J.

Pavel Lpez Barrera Infectologa Peditrica

 Sepsis
Sndrome clnico caracterizado por signos sistmicos de compromiso circulatorio causado por invasin del torrente sanguneo por bacterias durante el primer mes de vida Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica como resultado de infeccin probada o sospechada durante el primer mes de vida

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Guas Hospital Infantil de Mxico

 SRIS
Fiebre o hipotermia Leucocitosis o leucopenia, o bandemia Taquipnea Taquicardia

Sepsis grave
Sndrome de sepsis asociada con Disfuncin orgnica Anormalidades en la perfusin Hipotensin RESPONDE A LA ADMINISTRACIN DE LQUIDOS

Choque sptico
Sepsis grave que NO RESPONDE A LA ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
GPC Sepsis SSA Mxico 2009

 OMS, 1000000 muertes por ao Incidencia pases desarrollados

6.6/1000 nacidos vivos frica 6 a 23 Mxico 15 a 30 Guadalajara CMNO

PLoS Medicine 2010;7(3)8 Cochrane 2011, Granulocyte transfusions in sepsis Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

 Sepsis TEMPRANA
Transmisin vertical Microorganismos en canal vaginal materno 3 das?, 5 das?, 7 das?

Sepsis TARDA
Transmisin nosocomial Microorganismos del entorno hospitalario

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Sepsis TEMPRANA (transmisin vertical)

Streptococcus B-hemoltico del grupo A Enterobacterias (Escherichia coli) Listeria monocytogenes (pocos aislamientos)

Sepsis TARDA (transmisin nosocomial)

Staphylococcus epidermidis (primera causa) Staphylococcus aureus E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Candida spp
Cochrane 2011, Granulocyte transfusions in sepsis Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

VIH Virus de hepatitis B Virus de rubola Virus herpes simple Citomegalovirus Toxoplasma Treponema pallidum Clostridium tetani Bordetella pertusis
Causantes de gran morbimortalidad en diversos grupos etarios
PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 TIEMPO DE ADQUISICIN DE BACTERIAS

Antes del parto Durante el parto Despus del parto

FUENTE DE ADQUISICIN DE BACTERIAS

De sangre materna De canal del parto De piel materna Del ambiente

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

Buen nivel de protenas y pptidos antimicrobianos catinicos activadores de membrana (APPs)

Presentes en vrmix caseoso y en tracto gastrointestinal

Inmadurez del sistema inmune

Niveles bajos de inmunoglobulinas (especialmente en prematurez) 17 a 22 SDG 10% de IgG 28 a 32 SDG 50% de IgG

BAJO PESO: alteraciones ms marcadas

Pediatr Clin North Am 2013;60(3) PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 Inmunidad innata deficiente

Patrones moleculares asociados a patgenos (PAMPs) de los microorganismos son detectados por receptores tipo TOLL, NOD y RIG
Como respuesta, produccin de citosinas proinflamatorias RN pobre capacidad para producirlas Se induce la produccin de IL 10

Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 Inmunidad innata
Funcin de neutrfilos reducida Disminucin en expresin de molculas de adhesin Disminucin de la respuesta a la quimiotaxis Funcin de clulas dendrticas reducida Disminucin de capacidad de produccin de IL 12 e interfern gamma
CONSECUENCIA: disminucin de actividad de clulas natural killer

Pediatr Clin North Am 2013;60(3) PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 Inmunidad adaptativa
Disminucin de respuesta TH2 (baja produccin de FNT e IFN=BAJA ACTIVIDAD CITOTXICA)
Disminucin de inmunidad celular Incremento de riesgo de infecciones por intracelulares
Listeria Salmonella Herpes simple Citomegalovirus Enterovirus

Pediatr Clin North Am 2013;60(3 PLoS Medicine 2010;7(3):1-8)

 Inmunidad adaptativa
Zona marginal del bazo completamente desarrollada hasta los 2 aos de edad Mayor susceptibilidad a infecciones por capsulados
S. pmeumoniae H. influenzae N. meningitidis

Complemento
RN de trmino, 50% de actividad del adulto

Pediatr Clin North Am 2013;60(3) PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 FACTORES DE RIESGO
PREPARTO Bajo nivel econmico Malnutricin materna Mal control prenatal Mal saneamiento ambiental Embarazo mltiple

