REANIMACIN NEONATAL 2012

Dr. Richard Muoz Carrasco Jefe del Servicio de neonatologa Hospital Dos de Mayo

IMPORTANCIA
La asfixia al nacer representa cerca del 23% de los 4 millones de muertes neonatales que ocurren cada ao en todo el mundo. (Lancet 2010; 375: 1969 1987) Estos resultados pueden mejorarse aprendiendo y usando adecuadamente las tcnicas de reanimacin neonatal.

IMPORTANCIA
Aproximadamente 10% de los RNs requieren de cierta asistencia para comenzar a respirar despus de nacer; menos del 1% de los RNs necesitan importantes medidas de reanimacin para sobrevivir.

OBJETIVOS
Conceptos: fisiologa y asfixia. Identificar los factores de riesgo. Identificar RN que requiere reanimacin Realizar la secuencia de medidas a seguir durante la reanimacin:

Preparada Organizada Rpida

OXIGENACIN FETAL
O2 fetal difunde a travs de la placenta, desde la sangre materna a la fetal. Una pequea fraccin de la sangre fetal se dirige al pulmn. Alvolos llenos de lquido, arteriolas vasocontraidas. Sangre fluye donde hay menor resistencia: A. pulmonar Conducto arterioso Aorta.

OXIGENACIN FETAL

TRANSICIN RN
Sin conexin placenta pulmones nica fuente de O2. Lquido pulmonar debe ser reabsorbido, llenarse de aire y vasos debern dilatarse. Se logra gracias al PaO2, esfuerzo ventilatorio.

Cambios RN
1. Lquido alveolar se absorbe hacia el tejido pulmonar: llenan de aire, 21% de O2, difunde hacia vasos sanguneos perialveolares.

2. Vasos umbilicales se pinzan: remueve circuito placentario, aumenta la Presin sistmica. 3. Vasos sanguneos pulmonares se relajan: disminuye la resistencia al flujo pulmonar.

Cambios RN

Consecuencias
PaO2 + PA + vasodilatacin: flujo sanguneo pulmonar y flujo por conducto arterioso. O2 se incorpora a la sangre: piel RN gris-azulada-rosada

FALLA TRANSICIN
Alteracin flujo sanguneo placentario. Alteracin vas areas, pulmones. Poco esfuerzo ventilatorio: RNPT, HIPOXEMIA anestesia materna, hipotona Obstruccin va: Meconio Prdida sangre/poca HIPOTENSIN contractibilidad/bradicardia Vasoconstriccin sostenida HIPERTENSIN
PULMONAR

Falla transicin Respuesta RN

Alvolos c/lquido + vasoconstriccin +sangre no oxigenada

CEREBRAL SUPRARENAL CARDIACA

RENAL INTESTINAL MUSCULAR PIEL

REDISTRIBUCIN DE FLUJO SANGUNEO

HALLAZGOS CLNICOS DEPRESIN RESPIRATORIA

Hipotona Depresin del esfuerzo ventilatorio Bradicardia Hipotensin Taquipnea Cianosis

FISIOLOGA
APNEA PRIMARIA Cese de la respiracin Cada de la FC PA se eleva Respuesta a la estimulacin (+) APNEA SECUNDARIA Cese de la respiracin Cada de la FC PA inestable Respuesta a estimulacin (-)
VENTILACIN A PRESIN +

CESE DEL ESFUERZO RESPIRATORIO: PRIMER SIGNO EN RN CON FALTA DE O2

FISIOLOGA
APNEA PRIMARIA vs. APNEA SECUNDARIA
Apnea primaria Apnea secundaria

Respiraciones rpidas Frecuencia cardiaca

Boqueo irregular

Tiempo
Tensin arterial Tiempo

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN NEONATAL 2010

CONCEPTOS
La ventilacin de los pulmones del RN es la accin ms importante y efectiva en la reanimacin neonatal. ABCD RN est hmedo y prdida de calor es grande. Mientras ms rpido se establezca una ventilacin efectiva, habr mejora rpida de la Frecuencia Cardiaca.

Comparacin de los Diagrama de flujos de PRN 2006 y PRN 2011

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN NEONATAL 2010

Nacimiento - Nio a trmino? - Llorando o respirando ? - Buen tono muscular ? NO - Dar calor, limpie la va area* a necesidad, seque, estimule, reposicione. NO SI: Permanecer Con la madre. Cuidados de Rutina Provea calor Limpie la va area si es necesario* Secar. Continua la evaluacin NO Respiracin laboriosa o cianosis persistente?
BLOQUES DE ASESORAMIENTO

A
EVALUACION

30 segundos

FC < 100x1 , apnea o Jadeo? SI VPP y monitorizacin de saturacin

SI
Limpiar va area, monitorizar saturacin O2, considerar continuar VPP
FC >100 y Respirando? SI

60 segundos

FC <100? SI

NO

Cuidados post-Reanimacin
EVALUACION

Tome medidas correctivas de ventilacin NO FC <60? SI -Considere intubacin * -Ventilacin con presin positiva Coordinadas con Masaje cardaco NO

C
EVALUACION

Tome medidas correctivas de VPP si no IET

FC <60? SI

Considere hipovolemia, neumotrax

Epinefrina * Intravenosa

D
* La IET puede ser considerada en diferentes etapas

Nacimiento: 3 preguntas
RNT? RESPIRA O LLORA? BUEN TONO MUSCULAR?

