Prematuridad

Profesor :

Dr. Ronald Ramirez V. Neonatologa Pediatra HNDM 2013

Clasificacin de Mortalidad Perinatal

PARTO
37-41

PESO < 500 gr

500-1000 gr

>1000 gr

FETAL
TEMPRANA
SEMANAS

INFANTIL
NEONATAL
PRECOZ 7 das TARDA 8-28 das

INTERMED. TARDA
20-27 > 28

POST-NEONATAL
51 sem.

ABORTO < 20 INMAD. < 28 PREMAT.

PERINATAL

MORTALIDAD PERINATAL AMPLIADA

Causas de Muerte < 5 aos

infeccin respiratoria aguda 19%

Causas de Muerte Neonatal

asfixia al nacer, 23% enfermedad diarreica, 3% anomalas congnitas, 8%

malaria, 8% infeccin severa, 26% sarampin, 4% causas neonatales, 37% ttanos neonatal, 7% enfermedad diarreica, 17% VIH/SIDA, 3% lesiones, 3% enfermedades no transmisibles, 10% otras neonatales, 7%

Prematuridad, 28%

OMS : Informe Mundial de la Salud

Mecanismos para Parto Pretrmino

Prematuridad
OMS : PT Leve o Tarda : 3237 semEG 84% de PT PT Moderada : 2832 semEG PT Extrema : <28 semEG 10% Sobrevive

RN Prematuro : Vulnerable a factores fsicoqumicos y a estmulos del ambiente extrauterino con su incompleto desarrollo de capacidades; sin proteccin adecuada sufre efectos dainos inmediatos y a largo plazo. RN de Alto Riesgo : Costos UCIN 50% presupuesto hospital Morbi-mortalidad : Discapacidad Multiorgnica Viabilidad Fetal : 2324 semEG, PN 500600 gr.

Factores de Riesgo para Prematuridad

Madre joven o aosa Historia previa de Prematuros Gestaciones mltiples Induccin o cesrea electiva Infeccin materna

Anomalas uterinas o fetales Complicaciones obsttricas Isoinmunizacin Bajo status socio-econmico

Causas de Parto Prematuro

FETAL Distress Gestacin Mltiple Eritroblastosis Fetal Hidrops Fetal PLACENTARIA Disfuncin Placenta Previa DPP UTERINA Bicorne Incompetencia Cervical MATERNA Preeclampsia Enfermedades Crnicas Infecciones Abuso de Drogas

Mortalidad perinatal & edad gestacional

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Compendium on Preterm Birth Epidemiology & Biology of Preterm Birth

March of Dimes 2008

Morbilidad Perinatal & Edad Gestacional

Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Sobreposicin de RN : BPN, PT & Malformaciones

Bajo Peso al Nacer 8%

Pretrmino 12%

Entre los RN con BPN : 2/3 son PT Entre RN PT : > 43% son BPN

Malformaciones 3-4%

Morbilidad en el Prematuro
Neonatal Sindrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Hemorragia IntraVentricular (HIV) & Leucomalacia periventricular (LPV) Enterocolitis Necrotizante (NEC) Persistencia de Ductus arterioso (PDA) Infeccin Anormalidades metabolicas Deficiencias nutricionales Corto plazo Dificultades para alimentacin y crecimiento Infeccin Apnea Dificultades en Neurodesarrollo Retinopatia Distona Transitoria Largo plazo Paralisis cerebral Deficit sensoriales Cuidades especiales Crecimiento incompleto Problemas escolares Problemas conductuales Enfermedad crnica pulmonar

Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.

Problemas Generales en Prematuros

Nutricin : Parenteral - SOG Control de Temperatura : Cuna calentada Incubadora Control Respiratorio : Apneas, CPAP, VM Pulmones Inmaduros : Surfactante, O2Tx con CPAP, VM Cerebro Inmaduro : Hemorragia y Quistes cerebrales Inmunolgico : Riesgo de Infecciones (Antibiticos) Lesin de rganos (Cerebro, Ojo, Pulmn, Intestino, y Piel) Complicaciones a Largo Plazo

Sobrevida
1940 : 50% con PN 1,500 gr 2000 : 50% con PN 600 gr Sobrevida con : Cada semana adicional IU Corticoide PreN, Surfactante, VM UCIN con Personal especializado Peso al Nacer % Sobrevida >1ao 350-499 g 14 500-799 g 47 750-999 g 76_________
EG sem 21 22 23 24 25 26 Sobrevida % 0-4 0-12 8-36 12-62 31-79 53-85

