SEMIOLOGIA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

1. 2. 3.

4.

INTRODUCCION FORMA DE UTILIZARLO NOMENCLATURA ALTERACIONES

CRECIMIENTOS BLOQUEOS ENFERMEDAD CORONARIA ARRITMIAS

5.

6.

LECTURA TALLER

GENERALIDADES: ANATOMIA
Sistema especfico de conduccin: Nodo sinusal . Vas de conduccin nter auricular. Nodo auriculoventricular. Haz de His y sus ramas derecha e izquierda. Red de Purkinje.

ELECTROFISIOLOGIA

GENERALIDADES: ELECTROFISIOLOGIA

Potencial de accin transmembrana consta de las siguientes partes y fases: Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Entrada sbita de Ca++ y Na++ al interior de la clula. Repolarizacin ("recuperacin"): - Fase 1 A Fase 4.

ELECTROCARDIOGRAMA: definicin
Es

el registro grfico en funcin de tiempo de las variaciones de potencial elctrico, generadas por un conjunto de clulas cardiacas y recogidas de la superficie corporal.

ELECTROCARDIOGRAMA

Registra corrientes corazn. Consta de 5 etapas:

1.
2. 3. 4. 5.

elctricas

del

Produccin de un estmulo a nivel de clulas marcapaso en el nodo sinusal. Estimulacin a las aurculas. Difusin del estmulo (AV y haz de His). Difusin del estmulo simultneamente (ramas D e I del haz de His). Estimulacin del msculo ventricular (D e I).

ELECTROCARDIOGRAMA: importancia
Tcnica diagnstica de oro para: Arritmias cardiacas. Trastornos de conduccin. Sndromes de preexcitacin. Fundamental para: Diagnstico y valoracin de isquemia miocrdica. Utilidad variable: Resto de cardiopatas Ventaja: sencillo y econmico.

DIPOLO CARDIACO
Es el principio bsico del ECG. Consiste en un polo positivo y otro negativo, que actan proporcionando movimiento de cargas por el cambio de potencial que experimenta la clula.

DESPOLARIZACION Y REPOLARIZACION ELECTRICAS DEL CORAZON

La despolarizacin de las clulas cardiacas ocurre primero en las aurculas y despus en los ventrculos, produciendo en el ECG las ondas P y complejo QRS.

El ECG es la representacin de la suma de fuerzas que actan en muchas direcciones, estas fuerzas electromotrices tiene una magnitud y una direccin, por lo tanto constituyen un vector.

DESPOLARIZACION AURICULAR

Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993

DESPOLARIZACION AURICULAR

Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993

DESPOLARIZACION VENTRICULAR
El proceso de la despolarizacin ventricular esta representado en EKG por el complejo QRS, que es la suma de una secuencia de vectores instantneos.

REPOLARIZACION VENTRICULAR
La repolarizacion ocurre en direccin opuesta al vector QRS, va desde el epicardio hacia el endocardio.

Secuencia de la activacin ventricular

DERIVACIONES

UNIPOLARES Y BIPOLARES
DERIACIONES PRECORDIALES

TRIANGULO DE EINTHOVEN

ONDA P

ONDA R

ONDA T

ONDA Q

ONDA S

Electrocardiograma (EKG)

Ondas, segmentos e intervalos

DERIVACIONES
El sistema ms usado para registrar el ECG es el triaxial creado por Einthoven . Se colocan tres derivaciones formando un tringulo equiltero que rodea al corazn en el plano frontal.

DERIVACIONES
a) Bipolares: DI DII DIII b) Unipolares: precordiales V1-V6 c) Unipolares: miembros aVR, aVL, aVF.