SI

NO DEBEMOS SEPARARLO DE LA MADRE; LO SECAMOS, LO APOYAMOS SOBRE EL CUERPO DE LA MADRE EN CONTACTO PIEL A PIEL, LO CUBRIMOS CON ROPA SECA PARA MANTENER LA TEMPERATURA, Y SEGUIMOS OBSERVANDO LA RESPIRACIN, LA ACTIVIDAD Y EL COLOR.

Nacimiento: 3 preguntas
RNT? RESPIRA O LLORA? BUEN TONO MUSCULAR?
A PASOS INICIALES PARA LA ESTABILIZACIN (SECAR Y DAR CALOR, LIBERAR LAS VAS AREAS SI ES NECESARIO Y ESTIMULAR PARA QUE RESPIRE. B VENTILACION A PRESIN POSITIVA C COMPRESIONES TORCICAS D ADMINISTRACIN DE ADRENALINA O EXPANSORES DE VOLUMEN PASOS INICIALES REANIMACIN

NO

Progresin de las maniobras de reanimacin

Los primeros 60 segundos iniciales (el minuto de oro) se deben completar las primeras etapas de la reanimacin; se reevala y si es necesario se contina con la asistencia. Se evalan dos signos vitales:
o Frecuencia cardiaca: (>100 latidos o <100 latidos por minuto); y la o Respiracin: sin dificultad, con dificultad respiratoria, con gasping o apneas.

Progresin de las maniobras de reanimacin

De acuerdo a las respuestas se debe continuar con las etapas siguientes. Para dar oxgeno suplementario es necesario evaluar el grado de oxigenacin del RN. El aumento del Frecuencia Cardiaca es el indicador ms sensible para evaluar la respuesta clnica del RN a las maniobras de RCP.

Anticipacin para la Reanimacin

Para una RCP exitosa: Anticipar el evento, preparar todo los necesario para la atencin, evaluar con precisin al RN, y de acuerdo a ello si fuera necesario iniciar inmediatamente el apoyo. En cada nacimiento debe estar presente una persona que sea capaz de iniciar VPP y el masaje cardiaco. Ante la posibilidad de una RCP avanzada, debe estar disponible una 2da persona entrenada en RCP neonatal y con habilidades para intubar y administrar medicamentos.

FACTORES DE RIESGO
ANTENATALES
GESTACIN POSTRMINO GESTACIN MLTIPLE HIJO MADRE DM, HTA, DROGAS ENF. MATERNAS CRONICAS RCIU ISOINMUNIZACION HEMORRAGIA II/III TRIM. RPM MALFORMACIONES OligoHA / PoliHA INFECCION MATERNA ANTEC. MUERTES FETALES/NEONATALES EMBARAZO NO CONTROLADO EDAD MATERNA<16 O >35 AOS ACTIVIDAD FETAL DISMINUIDA

FACTORES DE RIESGO
INTRAPARTO
RNPT CORIOAMNIONITIS ROTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS (> 18 H PREVIAS AL PARTO) PARTO PROLONGADO (> 24 H O EXPULSIVO> 2 H) CESREA URGENTE PARTO INSTRUMENTAL (FRCEPS) PRESENTACIN ANMALA (NALGAS) BRADICARDIA FETAL LQUIDO AMNITICO CON MECONIO PROLAPSO DE CORDN DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA O PLACENTA PREVIA ADMINISTRACIN DE NARCTICOS A LA MADRE

QUE NECESITAMOS?
Cuna de calor radiante u otra fuente de calor Fuente de luz Fuente de oxgeno (con medidor de flujo y Blender) Oxmetro de pulso Neopuff Aspirador con manmetro de presin Reloj

Equipo de succin y ventilacin

Sondas de aspiracin (5, 6, 8, 10, 12 y 14 F) Bolsas autoinflables de 250-500 ml Mascarillas faciales (para prematuro y a trminos) Laringoscopio con hoja recta (0, 1) Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5 y 4 mm de dimetro interno) Mscara larngea Tubos con conexin para aspiracin Cnulas orofarngeas Gua para intubacin (opcional)

Medicacin
Adrenalina Naloxona Expansores de volumen (suero fisiolgico, Ringer lactato, sangre O[]) Glucosa (5-10 %)

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN NEONATAL

Los pasos iniciales de la reanimacin son: 1. Colocar al RN bajo la fuente de calor radiante. 2. Posicionar la cabeza del RN para abrir la va area (posicin de olfateo). 3. Aspirar secreciones solo si es necesario. 4. Secar. 5. Estimular para que respire.

