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Cicatrizacin de Heridas
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Definicin: Proceso de reparacin de los tejidos que tiene como finalidad la restauracin de la integridad anatmica y fisiolgica de un rgano a travs de la formacin de tejido fibroconectivo.

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Herida
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Es toda prdida de continuidad de la piel, de las

mucosas u otros tejidos, que disminuye los mecanismos de defensa contra infecciones y produce grados variables de incapacidad funcional.

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Clasificacin de las heridas

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Agudas. Siguen un proceso de reparacin ordenado

y secuencial, que da por resultado el restablecimiento de la integridad anatmica y funcional. Crnicas. No siguen un proceso ordenado y secuencial, siguiendo un proceso de reparacin insuficiente para alcanzar un resultado anatmico y funcional sostenido

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Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

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I. Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirfano) con material e instrumental estriles, generalmente es realizada por un cirujano

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Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

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II. Heridas limpias contaminadas

Realizadas en un medio controlado y con material estril (quirfano), sin embargo en el transcurso de la ciruga se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la va biliar, que puede potencialmente permitir la colonizacin bacteriana.

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Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

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III. Heridas contaminadas:

Herida que puede o no se realizarse dentro de un medio controlado ni con material estril; ocurren sin premeditacin por parte del paciente No estn inflamadas ni tienen material purulento.

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Clasificacin segn la contaminacin de las heridas

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IV. Heridas sucias y/o infectadas

Herida con inflamacin aguda con o sin exudado purulento. Heridas traumticas de ms de 6 a 12 horas o con presencia de una fuente sptica bien identificada como materia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraos.

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Clasificacin por grado de contaminacin

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Wound Class
Clean (class I)

Examples of Cases
Hernia repair, breast biopsy

Expected Infection Rates

1.05.4%

Clean/contaminated (class II)

Cholecystectomy, elective GI surgery

2.19.5%

Contaminated (class III)

Penetrating abdominal trauma, large tissue injury, enterotomy during bowel obstruction

3.413.2%

Dirty (class IV)

Perforated diverticulitis, necrotizing soft tissue infections

3.112.8%

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Clasificacin de Heridas segn su Causa

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1. Por instrumento punzocortante: Causadas

por un instrumento de borde filoso (cuchillo) o puntiagudo (pica hielo, punta). 2. Por contusin: Ocasionada cuando un objeto plano o de bordes redondeados golpea los tejidos blandos. 3. Por proyectil de arma de fuego. Originadas por aceleracin de balas de diversos calibres por detonacin, que al impactar los tejidos originan lesiones complejas.
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Clasificacin de Heridas segn su Causa

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4. Por machacamiento: Resultan de la compresin de los tejidos entre dos superficies 5. Por laceracin: Se generan por el arrancamiento de los tejidos. 6. Por mordedura: Causadas por la accin de los dientes sobre los tejidos; las ms comunes son producidas por otro humano

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CLASIFICACION DE HERIDAS
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Clasificacin de Heridas segn su Profundidad

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1. Excoriacin: Es superficial e interesa la

epidermis; cicatriza sin dejar huella visible. 2. Superficial: Involucra la piel, tejido celular subcutneo hasta la aponeurosis. 3. Profunda: Abarca msculo, vasos, nervios y tendones. 4. Penetrante: Lesiona los planos superficiales y llega al interior de las grandes cavidades (abdomen, trax, crneo)

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Clasificaciones miscelneas
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Accidentales y quirrgicas Superficiales y profundas Abrasivas En bisel Con bordes ntidos o irregulares Con la presencia de colgajo Sencillas y complejas Mutilantes y No Mutilantes Penetrantes y No penetrantes Por arma de fuego, por arma blanca

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Tipos de cierre de las heridas

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Cierre primario (primera intencin)

Este tipo se realiza inmediatamente despus de

haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son ntidos y no hay contaminacin o es mnima

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Tipos de cierre de las heridas

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Cierre secundario (segunda intencin)

Este tipo se realiza en las heridas en las que existe

gran contaminacin, con un alto riesgo de infeccin.

Se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulacin y cierre por s misma

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PRIMERA INTENCIN

SEGUNDA INTENCIN

Prdida de poca cantidad de tejido.

Prdida de mayor cantidad de tejido

Escaso exudado y restos necrticos

Mayor exudado y restos necrticos.

Poco tejido de granulacin

Mucho tejido de granulacin

Rpida sustitucin de tejidos

Lenta sustitucin.

Sin retraccin de la herida.

Gran retraccin de la herida.

Cicatriz normal

Cicatriz gruesa y a veces deformada

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Tipos de cierre de las heridas

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Cierre diferido
En este tipo de cierre es una combinacin del cierre primario y secundario; se permite que la herida granule durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilizacin de suturas

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Lineamientos en el manejo de heridas

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Factores que deterioran la cicatrizacin

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Radioterapia

Inmunosupresin
Esteroides Desnutricin:

Proteica Vit A, C. Ac. grasos escenciales Zn, Cu.

Edad
Isquemia

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CAUSAS GENERALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACION

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Causas locales que favorecen retraso en la cicatrizacin

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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FASE INFLAMATORIA

FLUJO DE ELEMENTOS AL SITIO DE LESION

PLAQUETAS LIBERACION TROMBINA FIBRINOGENO ------FIBRINA FAVORECE LA COAGULACION LEUCOCITOS MACROFAGOS Y MONOCITOS

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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FASE PROLIFERATIVA

ES LA FASE DE RECONSTRUCCION

EPITELIZACION (24 hrs.)

