Hipotiroidismo congnito.

Evaluacin clnica y diagnstico

Carlos Manuel Del Aguila Villar Jefe del Servicio de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Salud del Nio

FIG. 1. The thyroid anlage

De Felice, M. et al. Endocr Rev 2004;25:722-746

Copyright 2004 The Endocrine Society

Embriologa
A medida que el divertculo desciende se comunica con la base de la lengua mediante el conducto tirogloso, cuya abertura lingual se denomina agujero ciego. A las 7 semanas de gestacin, la tiroides alcanza su ubicacin definitiva en la parte anterior del cuello. La tiroides fetal inicia la secrecin de hormonas tiroideas la semana 10 a 12 bajo el estmulo de la TSH.

Aspectos moleculares del Hipotiroidismo congnito

Fundamentos moleculares del hipotiroidismo congnito An Pediatr 2004;60(Supl 2):36-41

Hormonas Tiroideas y desarrollo del cerebro

Deficiente proliferacin de neuronas Disminucin de arborizaciones dendriticas y axonognesis Alteracin de la formacion de sinapsis y mielinizacin Afectan la expresin del gen Neural Cell Adhesion Molcule(NCAM) Disminucin de la Reelina, glicoprotena ligada a la formacin de las capas de la corteza cerebral

Control hipotlamohipfiso-tiroideo en los compartimentos materno, placentario y fetal

Niveles de hormonas tiroideas en el periodo intrauterino y al nacimiento

Es una de las causas principales de

retardo mental prevenible mediante

diagnstico y tratamiento oportuno.

Epidemiologa
Es la mas frecuente de las enfermedades endcrinas congnitas
Hipotiroidismo primario es el defecto ms comn
o 1:2,000 4,000 o Mas frecuente en mujeres 2:1 o Frecuencia mayor en nios con Sndrome de Down

Oskis Pediatrics, 4th edition, 2006

Bases Moleculares del Hipotiroidismo Congenito. Bol Med Hosp Infant Mex, Sept-Oct 2006 , 63: 351-360

Martinez Sauld y Enfermedad en el Nio y Adolescente. 6 edicin 2009

Hipotiroidismo congnito por tamizaje en Latinoamrica

Pas Cuba Mxico Ao 1994 1999 Hormona TSH TSH T4 y TSH Mtodo ELISA ELISA RIA Poblacin 44,596 1140,364 28,067 Incidencia 1/4,460 1/2,458 1/1,754

Guatemala 1998

Per Lima
Cuzco Argentina Bs. As. Chile

1984
1997 1997 1995

TSH
TSH

RIA
RIA

1,254
1,011 192,879 130,383

1/1,254
1/324 1/2,241 1/4,206

TSH

IRMA

A.- Primario a) disgenesia tiroidea 4 agenesia tiroidea 4 ectopia tiroidea 4 hipoplasia tiroidea b) iatrognico 4 terapia materna con yodo radioactivo
B.- Secundario y Terciario a) Deficiencia de TSH b) Deficiencia de TRH C.- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas

Hipotiroidismo congnito permanente

c) trastornos hereditarios de la biosntesis

Tipos de hipotiroidismo congnito

a. Hipotiroidismo permanente

b. Hipotiroidismo transitorio

HIPOTIROIDISMO PERMANENTE

( 1 : 3,000 )
Disgenesia tiroidea (85%)
Atireosis (40%) Ectopia (30%) Hipoplasia (5%)

Dishormonognesis Resistencia a hormona tiroidea Deficiencia de TRH TSH

Hipotiroidismo congnito transitorio

A.- Deficiencia de yodo

B.- Exceso de yodo

C.- Uso de antitiroideos de sntesis por la madre D.- Anticuerpos bloqueadores de TSH maternos E.- Alteraciones Genticas: Gen THOX2 E.- Idioptico

EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

Slo el 5% de los neonatos presenta alguno de estos signos por lo que es ideal establecer un programa de tamizaje neonatal

EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

Buscar los siguientes signos En el recin nacido y lactante: piel seca, plida, marmrea, hipotermia, hipoactividad, dificultad para alimentarse, mixedema, fontanelas amplias, macroglosia, hernia umbilical, hipotona, ictericia, llanto ronco, bocio, fascies abotagada, estreimiento. Evaluar desarrollo psicomotor y audicin.