Posicin neutral de la cabeza

Traccin de la mandbula hacia adelante

Posicin de la cabeza

CALOR - Evitar prdida de calor. - Estrs por fro aumento consumo de O2. - Fuente de calor radiante- secar la piel, retirar toallas hmedas, contacto piel con piel calor madre, y cubrirlos con toalla seca precalentada. OjO: EVITAR LA HIPERTERMIA!

Calor
Situaciones especiales
RN <1500 gramos:
o Sala de partos a 26 C, bolsa de plstico resistente al calor en forma inmediata, colchn con gel exotrmico, cuna radiante.

Otros recursos: calentar compresas, secar, colocar paales, contacto piel a piel (cubriendo al beb con ropa seca)

En Lquido amnitico claro: solo se recomienda la aspiracin nasofarngea ante la evidencia de obstruccin que impide la respiracin o en el RN que ser ventilado con presin positiva.

BOCA

NARIZ

ASPIRACIN suave, SOLO SI ES NECESARIO

Aspiracin de secreciones y secado:

Al limpiar va area: succione la boca primero y luego las fosas nasales

 OJO - Ya no se recomienda que todos los nios

teidos de meconio sean aspirados rutinariamente intraparto. - Impregnados de meconio - intubar para aspirar trquea no beneficia nios vigorosos.
BUEN ESFUERZO VENTILATORIO

TONO NORMAL
FC> 100X

EVALUACIN DE NECESIDAD DE USAR OXGENO

En la sangre de los RN sanos, los valores normales de O2, se alcanzan a los 10 minutos de vida. La evaluacin clnica del color no es confiable. El color es un indicador pobre de la saturacin de la oxihemoglobina. Debe controlarse la administracin de O2; su exceso o dficit, aun por cortos periodos de tiempo, pueden tener efectos perjudiciales

 Valores normales de Sat. O2 en RN sanos: OBJETIVOS DE SATURACIN

1 MINUTO 2 MINUTOS 3 MINUTOS 4 MINUTOS 5 MINUTOS 10 MINUTOS 60 65 %* 65 70 %* 70 75 %* 75 80 %* 80 85 %* 85 95 %*

USO DE SATURACIN DE O2 EN SALA DE PARTOS

*Valores despus del nacimiento y a diferentes niveles de altura sobre el nivel del mar.

FRECUENCIA DE VENTILACION: 40-60x

30x con masaje cardiaco

Bolsa autoinflable

Primer signo de una adecuada ventilacin es la mejora de la FC respiracin espontnea, tono y saturacin de O2.

Administracin de oxgeno

NEOPUFF

Posicin mscara facial

Respuesta a adecuada ventilacin

Sin respuesta Intubacin!

INTUBAR: - Cuando esta presente el meconio y solo en pacientes deprimidos* - Sin mejora clnica tras VPP, o no se expande trax, o si se requerir ventilacin por largo tiempo - Si se requiere masaje cardiaco - Hernia diafragmtica y RNPT extremo.

Sin respuesta.intubacin

Intubacin Traqueal

Tamao de tubo endotraqueal y longitud a introducir en relacin al peso y a la edad gestacional

Dimetro interno (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 Peso (gramos) EG (semanas)

Longitud que se debe introducir (cm)*

6,5 7 78 89 >9

<1000 1000 2000 2000 3000 >3000

<28 28 34 34 38 >38

*Peso en kg +6 (a nivel del labio), Peso en Kg +7 (a nivel de la nariz).

Intubacin Traqueal: LAM

En LAM y paciente deprimido: visualizar la trquea intubar y aspirar secreciones meconiales. Si el personal no tiene entrenamiento o la intubacin es difcil, debe ventilarse sin aspirar.

DOS DEDOS

DOS PULGARES

FRECUENCIA COMPRESION- VENTILACION 3 : 1 Si se sospecha de arresto de origen cardiaco puede usarse una relacin C V 15 : 2

Masaje cardiaco

Masaje cardiaco y VPP

 Medicamentos: - O2 - Adrenalina - Expansores de volumen - Bicarbonato de sodio - Naloxona

VA VENOSA MS RPIDA, ACCESIBLE Y DIRECTA AL RN= VA VENOSA UMBILICAL

ADRENALINA Ampolla: 1mg/1ml - Concentracin: 1:1.000

1 cc = 1 mg 0.1 ml se lleva a 1 ml con 0.9 ml de suero fisiolgico

Concentracin recomendada RN: 1: 10.000

1ml de dilucin 1/10.000 = 0,1 mg (0.1cc=0.01mg)

Dosis:
Va venosa: 0,1-0,3 ml/kg de solucin 1:10.000, Primera dosis y dosis subsiguientes Va endotraqueal: 0,3 a 1 ml/kg de sol 1:10.000 RESPUESTA: Evaluar FC c/30 segundos luego de administracin +: si FC>60 lpm. sino repetir la dosis cada 3-5 minutos.

