezinta timpul necesar transformării fibrinogenului in fibrină.


Valori normale: 15-20 sec.

Explorând funcţia fibrinogenului, TT diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale


coagulării de o alterare a fazei finale a coagulării.
 APTT crescut sau/şi T.Quick crescut => deficienţă a protrombinei sau la
TT normal nivelul căilor intrinsecă/extrinsecă

 APTT crescut sau/şi T.Quick crescut => deficienţă a fibrinogenului


 TT crescut
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de trombină (TT)

Valori crescute:
- Terapia cu heparină (prin stimularea antitrombinei III);
- Terapia fibrinolitică;
- Prezenta anticorpilor anti-trombină;
- Boli hepatice;
- Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii;
- CID.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Timpul de reptilază

Ca şi TT, reprezintă timpul necesar transformării fibrinogenului in


fibrină. Rolul trombinei este jucat de către reptilază.

Spre deosebire de trombină, reptilaza nu este afectată de inhibitorii


trombinei (antitrombina III), deci TR nu este influenţat de folosirea
anticoagulantelor.

Valori crescute:
- Hipofibrinogenemii
- Disfibrinogenemii
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

Fibrinogenul plasmatic

Reprezintă factorul I al coagulării şi, totodată, o proteină


reactantă de fază acută.
Valori normale: 200-400 mg/dl

Valori crescute: inflamaţii acute, neoplasme, boală coronariană

Valori scăzute: insuficienţă hepatică, CID, malnutriţie, deficit


congenital
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

2. Timpul de liză a cheagului euglobulinic


3. Produşii de degradare a fibrinei (PDF)
4. D-Dimeri
5. Plasminogenul
6. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)
7. Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Timpul de liză a cheagului euglobulinic

Valori normale: peste 2 ore

TLCE evaluează atât prezenţa fibrinolizinelor primare (proteine asociate


cu neoplasme sau şoc), cât şi a fibrinolizinelor secundare (de ex.,
plasmina).

Valori crescute:
- Neoplasme;
- Şoc;
- CID;
- Terapie fibrinolitică (Streptokinază, Urokinază).
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Produşii de degradare a fibrinei (PDF)

Valori normale: < 10 mg/L

PDF rezultă în urma degradării polimerilor de fibrină, sub acţiunea


plasminei.
Când sunt prezenţi în cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibând
conversia fibrinogenului la fibrină.

Valori crescute:
- CID;
- Status trombotic (trombozele activează sistemul fibrinolitic)
- Terapia trombolitică (pentru IMA)
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
D-Dimeri
Valori normale: < 250 mcg/L

D-Dimerii se produc împreună cu PDF, prin acţiunea plasminei asupra


fibrinei. Cantitatea de D-Dimeri plasmatici reflectă în mod direct
cantitatea de fibrină degradată.

Valori crescute :
– CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID)
– tromboze venoase
– tromboze arteriale
– neoplasme
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Plasminogenul

Este o proteină sintetizată în ficat, implicată în procesul de fibrinoliză,


fiind considerat principala fibrinolizină.

Este convertit în plasmină prin acţiunea proteolitică a activatorului


tisular al plasminogenului (tPA).

Nivel scăzut de plasminogen se întâlneşte în:


–status hiperfibrinolitic (ex : CID) - prin consum ;
–insuficienţă hepatică – deficit de sinteză

Nivelul scăzut de plasminogen creşte riscul de apariţie a trombozelor.


Antitrombina (AT sau AT III)
Antitrombina este o α 2-globulină, sintetizată hepatic, ce aparţine
sistemului anticoagulant natural.

Este principalul inhibitor al următoarelor serin proteaze implicate în


coagulare:
trombină (factor II activat)

factor IX activat

factor X activat

factor XI activat

Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila.


Cel mai rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul
XIa si factorul IXa.
Serin proteazele care apar in circulatie in primele faze ale coagularii sunt
mai lent inactivate de ATIII, permiţând astfel formarea cheagului.

Reacţia dintre AT şi serin proteaza ţintă este accelerată de heparină.

Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism


venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza
venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc.

Trombozele arteriale sunt extrem de rare.

Deficitul ereditar de AT III se transmite autozomal dominant.


Frecventa acestei deficiente in populatia normala este mica. Primul
episod trombotic apare intre 20-30 ani si aproape 85% din pacientii cu o
vârstă peste 50 ani au cel putin un fenomen trombotic
Deficitele dobindite de AT III: * sindrom nefrotic; * insuficiente
hepatocelulare (prin deficit de sinteză); * coagulare intravasculara
diseminata sau tromboze extinse (prin consum), * neoplasme.