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 FACTORES DE RIESGO
PERIPARTO Ruptura prematura de membranas (>18 horas) Corioamnionitis Infeccin urinaria materna Colonizacin por Streptococcus B hemoltico del grupo B Fiebre materna Falta de higiene periparto Traumatismo obsttrico

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

 FACTORES DE RIESGO
POSTPARTO Bajo peso al nacer (<1500g, 20% desarrollan sepsis) Prematurez Procedimientos invasivos Alimentacin parenteral Alimentos contaminados Hospitalizacin prolongada Hacinamiento hospitalario Escasez de personal de atencin Sexo masculino
Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 Signos clave
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Intolerancia a la alimentacin Convulsiones Hipoactividad Taquipnea Tiraje intercostal marcado Temperatura axilar >37.5C Temperatura axilar <35.5C

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

Ictericia Distermias Apnea Distensin abdominal, hepatoesplenomegalia Trombocitopenia, sangrados Oliguria

Guas Hospital Infantil de Mxico 2011 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 PRENATAL: antecedentes maternos PERINATAL: amniocentesis

POSTPARTO: hemocultivo al RN
Baja carga bacteriana Por antibioticoterapia materna Por poca cantidad de sangre extrada Fcil contaminacin

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 Hemocultivo
Estndar de oro
Al menos 0.5 ml Al menos de 2 vasos sanguneos distintos Sospecha de sepsis relacionada a catter, tomar de catter y cuando se retire enviar punta a cultivo

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Cultivo de lquido cefalorraqudeo

Ante sospecha de afeccin a este nivel 20 a 25% de sepsis presentan meningitis

Urocultivo
Practicar a todo paciente con sepsis Por puncin suprapbica o sondeo vesical Descartar malformaciones genitourinarias si es positivo La infeccin urinaria se asocia a ictericia

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Am J Perinatol 2013;30(6):499-504

 Aspirado gstrico
Bsqueda de bacterias y leucocitos al nacer > 4 leucocitos por campo

Aspirado traqueal
Sospecha de neumona intrauterina Al intubar

Rev Mex Pediatr 2011; 78(1); 6-9 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Deteccin de antgenos
Coaglutinacin en ltex Sangre, orina y LCR

Deteccin de cidos nucleicos

Reaccin en cadena de polimerasa Multiplex real-time PCR LightCycler() SeptiFast (LC-SF) Costo elevado, no determina susceptibilidad No reemplaza al cultivo
Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Enf Infec Microbiol Clin 2013;31(6):375-9 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 Biometra hemtica
Neutropenia ndice banda/neutrfilo >0.20 Plaquetopenia Baja sensibilidad y especificidad Interpretar con cautela aunado a otros parmetros clnicos y de laboratorio

Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Reactantes de fase aguda

Protena C reactiva Primer semana, normal hasta 15 mg/L Posteriormente, normal hasta 10 mg/L Eleva por RPM, fiebre materna, hipertensin inducida por el embarazo, esteroides prenatales, SFA
Mala respuesta (lenta, poca elevacin, menor tiempo positiva)

Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 Reactantes de fase aguda

Procalcitonina Primeros 2 das, normal hasta 3 ng/ml Posteriormente, normal hasta 0.5 ng/ml Incrementa niveles ms rapidamente que PCR, mayor utilidad para detectar sepsis temprana Niveles >2.4 ng/mL, sensibilidad 80%, especificidad 84%
Interleucinas 6 y 8, TNF alfa Mayor sensibilidad (detectable baja concentracin )

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Tcnica de microfluidos

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

Enterocolitis necrosante Enfermedad de membrana hialina Asfixia perinatal Neumona Hiperbilirrubinemia multifactorial Errores innatos del metabolismo

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 Iniciar antibiticoterapia emprica rpidamente

48 h, cultivo (-) y paciente en buen estado, suspender tratamiento

VAS DE ADMINISTRACIN: intravenosa o intramuscular DURACIN del tratamiento:

Sepsis temprana Sepsis tarda Meningitis 10 das 10 a 14 das 14 a 21 das
Pediatrics 2013.132;166 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA Ampicilina + gentamicina amikacina

Sospecha de infeccin en SNC

Ampicilina + cefotaxima (no ceftriaxona)