Derivaciones de las extremidades

Derivaciones del plano horizontal (derivaciones precordiales)

Correlacin anatmica de las derivaciones precordiales

V1 y V2 encaran la cara derecha del tabique interventricular V3 y V4 encaran al tabique interventricular V5 y V6 encaran la cara izquierda del tabique interventricular

COMPLEJOS BASICOS DEL EKG

Son: 5 ondas (P,Q,R,S,T), 3 intervalos (P-Q o P-R, Q-T, T-P) y un segmento (ST).

a)

Onda P:

Despolarizacin auricular. Mide 0,06 0,10 s de ancho y 0,5 2,5 mv de amplitud. Es positiva excepto en AVR. En V1 puede ser bifsica (positivo/negativo).

b)

Intervalo PR (conduccin AV):

Representa el tiempo que necesita el estmulo para difundirse a travs de las aurculas y pasar a la unin AV. En el adulto: 0,12 0,20 s.

c)

Complejo ventricular QRS:

Despolarizacin del miocardio ventricular. Duracin 0,08s o menos. 0,08 0,10s --- Hipertrofia ventricular 0,10 0,12s --- Bloqueo incompleto de rama Mayor a 0,12s --- Bloqueo completo de rama

3 componentes: c.1) Q: Primera deflexin negativa. Es la actividad del tabique interventricular (no ms de 3mm ni mayor de 0,03s de ancho, excepto en III). Es tambin el lenguaje del tejido muerto. c.2) R: Primera deflexin positiva. No ms de 20 mm en derivacin estndar, ni 25 mm en derivacin precordial. V4 mxima cspide.

c.3) S: Deflexin negativa despus de R. No exceder de 17mm en precordial derecha; en V2 mxima expresin.

d)

Segmento S-T:

Es el comienzo de la repolarizacin ventricular normal y es isoelctrico. El inicio de este es el final de la S. Puede estar elevado o deprimido menor de 1 mm.

e) Onda T:

Repolarizacin ventricular, ancho 0,10 0,25 s. Ms prominente en las derivaciones precordiales. T normalmente positiva: D1 Y D2, aVL y aVF V2, V3, V4, V5 Y V6 Puede ser negativa: D3 T es negativa: aVR

f) Espacio Q-T:

Mide aprox. 0,36s. Desde el inicio del complejo ventricular (Q) hasta el final de la onda T.
Lugar de unin de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Final de S y comienzo de ST-T, mayormente isoelctrico. Sexta onda; no es constante; despus de la T la ltima fase de la relajacin ventricular. Significado incierto y variable.

g) Punto J:

h) Onda U:

Mtodo para interpretacin rpida del electrocardiograma

Paso 1: Valoracin del ritmo y la frecuencia.

Ritmo

Sinusal:

P positiva en II y negativa en aVR. QRS siempre precedido de P. Intervalo RR equidistantes entre s. Intervalo PP equidistantes entre s e iguales al RR. Frecuencia 60-100 min.

No sinusal.

Frecuencia
Se calcula 1500/N de cuadraditos de R a R. Forma prctica: desciende por cada 5 mm: 300,150, 100, 75, 60, 50, 43, 37.

Intervalo QT: Frmula de Bazzet:

Frmula de Rautaharju:

Paso 2: Valoracin de intervalos y bloqueos:

* Determinacin de la duracin de PR.

* Determinacin de duracin de QRS: BRDHH y BRIHH (V1, V2 y V6).

Bloqueo de rama

TRANSTORNO DE LA CONDUCCION

Bloqueo de Rama Derecha.

Ensancha el complejo QRS. Se da en DI con T negativa, puede verse en DII y aVL. a) Vector inicial no se afecta. b) S terminal ancha en VII. Completo. Por la anchura del complejo QRS 0,10 Complejo con rSR

Bloqueo de rama Izquierda.

Tabique se despolariza de Der. a izq., por tanto desaparece onda R en VI.

BLOQUEO AV
Primer grado: PR alargado. Segundo grado:

a) Tipo I (Mobitz 1): PR alargado progresivamente hasta que no conduce. b) Tipo II (Mobitz 2): Ausencia sbita de QRS, sin alargamiento de PR.

Tercer grado:

Bloqueo AV completo P disociado de QRS. PR no existe, RR regulares.

Paso 3: Valoracin de bloqueo de rama atpico o sndrome de Wolff-Parkinson-White (o TCIV inespecfico):

* QRS 0,11 s sin configuracin de BRDHH ni BRIHH.