Heparina necesită prezenţa AT III pentru a-şi exercita efectul. Pacienţii


cu deficit de AT III pot fi rezistenţi la tratamentul cu heparină,
necesitând doze foarte mari de anticoagulant. În general, pacienţii
răspund la heparină dacă AT III este peste 60%.

Pacienţii asimptomatici, cunoscuţi cu deficit de AT III, vor primi


profilactic anticoagulante, înaintea oricăror intervenţii medicale sau
chirurgicale asociate cu imobilizare prelungită.
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)

Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhibă tPA şi alţi


activatori ai plasminogenului, limitând producţia plasminei şi fibrinoliza.

Nivelurile crescute de PAI se asociază cu risc crescut de tromboze.

In acelaşi timp, PAI-1 este o proteină de fază acută, deci nivelul său
creşte în inflamaţii.

Nivelul crescut al PAI-1 se asociază cu factori de risc pentru


ateroscleroză (Insulino-rezistenţă; Diabet zaharat) – mecanism
necunoscut.
Coagularea Intravasculară Diseminată
Apare în :
– Septicemie

– urgenţe obstetricale (ruptură de placentă, embolism cu fluid


amniotic, eclampsie, retenţie de făt mort, avort septic)

– by-pass cardiac

– şocuri traumatice, arsuri

– transfuzii cu reacţie de incompatibilitate

– neoplasme, leucemii acute

– ciroză hepatică
Coagularea Intravasculară Diseminată
TESTE MODIFICATE ÎN CID :

 Timpul de sângerare este alungit (trombocitopenie)


 T. Quick alungit (epuizarea factorilor de coagulare – calea extrinsecă,
comună)
 APTT alungit (epuizarea factorilor de coagulare – calea intrinsecă,
comună)
 Timpul de trombină alungit (hipofibrinogenemie)
 D-dimeri crescuţi
 PDF crescuţi
• Proteina C şi Proteina S
• Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de
vitamina K.
• Proteina S este o glicoproteina dependenta de viatmina K, sintetizata
in ficat, celule endoteliale, megacariocite.

• Proteina C circula in plasma ca un zimogen inactiv. Forma zimogen


este activata de complexul trombina-trombomodulina, proces ce are
loc cu preponderenta in patul capilar unde raportul suprafata celula
endoteliala (si respectiv trombomodulina)/volum de singe circulant
este mare.
• Endoteliul capilar este capabil sa catalizeze activarea proteinei C de
catre trombina .
• Receptorul pentru trombina de la nivelul celulei endoteliale se
numeşte trombomodulină.
• Cand trombina se formează la nivelul unei leziuni, se leaga reversibil,
la trombomodulină. In aceste conditii, trombina poate fi neutralizata
de antitrombina III.
• Complexul trombina-trombomodulina in prezenta ionilor de calciu
activeaza proteina C care impreuna cu proteina S formeaza un
complex echimolecular ce se poate fixa pe fosfolipidele plachetare si
endoteliale unde isi exercita functia proteolitica asupra factorului V
activat si a factorului VIIIa.
• Clivarea factorului V activat are ca rezultat distrugerea situsurilor de
legare pentru factorul X activat si protrombina.
• Deficit de proteine C şi S :
– deficite ereditare, simptomatice de obicei după pubertate.
– deficit de vitamina K - proteina C şi S necesită prezenţa sa pentru
sinteză
– Inflamaţii - prin epuizare - aceste proteine intervenind în procesul
inflamator.
• Indicatorii de tromboză
• Fragmentele protrombinice (F1+2 ): se formează când protrombina
este convertită în trombină.
• Valorile crescute indică tromboză.
• FPA (Fibrinopeptidul A) se formează în timpul conversiei
Fibrinogenului la Fibrină.
• Valorile crescute indică tromboză.
• FDP (Produşii de degradare a fibrinei) formarea cheagului activează
sistemul fibrinolitic. Plasminogenul se transformă în plasmină care
degradează polimerii de fibrină, rezultând FDP. FDP vor fi fagocitaţi
de către macrofage.
• FDP crescute indică tromboză (în statusul trombotic, apare o activare
crescută a fibrinolizei).
• Terapia fibrinolitică (streptokinază, urokinază) stimulează conversia
plasminogenului în plasmină, ducând astfel la creşterea FDP în
plasmă.