RN en SHOCK , no responde a reanimacin previa y si se conoce o sospecha perdida de sangre (piel plida, mala perfusin perifrica, pulsos dbiles)

EXPANSOR DE VOLUMEN Solucin recomendada para tratamiento hipovolemia-> solucin cristaloide isotnica: - Suero Fisiolgico - Ringer lactato - Sangre 0(-)

 Suero Fisiolgico 10 ml/kg en 5 a 10 minutos repetir segn el caso Sangre 0 (-): anemia fetal severa: - 10ml/kg repetir 2

 BICARBONATO DE SODIO Exclusivamente en caso de Acidosis severa que produce disminucin de contractibilidad cardiaca y vasoconstriccin pulmonar. Concentracin: 4.2% Presentacin: 8.4% (1mEq=1ml) Dosis: 4ml/kg de Bic de Sodio al 4.2% ->2mEq/kg

 NALOXONA
No esta recomendada como parte de RCP inicial

- Antagonista de Narcticos - RN con depresin respiratoria secundario a uso opiceos en madre horas antes parto. Presentacin: 0.4mg/ml Dosis: 0.1 mg/kg (0.25ml/kg) Va: ev o im.

VPP, masaje cardiaco, uso de drogas, cateterismo venoso

Esta presentacin se realiz con la finalidad de resumir y difundir las recientes recomendaciones de la 6 Edicin del Texto de Reanimacin Neonatal 2011 de la AHA y AAP)

MECONIO
vigoroso Deprimido*

rutinas

Acciones postresucitacin
ESTABILIZACION:

TRASLADO: Envo de paciente con adecuada informacin y en ptimas condiciones a la UCIN.

DOCUMENTAR

FIN DE LA REANIMACIN
Luego de 10 minutos de reanimacin en asistolia que no responde a maniobras.

INDIVIDUALIZAR

Apoyo a la familia, solicitar necropsia siempre

CUANDO NO REANIMAR
NEONATOS DE 23 SEM. DE EG O MENOS CONFIRMADA.

NEONATOS CUYO PESO SEA MENOR A 400 GRAMOS AL NACER. NEONATOS CON MALFORMACION GRAVE INCOMPATIBLE CON LA VIDA: ANENCEFALIA, TRISOMIA 13 Y TRISOMIA 18 CONFIRMADAS.

Resumen de RCP neonatal 2010

Si la VPP o la administracin de O2 suplementario se inicia, la evaluacin debe consistir en la evaluacin simultnea de tres caractersticas clnicas: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y la evaluacin del estado de oxigenacin (determinada por oximetra de pulso en lugar de evaluacin del color). La anticipacin de la necesidad de reanimar: cesrea electiva. Estos nios tienen una mayor necesidad de asistencia respiratoria con bolsa y mscara. La oximetra de pulso, con el sensor conectado a la extremidad superior derecha, debe utilizarse para decidir la necesidad de dar oxgeno suplementario. La aspiracin debe reservarse para los bebs que tienen un obstculo evidente para la respiracin espontnea o que requieren ventilacin con presin positiva.

Resumen de RCP neonatal 2011

La ventilacin debe ser administrado para aumentar la frecuencia cardaca y facilitar la expansin pulmonar. Se recomiendan para confirmar la intubacin endotraqueal detectores de CO2 exhalados. Las relaciones de compresin/ventilacin sigue siendo 3 a 1. En caso de paro cardaco la relacin es de 15 a 2. Termorregulacin del recin nacido prematuro sin cambios desde el 2005. Proporcione terapia de hipotermia post reanimacin en asfixiados. El pinzamiento tardo del cordn (nuevo en 2010) por lo menos al minuto en recin nacidos a trmino y prematuros que no requieren reanimacin. Suspensin o interrupcin de los esfuerzos de resucitacin (sin cambios desde el 2005)

Bibliografa
1. Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del Corazn. Texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin. 2011 2. Jeffrey M. Perlman, et al. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. PEDIATRICS Volume 126, Number 5, November 2010. 3. Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81 (2010) 12191276. 4. John Kattwinkel. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines. for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S909-S919. 5. Sam Richmond, Jonathan Wyllie. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth. RESUSCITATION 81 (2010) 13891399. 6. Talkad S. Raghuveer, MD, Neonatal Resuscitation: An Update. American Family Physician April 15, 2011. Volume 83, Number 8.

GRACIA S