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

SEPSIS NEONATAL TARDA Segn Epidemiologa local Vancomicina + gentamicina Vancomicina + ceftazidima o imipenem Candidiasis invasiva
Anfotericina B, fluconazol

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

 COADYUVANTES
Inmunoglobulinas Resultados ambiguos, puede incrementar mortalidad INIS (International Neonatal Inmunotherapy Study) 2008
3493 RN con sepsis, 2 grupos (Ig y placebo), no diferencias significativas en desenlace de ambos

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

 COADYUVANTES
Factores estimulantes de granulocitos Estimula actividad de neutrfilos y monocitos TH1 Resultados satisfactorios, en estudio Pentoxifilina Reduccin de mortalidad en pretrminos

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

 COADYUVANTES
Anticuerpos monoclonales antiestafilococos Pagibaximab (anticuerpo anti cido lipoteicoico) resultados favorables MS ESTUDIOS REQUERIDOS Glutamina til en adultos, no en nios Probiticos No han mostrado utilidad

Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 COADYUVANTES
Lactoferrina Glucoprotena en leche materna, incrementa produccin de citosinas en intestinos Muestra actividad antibitica contra grampositivos y gramnegativos Resultados prometedores, en estudio

Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 COADYUVANTES
Fluconazol Peso menor a 1000 g, en UCIN con alta prevalencia de infecciones por Candida spp 3 a 6 mg/kg/da cada 3 das
En mayores de 1500 g por 2 semanas En menores de 1500 g por 4 a 6 semanas

Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 COADYUVANTES
Soporte ventilatorio Aminas Corticoides Correccin de desequilibrios acidobase

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Guas Hospital Infantil de Mxico 2011

Biomicrofluidics 2012. 6;2

 Parlisis cerebral
RN pretrminos INCREMENTO DE RIESGO 4 VECES

Cochrane 2011, Granulocyte transfusions in sepsis J Perinatol 2013;33(7):558-564

 PRENATAL
Mejorar salud y estado nutricio maternos Micronutrientes Inmunizacin materna Toxoide tetnico, Influenza, Neumococo Vacuna conjugada tipo III vs S. agalactiae
Previene 4% de nacimientos pretrmino EUA Previene 60-70% de la infeccin neonatal por S. agalactiae

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 PRENATAL
Deteccin de madre portadora de Streptococcus agalactiae 35 a 37 SDG: cultivo rectovaginal
Repetir si pasaron >5 semanas al momento del parto

PROFILAXIS
A toda embarazada colonizada, cualquier edad gestacional Bacteriuria por S. agalactiae durante embarazo Antecedente de hijo previo con sepsis por S. agalactiae Ruptura de membranas >18 horas Fiebre intraparto Desconocimiento de estado de portador

Pediatr Clin North Am 2013;60(3) Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 PRENATAL
PROFILAXIS a la mam para Streptococcus agalactiae
Al inicio de trabajo de parto
Penicilina G sdica 5.000.000 UI IV

Luego c/4 h hasta el nacimiento

Penicilina G sdica 2.500.000 UI IV

Alternativa, ampicilina 2 g al inicio de trabajo de parto y 1 g c/4 h hasta el nacimiento, o cefazolina Alergia, eritromicina 500 mg IV c/6 h; clindamicina o vancomicina menor efectividad

Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134 Pediatr Clin North Am 2013;60(3)

 PERINATAL
Asepsia y antisepsia, lavado de manos Clorhexidina vaginal (Avagard TM)

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 POSTNATAL
Clorhexidina en cordn umbilical Prevencin de onfalitis, Nepal disminuy mortalidad
Aceite de semilla de girasol y clorhexidina cutnea Vacunacin Vitamina A oral Leche materna Ig A secretora, lisozimas, leucocitos, lactoferrina
PLoS Medicine 2010;7(3):1-8

 Mortalidad 5 a 60%
Sepsis neonatal temprana 10-30% Sepsis neonatal tarda 10-15%

PLoS Medicine 2010;7(3):1-8 Coto C, Ibaez A. Bol Pediatr 2006;46(1):125-134

 Da tu primer paso ahora. No es necesario que veas el camino completo, pero da tu primer paso. El resto ir apareciendo a medida que camines.
Martin Luther, Jr.

Dr. Jess Pavel Lpez Barrera, Infectologa Peditrica CONTACTO: infectopedia@gmail.com