PREEXCITACION

Sndrome de WolffParkinson-White. Es un sndrome electrocardiogrfico caracterizado por un intervalo PR corto (< 0.12 seg), un complejo QRS prolongado (> 0.12 seg), una onda delta y como norma un intervalo PJ normal.

Causas de ondas R altas en V1 y V2:

Pared torcica delgada o variante normal; transicin temprana. BRDHH. Hipertrofia de VD. Sndrome de Wolff-Parkinson-White. Infarto posterior. Cardiomiopata hipertrfica. Distrofia muscular de Duchenne. Colocacin baja de derivaciones V1 y V2. Dextroposicin.

Paso 4: Valoracin de elevacin o depresin del segmento ST:

* Elevacin 1 mm en II, III y aVF o 2 mm en dos o ms derivaciones precordiales: infarto agudo. * Depresin 2 mm en dos o ms derivaciones: IMA STNE o isquemia.

Isquemia subepicrdica:
Registro de ondas T negativas de localizacin septal, anterior, inferior y lateral y sus combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc).

Isquemia subendocrdica:

Ondas T positivas y simtricas en precordiales.

22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior

Lesin subepicrdica

Elevacin del ST en cara inferior:

Lesin subendocrdica

Excluir otras causas de elevacin del ST:

Variante normal: V2 a V4, no convexa y con apariencia de anzuelo de pesca; raza negra. Espasmo de la arteria coronaria. BRIHH. Aneurisma del VI.

SOBRECARGAS
Sobrecarga diastlica La morfologa de la sobrecarga diastlica se caracteriza, adems del aumento del voltaje del QRS, por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones que encaran la cara izquierda del septum. Sobrecarga sistlica La morfologa de la sobrecarga sistlica o de "presin" se caracteriza por la presencia de ondas R altas y cambios en la onda T y en el segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas.

Paso 5: Valoracin de ondas Q patolgicas (ausencia de onfdas R):

* Valorar ondas Q en I, II, III, aVF y aVL. * Valorar la progresin de ondas R en V1 a V6 u ondas Q patolgicas.

Infarto de miocardio transmural

Los primeros cambios que se observan son los del complejo ST-T y a veces T positivas altas (hiperagudas). Despus de horas o das la T se invierte en las mismas derivaciones donde se elev el ST. Aparece luego la Q. Localizacin: V1,V2, V3................ anteroseptal.
V3, V4...................... anterior. V5, V6...................... lateral. I, aVL....................... lateral alto. II, III, aVF................ inferior.

La mala progresin de ondas R en V2 a V4 puede ser ocasionada por:

Derivaciones colocadas de manera incorrecta. Transicin tarda. IMA anteroseptal o anterior. Hipertrofia del VI. EPOC grave, especialmente enfisema. Cardiomiopata hipertrfica. BRIHH. Sexo femenino (pobre R en V2 o V3).

Paso 6: Valoracin de las ondas P:

* Deteccin de hipertrofia auricular.

Crecimientos auriculares

Paso 7: Valoracin de hipertrofia de ventrculos izquierdo y derecho.

Hipertrofia ventricular derecha:

Proporcin R/S V1 > 1 Positividad neta en DIII + Negatividad neta en DI o > 14 mm Sokolow derecho: V1 + V5 > 11mm

Hipertrofia ventricular izquierda:

Indice de Lewis: positividad neta en DI. Suma de negatividad neta DII no 17. R de DI + S de DIII > 25mm. Indice de Mc Phin: R o S del precordio > 45 mm Sokolow modificado: S de V2 + R V3 > 35mm

Hipertrofia ventricular izquierda Criterios bsicos

Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas.

Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda T en direccin opuesta al QRS.

Patrn rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas derivaciones.

Hipertrofia ventricular izquierda Criterios bsicos

En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha ausencia puede ser interpretada de forma errnea como una necrosis anteroseptal .

El diagnstico de HVI en el adulto esta reforzado por el registro de una deflexin intrinsecoide retardada en V5 o V6 > o = 0.05 seg.