Secuelas
Entre 19791994 sobrevida de PT con PN 501-800 gr de 20 a 59%. % de Nios con Dficit Neurosensorial severo se mantiene
Retardo Mental Parlisis Cerebral Ceguera Sordera Discapacidad Mayor < 26 sem 14% 12% 8% 3% 22% < 800 gram 14% 8% 8% 3% 24%

Lesiones en Prematuros

Ojos ( Retinopata del Prematuro ROP estado 1-5) Cerebral (Hemorragia Intracranial grado 1-4; Leucomalacia Periventricular LPV; Inmadurez capilar (plexos Coroideos), cambios Hemodinmicos, Inflamacin intrauterina Pulmonar ( Displasia Broncopulmonar DBP, Enfermedad Pulmonar Crnica EPC ) Intestinal (Enterocolitis Necrotizante ECN)

Enfermedad Pulmonar Crnica Neonatal ( Displasia BroncoPulmonar )

PT con SDR y VM desarrollan fibrosis pulmonar y demandas de O2 Rx Trax Tpica (densidades, fibrosis, enfisema, atelectasia, cardiomegalia) Inicialmente mejoran del SDR, luego 20% desarrolla DBP gradualmente su necesidad de O2 incluso por meses. Etiologa : Inflamacin (posible Prenatal) Toxicidad del O2 y Free radicals Barotrauma Volutrauma Corioamnionitis SDR pero DBP (Paradoja de Watterberg)

Desarrollo y Patognesis de ROP

Problemas en la Escuela

> 50% con PN <1500 gr necesitan ayuda extra en la Escuela No existe relacin entre EG e Injuria Seguimiento del PT debe ser a largo plazo por inicio tardo de Trastornos Problemas de Aprendizaje alrrededor de los 8 aos

Desorden de Dficit de Atencin e Hiperactividad (ADHD)

Hiperactividad Problemas Intelectuales (aritmtica, resolucin de problemas, funciones cognitivas) Memoria a corto plazo Problemas de Coordinacin Problemas de Comportamiento (timidez, rendimiento deportivo, socializacin) Nios > Nias Nivel Socioeconmico Bajo

Cambios a Futuro

Prevenir el nacimiento Prematuro Entender relacin entre las condiciones Intrauterinas y las lesiones postnatales Mejora de la Nutricin Mejora de la Tecnologa Nuevas Drogas (antioxidantes, antiinflamatorios, etc) Nuevo enfoque en Necesidades y Desarrollo Psicolgico

PROBLEMAS DEL PREMATURO

Injuria al nacer Termorregulacin Problemas cardio-respiratorios Alteraciones metablicas Problemas hematolgicos Susceptibilidad a infeccin Problemas neurolgicos Nutricin

MANEJO DEL PARTO PREMATURO

Lugar apropiado
Terapia farmacologica Monitorizacion fetal
El mejor medio de transporte es la madre

Cuidados para evitar injuria

Injuria al Nacer

Trauma Depresin

Asfixia

TERMORREGULACIN

Susceptible de prdida de calor y lquidos. Hipotermia asociada con un incremento en la morbimortalidad. 1950: que reduciendo las prdidas de calor mejoran la sobrevida de los pretrmino. Estudio controlado randomizado. Colocar al RN en una bolsa de polietileno reduce la prdida de calor por evaporacin en <28 sem.

TERMORREGULACIN

Prdida de Calor y Fluidos:

Mayor rea de superficie corporal Piel delgada no queratinizada Falta de grasa subcutnea Falta de grasa parda: constituye el 6% del peso corporal y el 40% de los depsitos grasos. Dependen de la T* ambiental para mantener su T* corporal ptima.

Hipotermia
Menor produccin de calor Mayores prdidas de calor Piel delgada

TCSC disminuido
Mayor relacin

superficie/masa corporal
Menor capacidad de producir calor metablico Menor cantidad de grasa parda Menor actividad motora

Incapacidad de adoptar postura que disminuya superficie.