Los queratinocitos se aplanan y forman filamentos de actina, emiten

pseudpodos y migran Establecen ligandos sobre el sustrato que se mueven (fibronectina, vitronectina y epibolina) Mitosis de dichas cels. 48 a 72 hrs Las ceulas adoptan su forma basal y posteriormente maduran formando queratina.

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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ANGIOGENESIS

NEOVASCULARIZACION
Flujo local de clulas endoteliales Monocitos y macrfagos inducen formacin de nuevos vasos que llevan oxigeno y nutrientes al sitio de lesin Esta actividad es principalmente estimulada por

Fibronectina Heparina Factores plaquetarios

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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MATRIZ DE LA HERIDA

AMBIENTE EXTRACELULAR
Protenas fibrosas y gel de polisacridos hidratados Las protenas tienen dos funciones
Estructura ( colgeno y elastina) Adhesivas (fibronectina y laminina) El gel esta formado por polisacridos

( glucosaminoglucanos ligados a protenas)

ACIDO HIALURONICO CONDROITIN SULFATO QUERATAN Y HEPARAN

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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FIBROPLASIA Los macrfagos estimulan clulas especializadas que se encuentran en reposo

Fibroblastos
Estos se pueden diferenciar y producir protenas especializadas de la cicatrizacin (miofibroblastos con capacidad contrctil y en algunos otros como condroblastos u osteoblastos) Estos , junto con los neovasos y la matriz forman el tejido de granulacin Principalmente producen protenas clave (colgena, elastina, proteoglicanos)

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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Las colgenas son las protenas estructurales ms abundantes en el sustrato de la herida Compuestas de 3 cadenas de aminocidos
Cada una tiene 300 nm de largo y 1.5nm de ancho 300 daltons de peso molecular Se han descrito aproximadamente 16 tipos diferentes Son ricas en glicina y prolina Dependiendo sus cadenas son beta o gamma Su especializacin depende de su estructura molecular Se requiere para su sntesis vitamina E y C as como metales como el zinc y el cobre.

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SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

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CONTRACCION DE LA HERIDA
Es el mecanismo biolgico mediante el cual disminuyen las dimensiones de la herida Las fuerzas contrctiles son resultados de la accin de miofibroblastos Estos tienen protenas contrctiles (actina y miosina) La contraccin depende de la poblacin celular y la presencia de colgena en las heridas Fibronectina coadyuva a la contraccin Y favorece hasta en un 40 % la reduccin de heridas profundas

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V. Remodelacin del colgeno

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Fase final de la cicatriz

Inicio en la 3a semana y dura ms 1 ao.

Es la formacin de nuevas uniones cruzadas y lisis de

otras por la colagenasa Disminuye la vascularizacin El equilibrio entre la colagenasa y la nueva sntesis, es lo que remodela la herida

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VI. Contraccin de la herida

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La segunda semana el miofibroblasto se une entre s

y se une a la matriz Ocasiona el movimiento del tejido prexistente hacia el centro del defecto Difiere de la epitelizacin por que moviliza todo el espesor de la herida

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Fase de remodelacin
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VII. Fuerza de la herida

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F tensil:

Peso/rea F Rotura: F para romper la cicatriz segn la herida Los primeros das depende del cogulo de fibrina Desde el 3o al 30o das. Est en relacin a la cantidad de colgeno A las 2 sem. es 10%; a las 3 sem. es 25%

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VII. Fuerza de la herida

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A las 4 sem produccin de colgeno pero

las uniones cruzadas Finalmente se llega al 70 al 80% pero nunca se recupera la fuerza de la piel normal El perodo de mayor riesgo de dehiscencia es la segunda semana

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Factores estimulantes de la cicatrizacin

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Hormona de crecimiento GH:

Somatomedinas Cargas elctricas: TGF b, migracin al nodo O2 hiperbrico Vitamina A Arginina Zinc Factores de Crecimiento

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Factores estimulantes de la cicatrizacin

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Factores de Crecimiento:

Polipptidos, que actuan en receptores de membrana y preparan para mitosis Denominados segn clula blanco o clula fuente Inician, expresan y finalzan la fase inflamatoria. Producidos por diferentes clulas para reclutar macrfagos y fibroblastos

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Factores de Crecimiento: Uso clnico

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PDGF: Uso tpico

aumenta F tensil, desde 5o y por ms de dos meses, revierte dficit de radioterapia y diabetes. TGF b: Revierte dficit de QT y esteroides EGF: Epitelizacin veloz en reas donantes y revierte los esteroides locales FGF: Angiognico, F tensil y revierte diabetes

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Factores que afectan la Cicatrizacin

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CICATRIZACION
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Cicatrizacin patolgica Histolgicamente muy similares Deben diferenciarse clnicamente para su manejo adecuado Las pieles morena y negra son ms susceptibles de presentarla.

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CICATRIZACION PATOLOGICA
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Caractersticas clnicas de la Cicatriz Hipertrfica Se eleva sobre la superficie de la piel en menor proporcin que la cicatriz queloide, es blanquecina, menos dura, ms elstica, no invade piel sana y no produce prurito ni dolor

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CICATRIZACION PATOLOGICA
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Caractersticas clnicas de la Cicatriz Queloide Invade piel normal Es eritematosa, lisa, brillante, dolorosa, pruriginosa con elevacin sobre la superficie de la piel en forma importante

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CICATRIZACION PATOLOGICA
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Tratamiento Cicatriz hipertrfica Reseccin quirrgica Manejo adecuado de los tejidos

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CICATRIZACION PATOLOGICA
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Tratamiento Cicatriz queloide Presoterapia Radiacin Corticoesteroides intralesionales (triamcinolona)

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THE MOST IMPORTANT IN THE WOUND HEALING IS THE AESTETICS OR IS THE PRICE OF FAME.

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