Hipertrofia Ventricular izquierda Criterios de voltaje del QRS

R en DI + S en DIII > o = 25 mm (este parmetro se denomina ndice de Ungerleider). R o S en cualquier derivacin de las extremidades > o = 20 mm. R en aVL > o = 13 mm. R en V5 o V6 > o = 30 mm. S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este parmetro se denomina ndice de SokolowLyon.

Hipertrofia ventricular izquierda

Criterios de Minnesota: HVI

R en aVL > 7 mm. R en V5 o V6 + S en V1 o V2 > 35 mm. R en V6 > R en V5. R en V6 > R en V4. S en V2 > 24 mm. R en I + S en III > 25 mm.

Paso 8: Valoracin de las ondas T (patrn de cambios):

* Positiva en I, II y V3 V6, e invertida en aVR. * Si es anormal (invertida, plana o puntiaguda), valorar si est relacionada con depresin del ST 1,5 mm.

Paso 9: Valoracin elctrico.

del

eje

Eje elctrico:

Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF. A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF. A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en aVF. Indeterminado: Negativo en DI, Negativo en aVF. I: 90 -90 II: +150 -30 III: +30 -150 aVR: +120 -60 aVL: +60 -120 aVF: +-0 -180

EJE ELECTRICO Y DESVIACION DEL EJE

QRS normal entre -30 y +90. Eje de -30 o negativo desviacin a la izquierda. +100 o positivo, desviado a la derecha. DI en 0, por debajo positivo, por arriba negativo.

Paso 10: Valoracin afecciones diversas.

de

HIPERPOTASEMIA

T picudas y simtricas de base estrecha ,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia). QRS ensanchado por bloqueo intraventricular. P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal). Alargamiento del PR (bloqueos AV). QT acortado. disociacion AV , FV y paro cardiaco por asistolia.

HIPOPOTASEMIA

HIPOPOTASEMIA (EN CELESTE) uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo EKG (alterado en muchas derivaciones) extrasistolia aplanamiento y ensanchamiento de la T depresion del ST onda U prominente repolarizacion en *ese italica* alargamiento del QT PR alargado

DIGITAL Y EKG

Digital a dosis suprateraputicas: Cubeta digitlica en derivaciones diafragmticas y precordiales izquierdas. QT acortado. PR alargado. Disminucin de la frecuencia cardiaca.

DIGITAL Y EKG

Clnica no-cardiaca (30% de enfermos). Nuseas, diarrea... Alucinaciones, desorientacin, insomnio, cefalea, visin con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo. Clnica cardiaca: arritmias desencadenantes de fallo cardiaco.

EKG Y DIGITAL
TAQUICARDIA AURICULAR CON BLOQUEO CPVS EN SALVAS

CUBETA DIGITALICA

CPVS BIGEMINADAS

EKG Y DIGITAL

Taquicardia auricular con bloqueo y bigeminismo

Otras afecciones:

Pericarditis. QT largo. Bloqueos de rama incompletos. Hipotermia. Embolismo pulmonar. Marcapaso. Alternancias elctricas. Dextrocardia.

Paso 11: Valoracin de arritmias.

 Taquicardias con QRS angosto:

* Regulares:
Taquicardia sinusal. Taquicardia AV reentrante nodal. Flutter auricular (con conduccin AV fija). Taquicardia auricular. Sndrome de WPW (taquicardia reciprocante ortodrmica). Fibrilacin auricular. Flutter auricular (con conduccin AV variable). Taquicardia auricular multifocal.

Irregulares:
-

 Taquicardias con QRS ancho:

* Regulares:
Taquicardia ventricular. Taquicardia supraventricular (con bloqueo de rama funcional o pre-existente). Taquicardia AV reentrante nodal Taquicardia auricular. Sndrome de WPW (taquicardia reciprocante ortodrmica). Taquicardia sinusal Flutter auricular (con conduccin AV fija) Sndrome WPW (taquicardia reciprocante antidrmica).

 Taquicardias con QRS ancho:

* Irregulares:
Fibrilacin auricular (con bloqueo de rama o sdrome de WPW: antidrmico). Flutter auricular (conduccin AV variable, con bloqueo de rama o sndrome de WPW: antidrmico) Taquicardia helicoidal.