Hipertermia
Ganancia excesiva de calor Menor capacidad de disipar calor

Exceso de calor ambiental Fiebre

Glndulas sudorparas en menor nmero y con menor capacidad funcional

Termorregulacin en Sala de Partos

Campo precalentado Calefactor radiante Cambio de campo hmedo Cubrir la cabeza

Bolsa de polietileno en < 28 semanas Contacto piel a piel en 34 a 36 semanas

Prematuro 2000 gr

Abrigo Alojamiento Conjunto Cuna Calor local Aporte calrico adecuado

Prematuro <2000 gr

Incubadora cerrada

Calefactor radiante

No Servo-controlada Servo-controlada (sensor cutneo, sensor areo)

Servocontrolado (sensor cutneo) Manual

Ambiente Trmico Neutral

-Temperatura corporal normal -Requerimiento calrico y de oxgeno mnimos

Temperatura axilar

Incubadora Escoger T segn Peso y EG

Calefactor radiante Fijar servo-control para T cutnea de 36.5 37C

TERMORREGULACIN

Consecuencias adversas de la Hipotermia:

> consumo de O2 ------ Hipoxia

>Consumo de glucosa ---Hipoglicemia

< produccin de surfactante ----SDR Vasoconstriccin -------- pobre perfusin acidosis metablica. Retardo en la transicin de la circulacin fetal a la neonatal.

Sindrome de Dificultad Respiratoria

Causada por deficiencia de Surfactante Compuesto por: Fosfolpidos y proteinas, reduce la tensin superficial del alveolo. Se presenta inmediatamente o tan pronto despus del nacimiento. Taquipnea, retracciones, quejido, cianosis, murmullo vesicular disminuido.

PRETERMINO

Produccin disminuida de Surfactante

Isquemia Alveolar

Atelectasia

Hipertensin Pulmonar

Ventilacin Perfusin

Hipoxemia, Hipercarbia,Acidosis

Sindrome de Dificultad Respiratoria

Factores de Riesgo: Sexo masculino Diabetes materna Asfixia perinatal Hipotermia Embarazo mltiple Parto por cesrea

Sindrome de Dificultad Respiratoria

Tratamiento:

Surfactante CPAP nasal Ventilacin mecnica

Sindrome de Dificultad Respiratoria

Surfactante:
Reduce la mortalidad , 40% Reduce el riesgo de neumotrax en un 30 65% Profilctico Vs Rescate Natural Vs Sinttico Dosis: 4 ml/Kg. Via TET.

Sindrome de Dificultad Respiratoria Evidencias - Cochrane

Reducir en 40% mortalidad neonatal por SDR.

Reducir en 60% las complicaciones por escapes areos. Reduce la severidad del SDR establecido.

La combinacin de esteroides prenatal y surfactante exgeno es ms efectiva que el surfactante aislado.

Reduce costos mdicos.

PREVENCION: CORTICOIDES PRENATALES

24 28 sem: reduce severidad SDR 29 34 sem: reduce incidencia SDR Inducen cambios estructurales en pulmn e incrementan sntesis en componentes de surfactante. Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse desde 12 horas. Aceleran maduracin de clulas del sistema nervioso. Disminuye la incidencia de HEMORRAGIA IV y leucomalacia.

Uso de corticoides prenatal Consenso 1995 /NICH

Beneficio sobrepasa riesgos potenciales Fetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto prematuro Uso an con menos de 24 horas se asocia con reducccin de mortalidad neonatal, EMH y HIV. Fetos con RPM sin corioamnionitis clnica deben recibirlo por gran riesgo de HIV

Decisin de uso no debe influenciarse por sexo, raza, o disposicin de surfactante

2 dosis de 12 mg de Betametasona IM /24; 4 dosis de 6 mg de Dexametasona IM/12 horas

beneficios ptimos: 24horas a 7 das

Apnea del Prematuro

Estimulacin y VPP+ Determinar y tratar problema de fondo Aumentar estmulos del C.R. Aumentar actividad del C.R.: Teofilina - Cafena Apoyo ventilatorio: CPAP - VMI

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

La hipoglicemia es un problema comn Los pretrminos PEG tienen > riesgo Los muy pretrminos son suceptibles a desarrollar hiperglicemia y glucosuria ---- diuresis osmtica. Mantener una glicemia > a 45 mg/dl.

HIPOGLICEMIA
- Reservas disminuidas - Gluconeognesis disminuida - Utilizacin aumentada

HIPERGLICEMIA
- Excesiva actividad adrenrgica? - No respuesta a insulina?

Problemas hidroelectrolticos y acido-bsicos

PERDIDAS
INSENSIBLES LIQUIDOS CORPORALES ACT LEC

INMADUREZ RENAL
- Filtracin glomerular - Capacidad de concentracin - Excrecin de sodio - Secrecin de potasio - Excrecin de cidos - Excrecin de bicarbonato - Umbral de glucosa

FACTORES DE RIESGO PARA PRDIDAS INSENSIBLES

< edad gestacional >Temperatura del ambiente Incubadoras radiantes Fototerapia Baja humedad en el ambiente.