Manifestaciones clnicas antes de los 3 meses *

Manifestacin clnica Hernia umbilical Estreimiento Problemas de alimentacin Hipoactividad Macroglosia Fontanelas amplias Ictericia neonatal prolongada Piel seca Hipotona Piel moteada % 84.6 80.8 65.4 61.5 61.5 61.5 57.7 50.0 30.8 15.4

* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnstico 1992; 30 : 41

Cociente intelectual segn edad de inicio del tratamiento

Edad en meses < 3
3 - 6 > 7

C. I. (%) Media ds 89
70 54

C. I. > 85% 78
19 0

14
20 20

Antropometra al nacimiento y edad de diagnstico de hipotiroideos congnitos (n=120)

masculino n = 32 X DS Edad (meses)
Peso (g) Talla (cm)

femenino n = 82 X DS 17.45 22.5*

3405.80 601.0* 50.17 1.8*

17.24 23.8
3631.15 825.0 50.95 1.8

* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnstico 1992; 30 : 41 p > 0.05 Relacin F/M: 2.75/1

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
PUNTAJE Z 2

1
0 -1 -2 -3 RN Al Dx.

T/E P/E
P/T

0.24 0.75
0.83

-2.64 -1.11
1.33

Del Aguila y col. ISN, 1992

Interpretacin de la funcin tiroidea

TSH Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo Central Hipotiroxinemia Hipotiroidismo Subclinico Hipertirotropinemia No N N N T4 libre

Hipotiroxinemia con niveles normales o bajos de TSH

Hipotiroxinemia del prematuro
Enfermedad sistmica Agentes farmacolgicos: Corticoides y dopamina Deficiencia de Globulina Transportadora de Tiroxina (TBG)

Primaria
Secundaria: Enf.Heptica, renal o gastrointestinal Hipotiroidismo Central (Hipotalmico hipofisiario)

Hallazgos clnicos que sugieren hipotiroidismo central en lactante con hipotiroxinemia con TSH normal o baja
Microfalo Paladar hendido Hipoplasia facial de la lnea media Nistagmus Hipoglicemia Ictericia prolongada Nivel bajo de cortisol Deficiencia de Hormona de crecimiento Diabetes inspida central Evidencia radiolgica de anormalidades estructurales o dao hipotlamohipofisiario incluyendo hemorragia intraventricular

Tamizaje neonatal Laboratorio de Referencia Nacional

Instituto Nacional de Salud del Nio

Muestra: da 3 - 5

Si TSH > 10 uU/ml y/o T4 < 5 ug/ml

Exmenes de control: da 13

Examen clnico

Edad sea

TSH, T4L, T3, TBG, TG

Diagnstico y tratamiento: da 17

Normal Seguimiento

Hipotiroidismo Ecografa, Tratamiento

Se recomienda una toma de muestra en

el 14 da en casos de prematuros,
gemelos, sndrome de Down, hijo de madre con tiroidopata por posibilidad de no deteccin en la primera muestra.

Hipotiroidismo hipotlamo-hipofisiario

congnito
El hipotiroidismo central, aislado o asociado a hipopituitarismo es mas frecuente (1:16.000 1:20.000) de la incidencia previamente reportada (1:100.000) por lo que se aconseja ampliar el cribado con la determinacin simultnea de TSH y T4T. Actualmente se preconiza al anlisis de T4L en la muestra (1) .

1. Adachi M, Soneda A, Asakura Y, Muroya K, Yamagami Y, Hirarhara F. Mass screening of newborns for congenital hypothyroidism of central origin by free thyroxine measurement of blood samples on filter paper. Eur J Endocrinol 2012; 166:829-838.

OBJETIVO DE MANEJO AL INICIO DEL

TRATAMIENTO
En Dx por tamizaje: Normalizar la T4 en 2 semanas y TSH en 1 mes.
Dosis inicial 10-15ug/kg/d. Si el diagnostico es hecho tardiamente, considerar el estado del paciente (mixedema, estado cardiovascular y metabolico). Considerar uso de corticoides por algunos das. LT4 progresivamente (cada 3-5 dias) hasta alcanzar la dosis que le corresponde.

Tratamiento
Levotiroxina
o Dosis inicial 10-15ug/Kg/da, en una dosis idealmente 1 hora antes de la alimentacin o No debe administrarse con sulfato ferroso o alimentos en base a soya porque disminuyen su absorcin o Si asocia dficit de Cortisol (hipotiroidismo 2 o 3) este debe suplementarse antes para evitar crisis suprarrenal

Hipotiroidismo Congnito
Tratamiento con Levotiroxina via oral Dosis inicial : 10-15 ug/kg/dia En mayores de 10 kgs.: 100 ug/m2 Mantener T4 en rango superior de normalidad

Comentario final
El hipotiroidismo congnito es una enfermedad que requiere tratamiento precoz con LT4, a una dosis inicial apropiada que hasta el momento oscila entre 10 a 15g/kg/da. Esto permitir evitar el dficit motor y cognitivo en los casos leves y moderados en gran medida siendo todava un problema significativo para los casos severos. Es imprescindible efectivizar un programa nacional con cobertura al 100% de tamizaje neonatal.