Requerimientos hdricos
REQUERIMIENTO HIDRICO (cc/Kg) 1er da

PESO (gm)

> 1500 1000 - 1500 < 1000

60 80 100

Luego aumentar 10-20 cc/Kg/da hasta un aporte total de 150-200 cc/kg/ da, con una prdida de 10-15% de peso

VARIABLES QUE DEBEN SER MONITORIZADAS EN EL RN PRETRMINO

Temperatura Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Saturacin de oxgeno Presin sangunea Diuresis Estado cido-base Electrolitos sricos Peso.

DUCTUS ARTERIOSO PATENTE

Causa de hipotensin y pobre perfusin de los PT desarrollan clnica por PDA Clnica: En relacin al flujo sanguneo de la aorta a la pulmonar. El incremento del flujo sanguneo pulmonar puede ocasionar dao pulmonar Pretrmino con PDA , mayor riesgo de HIV , muerte. Tratamiento: Farmacolgico quirrgico.

Susceptibilidad a Infecciones
INMADUREZ INMUNOLOGICA

MAYOR MANIPULACION
Procedimientos invasivos Hospitalizacin prolongada

Quimiotaxis Opsonizacin Fagocitosis Respuesta perezosa de linfocitos T Ig G, Ig M e Ig A

INFECCIONES

Inicio temprano: < 72 horas Grmenes. Estreptococo grupo B, E. Coli, Listeria monocitgenes. Clnica: SDR, T* inestable, irritabilidad, pobre succin, apnea, pobre perfusin, taquicardia, convulsiones.

INFECCIONES

Inicio tardo: > 72 horas Se presenta en un 20%en los MBP Grmenes. Estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus, Klebsiella, Enterococo, cndida sp. Clnica: Apnea persistente, intolerancia a la alimentacin, distensin abdominal, letargia e hipotona, trastornos en la glucosa, Acidosis metablica no explicada.

INFECCIONES - PREVENCIN

Nosocomial. Lavado de manos antes y despus de evaluar a un RN. Desinfeccin rigurosa y peridica de los equipos.

Alteraciones en el flujo sanguneo cerebral

Injuria isqumica de capilares

Ruptura de capilares

HEMORRAGIA PV-IV

Retinopata de la Prematuridad

Labilidad vascular. Lesiones de reperfusin. Stress oxidativo. Relacin directa con la concentracin y tiempo de administracin de oxgeno

***proliferacin anormal de vasos sanguneos retinianos que puede aparecer en algunos RNPT

Problemas nutricionales

Menor reserva Mayor demanda Capacidad gstrica disminuida Inmadurez gastrointestinal Inmadurez enzimtica

DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Semanas

13-14 Movimientos peristlticos desordenados. 16 28 Escasa cantidad de lipasa pancretica. Aparece actividad de lactosa (30% de la encontrada a trmino).

3436 Succin y deglucin son coordinados movimientos peristlticos son ms rpidos.

3840 Madurez tracto gastrointestinal.

ALIMENTACION DEL PREMATURO

Nutricion Parenteral
Alimentacin Enteral Mnima Temprana (propiedades trficas)

Nutricin Enteral Completa

ALIMENTACION ENTERAL MINIMA

Estimulacin fisiolgica de la mucosa gastrointestinal. Efecto trfico sobre desarrollo muscular y maduracin fisiolgica (Insulina, hormona de crecimiento, gstrina, secretina, motilona, Enteroglucagon, etc) Permite alcanzar alimentacin enteral exclusiva mas precozmente (Dum 1988, Meetz 1992) Permite colonizacin intestinal normal.

ALIMENTACION ENTERAL MNIMA

Iniciar en el RNMBP estable en la primera semana de vida. 5 a 20 ml / kg / da. Incremento de acuerdo a estabilidad 5 10ml /kg /da.

Mtodo Canguro

-RN estabilizado -Contacto piel a piel horas al da

24

-RN: Posicin prona, cabeza elevada -Madre: Posicin semisentada al dormir -Control y evaluacin

PREVENCIN
Identificacin precoz de los embarazos de alto riesgo. Dx precoz y tratamiento agresivo de la amenaza de parto pretrmino. Traslado oportuno de las gestantes < 34 sem. A centros especializados. Administracin de en el manejo del parto pcorticoides prenatales retrmino. Educacin con respecto a las causas de prematuridad.